Профилактика и лечение преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью

Введение / Introduction

Преждевременные роды (ПР) представляют собой глобальную проблему здравоохранения, являясь основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во многих странах. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии этого состояния, частота ПР увеличивается. По оценкам, ежегодно во всем мире примерно 15 млн младенцев рождаются недоношенными (до 37-й недели беременности) [1].

Преждевременные роды – это клинический синдром, связанный с множественными этиологическими процессами, такими как инфекция, воспаление [2–4], снижение действия прогестерона, сосудистые нарушения, чрезмерное растяжение матки, заболевания шейки матки [5][6], преждевременная активация иммунной системы плода и материнский стресс [7–9]. Логическим следствием сложности синдрома ПР является то, что не существует единого биомаркера для идентификации пациенток из группы риска или единого вмешательства для предотвращения всех или даже большинства случаев [10].

Среди всех причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из основных и составляет от 14,3 до 65 % ПР.

Короткая шейка матки определяется как длина шейки матки ≤ 25 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) до 24 нед беременности [11][12], хотя некоторые авторы рассматривают возможность укорочения шейки матки даже до 32 нед беременности [13–15].

Это состояние приводит к микробной инвазии в амниотическую полость, пролобированию плодного пузыря, преждевременному излитию околоплодных вод и ПР.

По современным представлениям, ИЦН может возникать вследствие анатомических, функциональных или врожденных изменений шейки матки [16][17].

Анатомическая ИЦН может возникать в результате травмы шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН), повреждения шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургическим путем), инвазивные методы лечения патологии шейки матки [18].

Функциональная ИЦН обусловлена гормональными нарушениями, приводящими к снижению синтеза коллагена и эластина в шейке матки. Это может быть вызвано гипопрогестеронемией, гиперэстрогенией, гиперпролактинемией, гипертиреозом, сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями [19].

Врожденная ИЦН встречается редко и обусловлена аномалиями развития шейки матки. К таким аномалиям относятся двурогая матка, седловидная матка, матка с перегородкой, аплазия или гипоплазия шейки матки [20][21].

Для ИЦН характерно малоболезненное или безболезненное укорочение длины шейки матки и/или дилатация цервикального канала. Клиническая картина различна: от полного отсутствия симптомов до появления кровянистых выделений из половых путей, схваткообразных болей внизу живота с последующим возможным выкидышем или ПР [22].

В большинстве случаев ИЦН протекает бессимптомно и диагностируется только при УЗИ. УЗИ шейки матки (цервикометрия) является «золотым стандартом», позволяет выявить женщин с повышенным риском ПР на основании сонографического измерения длины шейки матки (менее 25 мм).

Профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности / Prevention and treatment of isthmic-cervical incompetence

Профилактику и лечение ПР при ИЦН можно разделить на 2 основных метода:

• консервативный, включающий применение прогестерона, и использование акушерского пессария;
• хирургический – трансвагинальный серкляж и трансабдоминальный серкляж.

Консервативные методы лечения / Conservative treatment methods

Применение прогестерона / Progesterone therapy

Прогестерон играет ключевую роль в регуляции миграции трофобластов, уменьшении сокращений матки на протяжении всей беременности, подавлении иммунной системы матери для предотвращения иммунного ответа против эмбриона и подготовке ткани молочной железы к грудному вскармливанию. Считается, что снижение уровня прогестерона способствует созреванию шейки матки перед родами [23].

В течение многих лет проводились обширные исследования прогестероновой терапии для профилактики ПР, при этом введение вагинального прогестерона продемонстрировало многообещающие результаты в снижении частоты ПР до 34 нед беременности [24].

R. Romero с соавт. (2018) провели исследование, включавшее 974 женщин (498 получали вагинальный прогестерон, 476 – плацебо) с длиной шейки матки менее 25 мм. Вагинальный прогестерон был связан со значительным снижением риска ПР менее 33 нед беременности (отношение шансов (ОШ) = 0,62; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 0,47–0,81; р = 0,0006). Более того, лечение вагинальным прогестероном также было связано со значительным снижением риска респираторного дистресс-синдрома, совокупной неонатальной заболеваемости и смертности, массы тела при рождении менее 1500 г и 2500 г и госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОШ от 0,47 до 0,82; I2 = 0 для всех). Частота неонатальной смертности составила 1,4 % (7/498) в группе получавших вагинальный прогестерон и 3,2 % (15/476) в группе плацебо (ОШ = 0,44; 95 % ДИ = 0,18–1,07; р = 0,07; I2 = 0). Побочные эффекты у матери, врожденные аномалии и неблагоприятные исходы со стороны нервной системы и здоровья в возрасте 2 лет не различались между группами [25].

В метаанализе, проведенном R. Romero с соавт. (2012), были исследованы результаты применения вагинального прогестерона у женщин с одноплодной беременностью, без предшествующих ПР и длиной шейки матки менее 25 мм. В исследовании приняли участие 554 женщины. Результаты показали, что применение вагинального прогестерона было связано со значительным снижением риска ПР до 33 нед беременности (ОШ = 0,60; 95 % ДИ = 0,39–0,92) и незначимым снижением совокупной неонатальной заболеваемости и смертности (ОШ = 0,70; 95 % ДИ = 0,42–1,16) [26].

Прогестерон эффективен для предотвращения ПР, улучшения неонатальных исходов у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью и сонографическим укорочением длины шейки матки во II триместре, независимо от самопроизвольных ПР в анамнезе, без какого-либо очевидного вредного воздействия на развитие нервной системы в детском возрасте или здоровье матери [27].

Акушерский пессарий / Obstetric pessary

В современном акушерстве все больший интерес вызывает использование акушерского пессария для профилактики и лечения ПР.

Акушерский пессарий относительно неинвазивен, прост в использовании, не требует анестезии, применяется в амбулаторных и стационарных условиях и легко снимается при необходимости.

Акушерские пессарии используются для профилактики ПР с 1959 г. Первоначально они были изготовлены из органического стекла или пластика. В конце 1970-х годов Ханс Арабин разработал пессарий круглой конусообразной формы из гибкого силикона. Куполообразная конструкция напоминает свод влагалища с целью окружения шейки матки как можно ближе к внутреннему зеву [28].

Механизм действия акушерского пессария заключается в отклонении маточно-цервикального угла, способствуя удлинению шейки матки. Это действие укрепляет канал шейки матки и уменьшает контакт неповрежденных оболочек с влагалищем [29].

М.М. Cannie с соавт. (2013), с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) продемонстрировали, что пессарий изменяет наклон цервикального канала относительно матки и что это сохраняется до тех пор, пока пессарий остается на месте. Кроме того, авторы продемонстрировали удлинение и даже исчезновение воронки у некоторых пациенток. Это может объяснить снижение прямого давления на плодные оболочки и целостность шейки матки на уровне внутреннего зева шейки матки, что может быть более важным у пациенток с конизацией в анамнезе [30].

По данным М. Mendoza с соавт. (2017), удлинение шейки матки после введения пессария также может быть диагностировано с помощью трансвагинального УЗИ [31]. Более того, пессарий может предотвратить дальнейшее раскрытие внутреннего зева, что часто связано с диссоциацией амниона и хориона.

М. Goya с соавт. (2016) провели многоцентровое исследование с целью изучения эффективности акушерских пессариев в снижении частоты ПР при многоплодной беременности с короткой шейкой матки, выявленной при трансвагинальном УЗИ. В исследовании приняли участие 137 женщин с длиной шейки матки менее 25 мм, которые были распределены на 2 группы: с акушерским пессарием и контрольная группа (без лечения). Исследование показало, что частота ПР менее 34 нед была значительно ниже (p = 0,03) в группе с пессариями (16,8 %) по сравнению с контрольной группой (39,4 %). Это исследование свидетельствует о том, что применение акушерского пессария является эффективным методом для снижения риска ПР при многоплодной беременности с короткой шейкой матки [32].

С.В. Баринов с соавт. (2020) провели рандомизированное контролируемое исследование у пациенток, получавших комбинацию акушерского пессария и прогестерона. Частота кровотечений во время беременности снизилась в 3 раза по сравнению с пациентками контрольной группы (11,3 % против 33,1 %; p = 0,006). Исследование показало, что миграция плаценты происходила в 1,8 раза чаще в группе с пессариями (48,1 % против 26,4 %; p = 0,037), а ПР < 34 нед происходили в 2,7 раза реже по сравнению с контрольной группой (p = 0,031). Это открытие подчеркивает потенциальные преимущества использования комбинации прогестерона и цервикального пессария для лечения предлежания плаценты и короткой длины шейки матки у женщин с высоким риском ПР [34].

Использование акушерского пессария может вызывать такие побочные эффекты, как увеличение количества выделений из влагалища.

K.H. Nicolaides с соавт. (2016) в своем исследовании выявили, что в группе с пессариями отмечалась более высокая частота выделений из влагалища (46,8 %) по сравнению с контрольной группой (13,8 %) [35]. G. Saccone с соавт. (2017) обнаружили, что частота увеличения выделений из влагалища была также выше в группе с пессариями (86,7 %) по сравнению с контрольной группой (46,0 %) [33]. Не все исследования свидетельствовали об увеличении выделений из влагалища в качестве побочного эффекта пессария. Например, N. Karbasian N. с соавт. (2016) в своем исследовании не наблюдали увеличение выделений из влагалища как побочный эффект пессария [36]. Тем не менее большинство исследований указывают на связь между использованием пессария и увеличением выделений из влагалища.

В исследованиях также было обнаружено, что несмотря на увеличение выделений при использовании пессария, естественная микробная колонизация влагалища остается неизменной. Следовательно, увеличение выделений не следует считать инфицированием и не следует назначать антибактериальную терапию [37].

Хирургические методы лечения / Surgical interventions

Цервикальный серкляж – это хирургический метод коррекции ИЦН, заключающийся в наложение шва на шейку матки с целью обеспечения механической ее поддержки и таким образом снижения риска ПР. Эффективность и безопасность этой процедуры остаются спорными. Осложнениями, связанными с процедурой, являются разрыв плодных оболочек, вагинальное кровотечение и внутриамниотическая инфекция.

При ИЦН, обусловленной тканевым дефицитом шейки матки (например, после конизации, трахелэктомии) или невозможностью наложения швов на шейку матки во время беременности, рекомендуется проведение пластики шейки матки лапароскопическим или лапаротомным доступом на прегравидарном этапе (предпочтительнее) или в сроках беременности до 14 нед. Такой подход позволяет снизить риск ПР и улучшить исход беременности. Наложение шва на шейку матки лапароскопическим доступом является более предпочтительным методом, чем лапаротомный, так как он менее травматичный, сопровождается меньшим риском осложнений и обеспечивает более быстрое восстановление [38][39].

Трансабдоминальный серкляж применяется в случаях, когда другие методы коррекции ИЦН невозможны, например, при наличии не менее 2 неудачных попыток трансвагинального серкляжа, анатомии шейки матки, не позволяющей разместить вагинальный шов, или после трахелэктомии.

При выборе метода коррекции ИЦН необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентки, ее акушерский анамнез, наличие сопутствующей патологии и другие факторы [40].

Изначально процедуры серкляжа проводились на ранних сроках беременности – примерно на 12-й неделе, но все чаще их назначают до наступления беременности. Вагинально наложенные цервикальные швы снимают планово на 37-й неделе беременности, либо при возникновении симптомов ПР. Снятие трансабдоминального наложенного шва на шейку матки в большинстве случаев невозможно из-за прорастания этой области окружающими тканями, в связи с чем рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения.

Кокрейновский обзор 2017 г. подтверждает, что у беременных с серкляжем вероятность ПР была ниже по сравнению с контрольной группой до 37, 34 и 28 полных недель беременности [41]. Однако результаты могут варьировать в зависимости от показаний к серкляжу. Было выявлено, что цервикальный серкляж эффективен в снижении риска ПР и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с одноплодной беременностью, предшествующими самопроизвольными ПР и сонографическим укорочением шейки матки во II триместре [41].

R.M. Ehsanipoor с соавт. (2015) провели оценку эффективности серкляжа по сравнению с выжидательной тактикой при укорочении длины шейки матки во II триместре (от 14 до 27 нед беременности). Установлено, что серклаж был связан с увеличением неонатальной выживаемости – 71 % по сравнению с 43 % (относительный риск (ОР) = 1,65; 95 % ДИ = 1,19–2,28) и пролонгированием беременности (средняя разница – 33,98 дней; 95 % ДИ = 17,88–50,08) [42].

А. Ades с соавт. с 2007 по 2017 гг. провели проспективное исследование 121 беременности после лапароскопического трансабдоминального серклажа до беременности у женщин с высоким риском ПР. Перинатальная выживаемость составила 98,5 %, средний срок гестации при родоразрешении – 35,2 нед [43]. Более того, в 2019 г. авторы также опубликовали статью, касающуюся их опыта применения лапароскопического трансабдоминального серклажа у 19 беременных при сроке 6–11 нед беременности: перинатальная выживаемость составила 100 %, средний срок гестации при родоразрешении – 37,1 нед [44].

Несмотря на высокую эффективность лапароскопического серкляжа во время беременности, считают, что эта операция должна выполняться до наступления беременности в качестве прегравидарной подготовки [45].

Заключение / Conclusion

Преждевременные роды являются ведущей причиной перинатальной смертности и инвалидности. Несмотря на усилия по сокращению недоношенности в последние десятилетия, недоношенность растет во всем мире, и по данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время составляет от 5 до 18 % живорождений.

Истмико-цервикальная недостаточность является одним из основных фактором риска ПР. ИЦН может возникать вследствие врожденной или приобретенной патологии шейки матки. Диагноз ИЦН устанавливается на основании анамнеза и УЗИ (цервикометрии).

Нет общего мнения относительно того, что следует контролировать беременность с помощью многократных измерений шейки матки: в то время в результате регулярно выполняемых измерений, с одной стороны, могут возникнуть ненужные вмешательства, с другой стороны, ранние вмешательства могут положительно повлиять на исход беременности.

При выборе метода коррекции ИЦН необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентки, ее акушерский анамнез, наличие сопутствующей патологии и другие факторы.