Хориоамнионит: клинико-анамнестические и молекулярно-генетические параллели

Введение / Introduction

В настоящее время реализация различных вариантов внутриутробного, внутриамниального инфицирования у матери и плода является одной из значимых проблем акушерства и перинатологии [1]. Сепсис матерей и новорожденных является основной причиной смертности во всем мире. За период 2003–2009 гг. на сепсис приходилось 10,7 % материнской смертности в мире. Хотя материнская смертность от сепсиса чаще встречается в развивающихся странах, в системах здравоохранения передовых экономик мира эта проблема становится все более серьезной. Неонатальный сепсис, классифицируемый как ранний (< 72 ч после рождения) или поздний (> 72 ч после рождения), остается важной причиной неонатальной заболеваемости и смертности, особенно у недоношенных новорожденных и во всем мире [2][3].

Хориоамнионит (ХА) является частой причиной преждевременных родов (ПР) и может быть причиной неблагоприятных последствий для плода, в том числе и для центральной нервной системы (ЦНС) в отношении риска развития детского церебрального паралича [4][5]. ХА встречается при различных патологических состояниях, характеризующихся инфекцией или воспалением, или тем и другим, что сопровождается большим разнообразием в клинической картине и у матерей и у новорожденных. В 2016 г. R.D. Higgins с соавт. как экспертная группа Национального института здоровья детей и развития человека (англ. National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) в США предложили заменить термин «хориоамнионит» описательным термином «внутриутробное воспаление или инфекция или и то, и другое», сокращенно «тройное I» (англ. Triple I) [6]. При этом особенно важно осознавать, что изолированная лихорадка у матери не означает автоматически диагноза «хориоамнионит». Проведенное в 2014 г. ретроспективное исследование 871 истории родов показало, что у женщин с гистологическим ХА риск ПР в 2 раза выше по сравнению с неосложненным инфекцией течением беременности [7]. ХА может вызывать ПР в результате воспалительной реакции матери. Бактериальная инфекция через выброс эндотоксинов и экзотоксинов стимулирует высвобождение цитокинов из децидуальной ткани и плодных оболочек, что приводит к индукции сократительной активности матки и/или разрыву плодных оболочек.

Хориоамнионит можно разделить на клинический и субклинический/гистологический, что определяется наличием или отсутствием клинико-лабораторных признаков [1][2][8]. Частота гистологического ХА выше, чем клинического с положительными результатами бактериологического исследования. Лечение антибиотиками и трудности выращивания требовательных к питальным средам микроорганизмов могут привести к отрицательным результатам посева даже при наличии гистологических признаков воспаления. Очевидно, что для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование последа.

Синдром воспалительной реакции плода (англ. fetal inflammatory response syndrome, FIRS) представляет собой состояние, характеризующееся системной активацией иммунной системы плода. Первоначально FIRS определяли как повышение концентрации интерлейкина-6 (англ. interleukin-6, IL-6) в плазме крови у матерей с ПР и преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) [9]. В настоящее время FIRS рассматривают как воспалительную реакцию плода на внутриутробную инфекцию (ВУИ) или травму, потенциально приводящую к полиорганным нарушениям, неонатальной смертности и заболеваемости, а также неблагоприятным отдаленным последствиям, включая и нервно-психические отклонения [10]. Однако FIRS также может наблюдаться у пациентов со стерильным внутриамниотическим воспалением, аллоиммунизацией (например, резус-болезнью) и активными аутоиммунными заболеваниями [11]. Чаще всего FIRS вызывается микробным инфекционным процессом, который может идти по восходящему, гематогенному или трансабдоминальному пути. Наиболее частый восходящий путь – через промежность, шейку матки и влагалище. Escherichia coli является наиболее распространенным возбудителем. Однако могут быть задействованы и другие агенты, такие как Candida, Actinomyces, Prevotellabivia, Corynebacterium spp., Peptostreptococcus magnus, несколько видов Streptococcus, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum и Treponema pallidum [12].

Другие акушерские факторы включают множественные интранатальные пальцевые вагинальные исследования, недостаточность шейки матки, применение внутрицервикального баллонного катетера и наличие возбудителей половых путей, например, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), стрептококка группы B, бактериального вагиноза [12].

Нарушение целостности плодных оболочек в сроках более 37 нед (англ. рremature rupture of membranes, PROM) определяется как их преждевременный разрыв или излитие вод. Преждевременный разрыв плодных оболочек до 37-й недели принято обозначать при недоношенной беременности как PPROM (англ. preterm рremature rupture of membranes), именно он и является причиной одной трети ПР [13]. Длительный безводный промежуток – это любое ПИОВ, которое продолжается более 24 ч до начала родов, что повышает частоту неонатального сепсиса в 2–10 раз из-за восходящей в полость матки инфекции, и этот риск становится в 4 раза выше, когда излитие вод сопровождается ХА [14]. Частота гистологического ХА возрастает до 50 % при PROM при недоношенной беременности и обратно пропорциональна сроку гестации [15]. Гистологический ХА чаще связан с внутриутробной бактериальной инфекцией и может сопровождаться инфильтрацией пуповины (фуниситом) [16].

Фетальная системная реакция воспаления может быть адаптивным механизмом в отсутствие цитокинового фетального выброса, являющегося триггером полиорганной недостаточности у плода с потенциально летальным исходом, если не происходят ПР («спасительные роды») [11]. Таким образом, ХА отрицательно влияет на исход у новорожденных, повышая риск бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, внутрижелудочкового кровоизлияния, открытого артериального протока, неонатального сепсиса и последствий для ЦНС [2][3].

Хориоамнионит ассоциируется с повышенным риском развития у матери различных инфекционных осложнений, включая бактериемию (от 5 до 10 %), эндометрит, септическую тромбоэмболию и образование абсцессов малого таза. Даже у беременных с гистологическим ХА чаще проводилось родоразрешение путем кесарева сечения (в 17,2 % по сравнению с 12,5 %), а также была более частой послеродовая заболеваемость (8,0 % против 3,0 %) и длительные сроки (не менее 7 дней) госпитализации (26,3 % против 18,3 %) [17].

Важным представляется подчеркнуть, что наличие факторов риска, в том числе ПИОВ при доношенной и недоношенной беременностях, не определяет неотвратимость развития ХА и ассоциированных с ним осложнений у матери и плода. Это предопределяет необходимость поиска дополнительных предрасполагающих или фоновых состояний матери, при наличии которых риск тяжелых осложнений ХА значительно повышается.

Цель: определить клинико-анамнестические и молекулярно-генетические параллели в реализации клинического ХА и тяжелых форм ВУИ у беременных высокого риска.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Нами было предложено, разработано и выполнено проспективное когортное сравнительное исследование по типу «случай–контроль» за период с января 2022 г. по январь 2024 г. Исследование проводилось в один этап в одном перинатальном центре. Для выполнения поставленной цели были обследованы 93 женщины, сформировавших 2 группы: 58 беременных пациенток в возрасте от 18 до 42 лет с диагнозом ХА в сроки 21–40 нед беременности (основная группа) и 35 беременных, сопоставимых по возрасту, не имеющих значимой экстрагенитальной патологии, анамнестических и гестационных неблагоприятных факторов и маркеров риска реализации ХА (контрольная группа), наблюдавшихся и родоразрешенных в ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения для пациенток с ХА (основная группа): возраст 18–42 года; подтвержденный клинически и гистологически ХА; добровольное письменное подтверждение согласия на участие в исследовании.

Критерии включения для женщин без ХА (контрольная группа): возраст 18–42 года; отсутствие ХА во время беременности и в родах; отсутствие плацента-ассоциированных осложнений гестационного процесса; добровольное письменное подтверждение согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 42 лет; значимая соматическая отягощенность; заболевания с нарушенной иммунореактивностью; хромосомопатии и аномалии строения плода; отказ от включения в исследование.

Методы исследования / Study methods

Всем пациенткам проводили клинико-анамнестическое, лабораторное, инструментальное и молекулярно-генетическое обследование. При оценке анамнеза учитывали возраст, данные антропометрии – индекс массы тела (ИМТ), никотиновую зависимость, образовательный уровень, наличие гинекологических заболеваний, паритет, исходы предыдущих беременностей, акушерские осложнения, наличие хронических и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. Всем женщинам при поступлении в стационар и далее ежедневно в период нахождения в стационаре и в родах (непрерывно) проводили кардиотокографию (КТГ) на фетальных мониторах GE Corometrics 250CX (GE Healtcare, США), EDAN F6 (ЕDAN, Китай), «G6В» с беспроводными датчиками (General Meditech, Китай).

Проведен анализ течения беременности у всех обследованных с особым акцентом на факторы риска ХА и ВУИ – острые респираторные заболевания (ОРВИ), COVID-19 в течение беременности, острый гестационный пиелонефрит, вагинит/цервицит, носительство стрептококка группа В, признаки ВУИ при ультразвуковом исследовании (УЗИ), многоводие. При оценке клинической картины ХА анализировали такие показатели, как уровень С-реактивного белка (англ. C-reactive protein, CRP) методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе Mindray ВS-800M (Китай) наборами C-Reactive Protein Kit (Turbidimetry Method), число лейкоцитов на гематологическом анализаторе Mindray ВС-6800Plus импедансным методом (Китай), гипертермию у матери, тахикардию у матери и плода, гноевидные выделения из половых путей. Особое внимание обращали на спектр возбудителей, обнаруженных при микробиологическом исследовании отделяемого цервикального канала. Всем родившим женщинам с ХА (58/58; 100 %) было проведено гистологическое исследование последа.

Проведено изучение полиморфизмов генов FCGR2A (англ. Fc fragment of immunoglobulin G receptor IIa; Fc-фрагмент рецептора IgG IIa), IFN-γ (англ. interferon gamma; интерферон гамма), IL-10 (англ. interleukin-10; интерлейкин-10), IL-6 (англ. interleukin-6; интерлейкин-6) и MBL2 (англ. mannose binding lectin 2; маннозосвязывающий лектин 2) для определения их роли в оценке риска реализации инфекции у матери и новорожденного. Исследование полиморфизмов генов проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) после выделения ДНК из лейкоцитов крови матери на амплификаторе детектирующем ДТлайт (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

Статистические методы / Statistical analysis

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (ООО «Статтех», Россия). Для описания количественных данных использовали медиану и квартили в формате Me [Q₁; Q₃]. Величину порогового уровня значимости «p» принимали равной 0,05. Для попарного сравнения значений в группах использовали тест Манна–Уитни, различия значений в группах принимались статистически значимыми при p < 0,05. Если значение «p» было меньше 0,001, то «p» указывали в формате p < 0,001. Корректировку значений статистической значимости при множественных сравнениях выполняли посредством поправки Бонферрони. Для оценки риска развития выраженных форм ВУИ у новорожденных в группах женщин с определенными генетическими полиморфизмами был использован расчет отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительный интервал (ДИ).

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Клинико-анамнестическая характеристика / Clinical and anamnestic characteristics

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных беременных представлена в таблице 1.

Пациентки основной и контрольной групп по возрасту не имели различий, также и число пациенток, находящихся в зарегистрированном браке, имеющих никотиновую зависимость, наблюдавшихся на протяжении беременности в женских консультациях. Обращает на себя внимание более высокая доля женщин с ИМТ = 30–35 кг/м² среди женщин с реализованным клиническим ХА (34,48 %) против 8,57 % среди женщин с неосложненной беременностью (р = 0,006). Пациентки с морбидным ожирением наблюдались только в основной группе (3,44 %). Среди пациенток с реализованным клиническим ХА было больше женщин с абортами и выкидышами в анамнезе (17,24 %), страдавших хронической артериальной гипертензией (13,79 %), перенесших в прошлом хирургические вмешательства (27,59 %) и имевших хронические воспалительные заболевания (ХВЗ) – хронический тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, гайморит (27,59 % против 17,14 % у женщин без ХА), хотя по параметру ХВЗ разница была недостоверна.

Следует отметить, что в группах женщин с и без ХА до и в течение беременности не выявлены ИППП; все беременности наступили естественным путем.

Анализ течения беременности / Pregnancy course

При анализе течения беременности получены следующие данные (табл. 2).

Как можно видеть, помимо чаще встречающихся факторов риска, непосредственно связанных с инфекционно-воспалительным неблагоприятным фоном (ОРВИ, грипп, COVID-19, перенесенные в течение беременности; острый гестационный пиелонефрит; бессимптомная бактериурия, вагинит и/или цервицит; наличие стрептококка группы В), в основной группе установлена и более значительная частота акушерских осложнений: умеренная преэклампсия – в 6 (10,34 %) наблюдениях, угроза выкидыша или ПР – 14 (24,14 %) случаев против 1 (2,86 %) в контрольной группе (р = 0,007), многоводие – 4 (6,9 %) случая, признаки плацентарной недостаточности – 6 (10,34 %) случаев. Следует отметить, что маловодие было диагностировано при ПИОВ, частота которого составила 31,03 % у женщин с ХА. Сомнительный тип КТГ выявлен у 24 (41,38 %) беременных и рожениц при ХА против 4 (11,43 %) женщин без ХА (р = 0,003); патологический тип КТГ определен только у беременных с ХА.

У пациенток с ХА (основная группа) ПР произошли в 10/58 (17,24 %) случаях, поздний самопроизвольный выкидыш – в 1/58 (1,72 %), своевременные роды – в 45/58 (77,59 %), запоздалые – в 2/58 (3,44 %), кесаревым сечением закончились роды у 44/58 (75,86 %) беременных, самопроизвольные роды произошли в 14/58 (24,14 %) наблюдениях. В контрольной группе кесаревым сечением родоразрешено 2/35 (5,71 %) беременных (1 – рубец на матке, 1 – тазовое предлежание, крупный плод), ПР не было.

В таблице 3 представлены клинические признаки ХА, выявленные у женщин основной группы.

Среди возбудителей, рост которых выявлен при микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала непосредственно на момент постановки диагноза ХА в основной группе, обнаружены: Сoagulase-negative Staphylococcus – у 48,3 %, Lactococcus lactis spp. – у 62,1 %, Enterococcus faecalis – у 58,6 %, Escherichia coli – у 13,8 %, Streptococcus agalactiae – у 10,3 %, Klebsiella pneumoniae – у 3,45 %, Proteus mirabilis – у 3,45 %. В 8 из 58 (13,8 %) наблюдениях роста микроорганизмов не было получено, так как возбудители могли быть требовательны к питательным средам и условиям культивирования.

Всем родившим женщинам с ХА (58/58; 100 %) было проведено гистологическое исследование последа, при котором были выявлены гистологические признаки ХА (гранулоцитарная инфильтрация, дистрофия, некрозы, микротромбозы и т. д.).

Результаты молекулярно-генетического тестирования / Results of molecular genetic testing

В таблице 4 представлены результаты проведенного молекулярно-генетического обследования.

FCGR2A представляет собой активирующий рецептор, имеющий зону активации на основе тирозина, обнаруженный во многих типах клеток, таких как моноциты, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты и др. Данный рецептор связывает иммуноглобулин G и СРБ, важные опсонины в механизмах защиты. Рецептор имеет полиморфизм (однонуклеотидный полиморфизм rs1801274) в своем гене (FCGR2A), который кодирует либо гистидин (H), либо аргинин (R) в положении аминокислоты 131 [18].

Каждый десятый житель планеты имеет врожденный недостаток маннозосвязывающего лектина (MBL), который синтезируется в печени и способен связываться с сахарами на поверхности клеточной стенки микробов, детектируя маннозу и N-ацетилглюкозамин. Это является триггером лектинового пути активации системы комплемента, запускающего комплемент-опосредованный фагоцитоз. MBL в периферической крови человека присутствует в неактивной форме [19].

На 96 % уровень MBL зависит от генетической предрасположенности. Дефицит MBL возникает в результате мутаций в гене MBL2. Гены маннозосвязывающего лектина (MBL2) связаны с иммунным ответом против воспалительных процессов и, как сообщается, возможно связаны с преждевременными родами.

Хориоамнионит в настоящее время используется в качестве основного фактора риска для выявления младенцев с риском раннего неонатального сепсиса (англ. early-onset neonatal sepsis, EONS) [20]. Однако чрезмерное воздействие на новорожденных антибиотиков широкого спектра действия в ожидании исключения EONS или «предполагаемого» EONS при отсутствии окончательного диагноза имеет потенциальные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, такие как более высокий риск некротизирующего энтероколита и смертности [21]. Поздний неонатальный сепсис (англ. late-onset neonatal sepsis, LONS) сложно диагностировать из-за неспецифических клинических признаков, и не существует инструментов стратификации риска, которые могли бы указать врачам на ключевой момент, когда следует начинать лечение антибиотиками. Существует необходимость количественной оценки риска как раннего, так и позднего неонатального сепсиса после заражения хориоамнионитом, чтобы помочь в принятии клинических решений.

Для уточнения роли данных полиморфизмов в реализации ВУИ плода было проведено сравнение сочетаний выявленных вариантов генотипов в зависимости от развития у новорожденного значимых инфекционных осложнений – неонатального сепсиса, пневмонии, неонатальной инфекции мочевыводящих путей, дыхательной недостаточности, неонатальной аспирации мекония, вторичных поражений ЦНС (табл. 5). Всего из обследованных пациенток с ХА такого рода осложнения диагностированы у 31 из 58 (53,45 %) новорожденного (подгруппа 1 с неонатальными инфекционными осложнениями), без выраженных проявлений ВУИ были 27 из 58 (46,55 %) новорожденных (подгруппа 2 без значимых неонатальных осложнений).

Выявлены комбинации высокого риска аллелей генов реализации тяжелых форм инфекции новорожденного при ХА.

В группе женщин с клиническим ХА и реализованной ВУИ у новорожденных сочетание генотипов AG rs1801274 FCGR2A, ТT rs2430561 (IFN-γ)+874, GC rs1800795 (IL-6)-174 встречалось у 80,65 % (25/31), а в группе женщин без выраженных проявлений ВУИ у детей – у 37,04 % (10/27) женщин (ОШ = 7,08; 95% ДИ = 2,166–23,166). Кроме того, сочетание аллелей ТT rs2430561 (IFN-γ)+874, GC+CC rs1800795 (IL-6)-174, AA rs1800450 MBL2 кодон 54 выявлено у 90,32 % (28/31) пациенток с ХА, тогда как без ХА  – у 44,44 % (12/27) женщин (ОШ = 11,667; 95 % ДИ = 2,842–47,886). Установленные кoмбинации генотипов генов FCGR2A, IFN-γ, IL-10, MBL2 являются весомыми дополнительными факторами риска реализации тяжелых форм внутриутробного инфицирования у пациенток с ХА.

Полученные данные о роли генов, ответственных за состояние иммунной защиты в реализации тяжелых форм ВУИ, объясняются медико-биологическими эффектами белковых продуктов данных генов. Так, белок, кодируемый геном Fc-гамма-рецептора IIa (FCGR2A), представляет собой рецептор клеточной поверхности, обнаруженный на фагоцитирующих клетках, таких как макрофаги и нейтрофилы, и участвует в процессе фагоцитоза и очистки иммунных комплексов. Широкая экспрессия рецептора отмечается в аппендиксе (РПКМ 39,7), плаценте (RPKM 36,5), легких (RPKM 18,8), мочевом пузыре (RPKM 14,8) и др. [18]. Ген IFN-γ кодирует синтез IFN-γ, который является ключевым цитокином Т-хелперов 1-го типа, продуцируемым естественными клетками-киллерами и Т-клетками. Его продукция играет первостепенную роль в активации макрофагов для контроля бактериальной и вирусной инфекции. IFN-γ и его рецепторы образуют функциональный комплекс; вполне возможно, что на биологические эффекты IFN-γ влияет наличие генетических дефектов в генах рецепторов IFN-γ [22]. Ген IL-6, расположенный у человека в коротком плече хромосомы 7 (7p21), имеет однонуклеотидный полиморфизм (англ. single nucleotide polymorphism, SNP) в промоторной области (-174 G/C), который связан с вариациями уровня IL-6 в сыворотке. Повышенные уровни IL-6 наблюдаются при генотипе GG как в исследованиях in vitro, так и в исследованиях in vivo. Повышенные уровни кодируемого белка были обнаружены при вирусных инфекциях, включая COVID-19 [23]. Ген MBL кодирует растворимый MBL или маннозосвязывающий белок, обнаруженный в сыворотке. Закодированный белок принадлежит к семейству коллекционинов и является важным элементом врожденной иммунной системы. Белок распознает и связывается с маннозой и N-ацетилглюкозамином многих микроорганизмов, включая бактерии, дрожжи и вирусы, вирус гриппа, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и SARS-CoV. Это связывание активирует классический путь комплемента [24].

Заключение / Conclusion

Результаты исследования свидетельствуют о важности выявления генов реализации ХА и септических осложнений у новорожденных в оптимизации и индивидуализации ведения пациенток высокого риска (преждевременные роды, инфекции во время беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек). В перспективе полученные данные могут быть использованы в акушерстве и перинатологии.