Нутритивная поддержка беременности

Введение / Introduction

Беременность – это период последовательных, быстрых и выраженных физиологических изменений, которые происходят в относительно короткий период времени – с начала зачатия до момента родоразрешения. Во время беременности потребность в энергии для поддержания метаболизма и трофических процессов матери и растущего плода значительно увеличивается, поэтому неправильный пищевой рацион, дефицит калорий, микро- и макронутриентов являются ключевыми факторами течения и исхода беременности, развития и будущего здоровья плода. В то же время современные данные свидетельствуют о том, что удовлетворить потребность в питательных веществах во время беременности при помощи диеты крайне сложно и дорого [1]. Инструментом решения данной проблемы являются разнообразные пищевые добавки и обогащенные витаминами и микроэлементами пищевые продукты, которые прочно вошли в рацион женщин на этапе преконцепции, во время беременности и в периоде грудного вскармливания. Несмотря на важность данной проблемы, с дефицитом микро- и макронутриентов сталкиваются примерно 20–30 % беременных во всем мире [2]. В группу риска в первую очередь входят женщины из бедных стран: с более низким уровнем образования, более низким доходом, и/или которые работают полный рабочий день.

В Российской Федерации проблема обеспечения беременных витаминами и микронутриентами также актуальна: по данным ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» за счет неправильного питания недостаток витаминов группы В выявляется у 30–40 % (дефицит витамина B₆ у беременных приближается к 90–100 %), витамина С – у 70–80 %, недостаток каротиноидов и фолатов – у более чем 40 %, полигиповитаминозы выявлены у 70–80 % обследованных женщин [3]. Следует отметить, что в России сегодня проводится большая работа по решению данной проблемы, в частности принят ряд нормативных документов, регламентирующих потребность в питании и дотации витаминов на этапе прегравидарной подготовки и беременности. Среди них следует особо выделить клинические протоколы «Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 3.0» [4] и «Клинические рекомендации – Нормальная беременность», разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов [5].

Макроэлементы при беременности / Macronutrients in pregnancy

Энергетическая потребность при беременности / Energy requirement during pregnancy

Во время беременности пищевой рацион должен обеспечивать достаточный запас калорий для удовлетворения текущих потребностей матери и растущего плода. Дополнительные калории требуются для синтеза у беременной новых тканей (плацента, ткани и органы плода) и роста существующих тканей (матка, молочные железы, жировая ткань) [6]. Энергетическая потребность до 10 недель беременности, как правило, не отличается от таковой у небеременных, а между 10-й и 30-й неделями гестации потребность в энергии резко увеличивается и ассоциирована с ростом плода. Примерные цифры расхода энергии (РЭ) во время беременности получены в обзоре C. Savard с соавт. (2021, 32 рандомизированных клинических исследования, РКИ): РЭ в состоянии покоя варьируется в диапазоне от 0,5 до 18,3 % (8–239 ккал) в I триместре беременности, от 3,0 до 24,1 % (45–327 ккал) во II триместре и от 6,4 до 29,6 % (93–416 ккал) в III триместре соответственно. Увеличение общего РЭ во время беременности варьируется от 4,0 до 17,7 % (84–363 ккал), от 0,2 до 30,2 % (5–694 ккал) и от 7,9 до 33,2 % (179–682 ккал) соответственно [7]. Учитывая такой размах, становится ясно, что несмотря на общую тенденцию, энергетические потребности каждой женщины во время беременности индивидуальны, так как зависят от уровня их физической активности, индекса массы тела (ИМТ) до беременности и скорости обмена веществ, поэтому индивидуальные рекомендации по потреблению калорий необходимо должным образом корректировать.

Какой эффект на течение и исходы беременности оказывает повышение калорийности пищи или, наоборот, дефицит калорий? На этот важный вопрос до сих пор нет четкого ответа. Комитет Национального исследовательского совета Института медицины (США) рекомендует всем беременным увеличить потребление энергии на 340–450 ккал/сут во II и III триместрах, однако эта рекомендация основана на исследованиях беременных с нормальной массой тела [8][9]. В то же время увеличение калорийности пищи традиционно ассоциируется с негативными эффектами для матери – гестационным сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертензий [10][11]. Последние исследования, касающиеся влияния увеличения калорийности питания на течение и исходы беременности для плода, демонстрируют скромные результаты. Кокрейновский обзор 2015 г. (17 РКИ, 9030 женщин) показал, что увеличение калорийности питания у женщин в общей популяции снижало риск преждевременных родов (отношение шансов (англ. odds ratio, OR) = 0,46; 95 % доверительный интервал (англ. confidence interval, CI) = 0,21–0,98; доказательства низкого качества) и риск низкой массы тела ребенка при рождении (ОR = 0,04; 95 % CI = 0,01–0,14), однако не было никакого существенного влияния на частоту неонатальной смертности и мертворождения [12]. В последующем Кокрейновском обзоре 2018 г. проводилась оценка увеличения калорийности питания в группах населения разного возраста, включая беременных, живущих в условиях нехватки продовольствия [13]. Дополнительное питание снизило риск мертворождения (относительный риск (англ. relative risk, RR) = 0,60; 95 % CI = 0,39–0,94; 5 РКИ, 3408 женщин), сопровождалось улучшением массы тела новорожденных (разница средних (MD) = 40,96 г; 95 % CI = 4,66–77,26; 11 РКИ, 5385 участников) и частоты рождения маловесных детей, маленьких для своего гестационного возраста (RR = 0,79; 95 % CI = 0,69–0,90; 7 РКИ, 4408 участников). Однако эти эффекты не привели к очевидным долгосрочным преимуществам для детей с точки зрения их антропометрических показателей и нейрокогнитивного развития.

Считается, что разумное ограничение калорий в общей популяции человека обладает хорошим профилактическим эффектом в отношении многих заболеваний, однако данная стратегия рекомендуется только на этапе преконцепции, а не во время беременности [14]. В то же время данная рекомендация основана на эмпирическом опыте, так как исследований, оценивающих эффективность ограничения питания в периоде беременности крайне мало. В 2013 г. в Кокрейновском метаанализе (49 РКИ, 11444 женщин) была попытка оценить эффективность снижения массы тела у беременных с ожирением при помощи диеты и физических упражнений, которая продемонстрировала отсутствие в группе интервенции снижение риска преэклампсии, макросомии, дистоции плечевого пояса и неонатальных исходов. Кроме того, авторами исследования подчеркивалось отсутствие убедительных доказательств безопасности снижения массы тела во время беременности [15]. Несмотря на эти данные, клинические рекомендации некоторых стран все же рекомендуют ограничивать калораж питания во время беременности, например, Европейское агентство по безопасности продуктов питания (англ. European Food Safety Authority, EFSA) рекомендует ограничивать потребление калорий от 70 ккал/сут в I триместре до 260 и 500 ккал/сут во II и III триместре соответственно, с последующим увеличением количества калорий примерно на 500 ккал/сут в течение 6 мес, если пациентка придерживается исключительно грудного вскармливания [16].

Потребление белка при беременности / Protein consumption during pregnancy

Белок является важным компонентом питания беременной, так как участвует практически во всех биологических процессах. В мире ведущим источником белка являются продукты растительного происхождения (бобовые, зерновые и орехи – 57 % от суточного потребления), затем продукты животного происхождения (мясо и рыба – 18 % и 10 % соответственно), молочные продукты (10 %) и другие (водоросли, грибы, микропротеины и т. п. – 9 %) [17]. Качество белка определяется его усвояемостью и способностью удовлетворять потребности в азоте и незаменимых аминокислотах, необходимых для роста, восстановления и поддержания. Расчет показателей усвояемости белка с поправкой на аминокислоту (англ. рrotein digestibility-corrected amino acid scorе, PDCAA) и усвояемости незаменимой аминокислоты (англ. digestibility index for essential amino acids scorе, DIAAS) показывает, что источники животного белка считаются «полноценными белковыми продуктами», поскольку они содержат все 9 незаменимых аминокислот, в то время как растительные источники являются «неполноценными белковыми продуктами», поскольку в них может быть дефицит одного или нескольких незаменимых белков, таких как лизин или треонин [18–20].

Дефицит потребления белка на этапе преконцепции в моделях на животных ассоциирован со снижением фертильности, причем этот эффект наблюдается и в последующих поколениях [21]. В то же время последние исследования показывают, что измененный метаболизм аминокислот в митохондриях с продукций реактивных форм кислорода на фоне дефицита белка характерен для соматических клеток и не наблюдается в ооцитах, что делает необходимым дальнейшие исследования, касающиеся целесообразности дотации белка у человека на этапе преконцепции, особенно в программах вспомогательных репродуктивных технологий [22].

Во время беременности белковый обмен увеличивается в течение нескольких недель после зачатия и направлен на удовлетворение повышенных потребностей растущего плода и последующей лактации. Метаболизм белка увеличивается на 15 % во II и на 25 % в III триместре беременности [23]. Сопутствующее снижение концентрации аминокислот у матери, синтеза мочевины и экскреции мочевины с мочой происходит на ранних сроках беременности и остается низким на протяжении всей беременности. Ранее считалось, что смещение баланса питания в сторону потребления белка на ранних сроках беременности положительно коррелирует с массой тела плода при рождении и весом плаценты, в то время как смещение баланса в сторону углеводов обладает противоположным эффектом [24]. Однако опубликованные в 2015 г. результаты Кокрейновского обзора (17 РКИ, 9030 женщин), изучающего эффективность программ здорового питания во время беременности, не подтвердили эти предположения [12]. Внедрение программ здорового питания сопровождалось значительным повышением дотации белка (3 РКИ, 632 женщины; потребление белка: MD = +6,99 г/день; 95 % CI = 3,02–10,97) у беременных, однако это не привело к снижению неонатальной смертности (RR = 1,28; 95 % CI = 0,35–4,72), мертворождения (RR = 0,37; 95 % CI = 0,07–1,90), частоты рождения маловесных детей, маленьких для своего гестационного возраста (RR = 0,97; 95 % CI = 0,45–2,11), и общего прироста гестационной массы (MD = –0,41; 95 % CI = –4,41–3,59). В рамках этого же обзора изучались беременные, получавшие дополнительную дотацию белка в виде пищевой добавки (1 РКИ, 505 женщин): у этих пациенток был значительно повышен риск рождения маловесных детей, маленьких для своего гестационного возраста (RR = 1,58; 95 % CI = 1,03–2,41), и не было выявлено значимого эффекта на частоту мертворождения, неонатальной смертности, преждевременных родов, массу тела при рождении и еженедельное увеличение гестационного веса. Схожие данные были получены в метаанализе 2019 г. (62 РКИ, 30000 женщин и детей): добавление белка в составе пищевых добавок матери практически не влияло на массу тела новорожденных, а наилучшие исходы наблюдались при добавлении белка в состав питательных смесей для самих детей [25].

Пищевые волокна / Dietary fibers

Под пищевыми волокнами понимают компоненты пищи растительного происхождения, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека. Диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом способствуют нормализации уровня глюкозы крови и холестерина, поэтому могут быть полезны во время беременности. Диетические модели с высоким содержанием растительной пищи (2019 г., 8 РКИ) связаны со снижением риска развития гестационного сахарного диабета, гипертонических расстройств беременности и преждевременных родов [26]. Недостаток пищевых волокон в рационе беременных потенцирует системное воспаление: метаанализ 2021 г. (17 РКИ) показал увеличение у таких пациентов содержания в крови биомаркеров воспаления: С-реактивного белка, интерлейкинов (interleukins, ILs) IL-6 и IL-8, фактора некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor alpha, TNF-α), сывороточного амилоидного белка A (англ. serum amyloid A, SAA) и ацетилированного гликопротеина (англ. acetylated glycoprotein, GlycA) [27].

Важный вопрос, который нередко встает перед акушером-гинекологом, – это течение и исходы беременности у женщин, придерживающихся веганской диеты. Эта диета популярна у молодежи, поэтому количество людей, строго придерживающихся веганской диеты, растет, например, в США веганы составляют 1,4–2 % взрослого населения [28]. Основной недостаток веганских диет связан с риском дефицита важных нутриентов: белка, железа, витамина D, кальция, йода, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и витамина B₁₂. По данным обзора G. Sebastiani с соавт. (2019), сбалансированные растительные диеты, богатые клетчаткой и низким содержанием жира, снижают риск преэклампсии и преждевременных родов, однако эти положительные эффекты нивелируются при дефиците перечисленных выше микронутриентов, поэтому такие женщины нуждаются в качественной нутритивной поддержке [29].

Жирные кислоты / Fatty acids

Линолевая (18:2 n-6) и альфа-линолевая кислоты (18:3 n-3), включая их длинноцепочечные производные, арахидоновая кислота (20:4 n–6) (АК), эйкозапентаеновая кислота (20:2 n–6) (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК) относятся к незаменимым жирным кислотам, так как они являются ключевыми структурными компонентами клеточных мембран и жизненно важны для формирования тканей. Поставщиком жирных кислот традиционно является морская рыба или пищевые добавки с рыбьим жиром (в основном, омега-3) [30]. В течение беременности концентрация незаменимых жирных кислот у матери снижается примерно на 40 %, при этом AК и ДГК снижаются на 23 и 52 % к моменту рождения, соответственно [31]. Поэтому долгое время считалось, что дотация жирных кислот с пищей, особенно длинноцепочечных ПНЖК, таких как ДГК и ЭПК, важно во время беременности для удовлетворения потребностей матери и ее плода [32]. Однако исследования последних лет, оценивающие влияние пищевых добавок ПНЖК на течение и исходы беременности, показали довольно противоречивые результаты, поэтому в отечественных клинических рекомендациях не рекомендовано рутинно назначать прием омега-3 ПНЖК (омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты) [5]. В то же время крупный метаанализ Кокрейна 2018 г. (70 РКИ, 19927 участников) показал, что использование добавок ПНЖК у женщин с низким, смешанным или высоким риском неблагоприятных исходов беременности по сравнению с плацебо снижает риск преждевременных родов < 37 недель (13,4 % vs. 11,9 %; RR = 0,89; 95 % CI = 0,81–0,97; 26 РКИ, 10304 участников; доказательства высокого качества) и ранних преждевременных родов < 34 недель (4,6 % vs. 2,7 %; RR = 0,58; 95 % CI = 0,44–0,77; 9 РКИ, 5204 участника, доказательства высокого качества) [33]. У новорожденных, матери которых получали дотацию ПНЖК, немного снижался риск перинатальной смерти (RR = 0,75; 95 % CI = 0,54–1,03; 10 РКИ, 7416 участников; доказательства среднего качества: 62/3715 vs. 83/3701 новорожденных), было меньше обращений в медицинские учреждения (RR = 0,92; 95 % CI = 0,83–1,03; 9 РКИ, 6920 участников; доказательства среднего качества: 483/3475 vs. 519/3445 новорожденных), снижался риск рождения детей с низкой массой тела (15,6 % vs. 14,0 %; RR = 0,90; 95 % CI = 0,82–0,99; 15 РКИ, 8449 участников, доказательства высокого качества). Основываясь на этих данных, можно рекомендовать дотацию ПНЖК у женщин из группы риска по преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела [34].

Некоторые витамины и микроэлементы при беременности / Some vitamins and micronutrients during pregnancy

Фолаты / Folates

Фолаты – конъюгированные формы водорастворимого витамина группы В, которые в значимых количествах содержатся в зелёных овощах с листьями, в некоторых цитрусовых, в бобовых, в хлебе из муки грубого помола, дрожжах, печени, входят в состав мёда. Следует учитывать, что при кулинарной и термической обработке растительных продуктов разрушается до 80–95 % содержащейся в них фолиевой кислоты [35].

Фолиевая кислота является коферментом в одноуглеродных переносах во время циклов метилирования и, следовательно, является неотъемлемой частью синтеза ДНК и нейромедиаторов, участвует в метаболизме аминокислот, синтезе белка и размножении клеток, что делает его особенно важным на эмбриональной стадии беременности [36]. Дефицит фолиевой кислоты приводит к накоплению гомоцистеина, что может увеличить риск неблагоприятных исходов, включая преэклампсию и аномалии развития плода (от 40 до 80 % дефектов нервной трубки) [37]. Для решения проблемы дефицита фолатов существует 2 стратегии. Первая заключается в пероральной дотации фолиевой кислоты на этапе преконцепции и на протяжении первых 12 нед беременности в дозе 400 мкг/сут. Вторая стратегия связана с обогащением фолатами продуктов питания. Сочетание дотации фолатов с неуправляемым потреблением обогащенных продуктов создает риск превышения «безопасного уровня потребления» (англ. Food and Drug Administration, FDA) фолиевой кислоты у беременных, который сегодня составляет 1000 мкг в сутки [38]. Более того, результаты анализа клинических рекомендаций, проведенного в 2022 г. М. De Vito с соавт., показали разброс рекомендованной дотации фолиевой кислоты с 400 до 800 мкг/сут [39].

Существует предположение, что дотация фолатов может снизить риск преэклампсии и преждевременных родов. Дефицит фолиевой кислоты повышает уровень гомоцистеина, повреждающего эндотелий сосудов развивающейся плаценты, и вызывает апоптоз клеток цитотрофобласта, влияя на инвазию трофобласта и развитие плаценты [40]. Метаанализ 2018 г. (309882 участников) показал, что дотация фолиевой кислоты во время беременности не снижала риск преэклампсии (RR = 0,97; 95 % CI = 0,80–1,17; р = 0,73), тогда как прием фолатов в составе поливитаминов приводил к положительному эффекту, снижая риск (RR = 0,70; 95 % CI = 0,53–0,93; р = 0,01) [41].

В отношении взаимосвязи приема фолатов и риска преждевременных родов любопытные данные продемонстрировал метаанализ 2019 г. (25 РКИ). В I и II триместрах беременности взаимосвязь между уровнем фолиевой кислоты и риском преждевременных родов отсутствовала, однако в III триместре риск преждевременных родов снижался при повышении уровня фолиевой кислоты (OR = 0,58; 95 % CI = 0,36–0,94; р = 0,026). Авторы делают вывод, что дотация фолиевой кислоты при планировании и во время беременности обладает хорошим потенциалом для снижения частоты преждевременных родов [42].

Железо / Iron

Внутриклеточный гомеостаз и надлежащий баланс запасов железа жестко регулируются, так как данный нутриент является жизненно важным кофактором для синтеза гемоглобина и миоглобина, а также для ряда клеточных функций, таких как транспорт кислорода, дыхание, рост и правильное функционирование железозависимых ферментов [43]. Основным источником пищевого железа является гемовое железо из мяса животных и рыбы, которое по сравнению с негемовым железом обладает более высокой биодоступностью и усваивается более эффективно. Во время беременности потребность в железе увеличивается с 0,8 до 7,5 мг/сут, что создает риск развития железодефицитной анемии (ЖДА), распространенность которой у беременных в России достигает 32 %, а в мире – 38,2 % [44][45]. Имеются данные, что дефицит железа и/или анемия во время беременности ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов, рождением детей с низкой массой, риском развития гнойно-септических осложнений у матери, а также отдаленными нарушениями психомоторного развития и когнитивной дисфункцией у новорожденных [46]. Поэтому отечественные и зарубежные клинические рекомендации рекомендуют назначение препаратов железа при отклонении уровня гемоглобина и/или ферритина от референтных значений [5][47].

Метаанализ Кокрейна 2015 г. (44 РКИ, 43274 участника) показал, что профилактическая дотация железа во время беременности по сравнению с плацебо приводила к достоверному снижению у матери анемии на 70 % (RR = 0,30; 95 % CI = 0,19–0,46; 14 РКИ, 2199 участников, доказательства низкого качества) и дефицита железа на 57 % (RR = 0,43; 95 % CI = 0,27–0,66; 7 РКИ, 1256 участников, доказательства низкого качества) [48].

В стратегии профилактики и лечения анемии во время беременности хорошие результаты демонстрируют комбинированные препараты железа и фолиевой кислоты. Фолиевая кислота способствует усилению гемопоэза, утилизации и всасыванию железа, что улучшает профилактические и лечебные исходы [49]. В исследовании И.В. Бахаревой (2019) профилактическое назначение железа (II) фумарата в дозе 152,1 мг и фолиевой кислоты в дозе 500 мкг здоровым беременным во II–III триместрах предупреждало развитие латентного дефицита железа и ЖДА, а при лечении анемии приводило к достоверному увеличению как гематологических, так и феррокинетических показателей (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, сывороточного железа, сывороточного ферритина) [50].

Дотация железа связана с риском развития побочных эффектов (чаще всего диспепсии) на фоне их приема и, как следствие, низким комплаенсом. Существует несколько стратегий борьбы с побочными эффектами [51]. Первой из них является периодический, а не постоянный прием железа. В 2015 г. был опубликован обзор Кокрейна (21 РКИ, 5490 участников), касающийся сравнения эффективности постоянного и периодического приема железа во время беременности [52]. Под периодическим режимом приема подразумевался прием один, два или три раза в неделю в непоследовательные дни (ВОЗ, 2012) [53]. Патогенетическим обоснованием такого режима приема является менее частое воздействие железа на клетки кишечника и меньшая вероятность оксидативного стресса. У беременных, принимающих железо в постоянном и периодическом режимах, не было выявлено различий в массе тела новорожденных, частоте низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и неонатальной смерти. Также у женщин, принимающих железо периодически по сравнению с постоянным режимом, не различалась частота анемии, однако наблюдалась меньшая частота побочных эффектов (RR = 0,56; 95 % CI = 0,37–0,84; 1777 участников, исследование низкого качества).

Вторая стратегия борьбы с побочными эффектами направлена на создание новых форм факторов препаратов железа, позволяющих снизить риск оксидативного стресса, особенно при назначении железа (II). В качестве примера можно привести препарат Ферретаб комп. – комплекс железа (II) фумарата с фолиевой кислотой («Г.Л. Фарма ГмбХ», Австрия). Препарат выпускается в форме капсул пролонгированного действия, содержащих 152,1 мг железа (II) фумарата (50 мг в пересчете на элементарное железо) и фолиевую кислоту (500 мкг). Одна капсула содержит мини-таблетки железа медленного высвобождения и фолиевой кислоты, поэтому абсорбция железа происходит в месте физиологического всасывания – 12-перстной кишке и в тощей кишке в течение 4 ч, что снижает раздражающее действие препарата на слизистую ЖКТ, уменьшает диспепсические и другие нежелательные явления [54].

Йод / Iodine

Йод – важный нутриент, участвующий в регуляции роста, развития и метаболизма посредством биосинтеза гормонов щитовидной железы, включая тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) [55]. Источниками йода являются обогащенная соль, а также ламинарии, морепродукты, молочные продукты, полученные при кормлении животных обогащенными йодом кормами, растительные продукты, выращенные на богатой йодом почве. Во время беременности потребность в йоде существенно возрастает. Этот феномен обусловлен увеличением в начале беременности синтеза гормонов щитовидной железы на 50 % и повышением почечной экскреции йода на 30–50 %, в то время как со II триместра беременности йод проходит через плаценту для выработки гормонов щитовидной железы плода [56]. Гормоны щитовидной железы матери и плода регулируют ключевые процессы в развитии мозга и нервной системы плода, включая рост нервных клеток, образование синапсов и миелинизацию [57]. Несмотря на то что для предотвращения дефицита требуется лишь небольшое количество йода (150–290 мкг/сут), примерно 1,8 млрд человек во всем мире испытывают недостаточность йода [58]. Йододефицитные расстройства у плода варьируются от легких интеллектуальных нарушений до более тяжелой и необратимой неврологической и физической задержки роста (эндемический кретинизм или врожденный гипотиреоз). Другие последствия дефицита йода во время беременности включают в себя зоб матери и плода, более низкие показатели коэффициента интеллекта (IQ) у потомства, увеличение вероятности потери беременности и младенческой смертности.

Любопытно, но несмотря на актуальность проблемы, сегодня существует ограниченное количество исследований, касающихся вопросов пользы или вреда дотации йода на этапе преконцепции, беременности и лактации. По данным обзора Кокрейна 2017 г. (14 РКИ, 2700 участников), дотация йода снижала вероятность побочных эффектов послеродового гипертиреоза на 68 % (RR = 0,32; 95 % CI = 0,11–0,91; 3 РКИ, 543 участника, доказательства низкого качества) однако увеличивала вероятность побочных эффектов со стороны ЖКТ в 15 раз (RR = 15,33; 95 % CI = 2,07–113,70; 1 РКИ, 76 участников, доказательства очень низкого качества) [59]. Дотация йода не приводила к снижению вероятности развития неонатального гипотиреоза или гипер- или гипотиреоза матери во время беременности и после родов, а также снижению перинатальной смертности в условиях тяжелого дефицита йода у женщин.

В метаанализе 2022 г. (17 РКИ) было выявлено, что распространенность избыточного потребления йода у беременных в разных регионах мира составила 52 % [60]. Основными последствиями для беременных были гипотироксинемия, гипотиреоз и гипертиреоз, а для новорожденных макросомия и дисфункция щитовидной железы. Еще один метаанализ 14 РКИ (2019) продемонстрировал улучшение йодного статуса беременных и их потомства дотацией йода во время беременности, однако не выявил ее влияния на антропометрические показатели и исходы развития нервной системы новорожденных [58].

Тем не менее, несмотря на отсутствие достаточного объема исследований, всеобщим консенсусом сегодня является обеспечение адекватного йодного статуса матери для развития плода с рекомендациями потребления йода с пищей в количестве 250 мкг/сут всем беременным и кормящим. В отечественных клинических рекомендациях регламентируется пероральный прием препаратов йода (калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг/сут [5].

Кальций / Calcium

Кальций является важным питательным веществом для минерализации костей и ключевым внутриклеточным компонентом для поддержания клеточных мембран. Кальций участвует в передаче сигнала, сокращении мышечных волокон, гомеостаза ферментов и гормонов, а также высвобождении нейромедиаторов [61]. Главными источниками кальция являются молоко и молочные продукты, далее по нисходящей – листовые зеленые овощи, орехи или обогащенные продукты. Во время беременности кальций активно транспортируется через плаценту, а потребности матери в кальции постепенно возрастают, достигая пика в III триместре. Беременность включает физиологические адаптационные механизмы усиления всасывания кальция, стимулируемое гормонами (витамином D, эстрогеном, лактогеном и пролактином) и усиленную реабсорбцию кальция в почечных канальцах, поэтому повышенная потребность в кальции может быть удовлетворена только за счет диеты (рекомендуется 1,2 г/день) [62]. Низкое потребление кальция ассоциировано с остеопенией, парестезией, мышечными судорогами и тремором у матери, а также с задержкой роста и низкой массой тела у плода. Другие ранее описываемые эффекты – метаболические и нервно-психические нарушения у новорожденных сегодня считаются недоказанными [63].

Отечественные клинические рекомендации регламентируют беременным пациенткам группы высокого риска преэклампсии при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день [5]. Эта рекомендация основывается на обновленных результатах метаанализа Кокрейна 2018 г. (13 РКИ, 15730 участников), который показал, что добавление кальция по сравнению с плацебо снижает риск гипертензии (RR = 0,65; 95 % CI = 0,53–0,81) и преэклампсии (RR = 0,45; 95 % CI = 0,31–0,65; доказательство низкого качества), причем этот эффект был очевиден только у женщин с диетой с низким содержанием кальция [64]. Авторы метаанализа также рекомендуют с осторожностью относиться к полученным результатам из-за низкого качества РКИ. Еще один обзор Кокрейна 2019 г. (1 РКИ, 1355 участников), оценивающий дотацию кальция на этапе преконцепции, продемонстрировал отсутствие эффекта на риск осложнений беременности и неблагоприятные исходы родов для матери и плода: преэклампсию, невынашивание беременности, мертворождение, массу тела при рождении < 2500 г, преждевременные и ранние преждевременные роды, гестационную гипертензию, перинатальную смертность, госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии [65]. Таким образом, для оценки эффективности и необходимости дотации кальция необходимы дальнейшие исследования.

Витамин D / Vitamin D

Витамины группы D (холекальциферол, эргокальциферол) относятся к группе жирорастворимых витаминов. Холекальциферол (витамин D₃) синтезируется у человека в коже под действием ультрафиолетовых лучей диапазона «B», а также поступает в организм человека с пищей, тогда как эргокальциферол (витамин D₂) дотируется только с пищей. Нутриент содержится в жирных сортах рыбы, икре, обогащенных молочных продуктах, включая пищевые добавки. Основной эффект витамина D – обеспечение всасывания кальция и фосфора из пищи через стенки тонкого кишечника, поэтому нутриент участвует в поддержании гомеостаза кальция и целостности костей. Кроме этого, витамин D участвует в метаболизме глюкозы, ангиогенезе, воспалении и иммунной функции, а также в регуляции транскрипции и экспрессии генов [66]. Считается, что в мире 40–98 % беременных испытывают дефицит витамина D, обусловленный низким потреблением обогащенных пищевых продуктов, сильно пигментированной кожей и отсутствием воздействия солнечного света из-за климата и использования солнцезащитного крема и/или защитной одежды для предотвращения рака кожи [67]. Во время беременности наблюдается уникальный феномен: плод начинает расходовать запасы витамина D матери, поэтому его уровень в организме женщины компенсаторно повышается с ранних сроков беременности, достигая к родам концентрации > 700 пмоль/л, которая является токсичной для небеременных. Дефицит витамина D у матери ранее ассоциировался с неонатальным рахитом, а также с многочисленными неблагоприятными исходами беременности, включая гестационный сахарный диабет, преэклампсию, преждевременные роды, однако сегодня эти данные пересмотрены [68]. Ряд крупных исследований последних лет показывают гетерогенный результат в отношении взаимосвязи между дотацией витамина D и снижением рисков осложнений беременности и родов. Например, обновленный обзор Кокрейна 2017 г. (22 РКИ, 3725 участников), оценивающий дотацию витамина D при беременности, показал, что данная стратегия, вероятно, снижает риск преэклампсии (RR = 0,48; 95 % CI = 0,30–0,79; 4 РКИ, 499 участников), гестационного сахарного диабета (RR = 0,51; 95 % CI = 0,27–0,97; 4 РКИ, 446 участников), низкой массы тела при рождении (RR = 0,55; 95 % CI = 0,35–0,87; 5 РКИ, 697 участников) и может снизить риск тяжелых послеродовых кровотечений (RR = 0,68; 95 % CI = 0,51–0,91; 1 РКИ, 1134 участников) [69]. В обсервационном исследовании FEPED, проведенном в 6 родильных домах Франции и Бельгии (3129 участников) и опубликованном в 2020 г., уровень витамина D у матери ≥ 30 нг/мл не сопровождался снижением риска преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и рождением детей с низкой массой тела [70]. Еще один метаанализ 2020 г. (20 РКИ) оценивал взаимосвязь между дотацией витамина D, его концентрацией во время беременности и риском осложнений для матери и плода. Выявлены убедительные доказательства того, что прием матерью витамина D значительно повышал его концентрацию у беременной и у новорожденных, значительно снижал риск инсулинорезистентности у матери и увеличивал массу тела новорожденного. В тоже время его дотация не снижала риски материнских (преэклампсия, кесарево сечение) и младенческих (гестационный возраст, длина тела при рождении) осложнений [71]. Таким образом, для оценки эффективности и необходимости дотации витамина D необходимы дальнейшие исследования, а отечественные клинические рекомендации не рекомендуют назначать его беременным пациенткам низкого риска гиповитаминоза витамина D [5].

Заключение / Conclusion

В данном обзоре приведена информация о последних исследованиях в области нутритивной поддержки женщин в периоде беременности. В целом, исследования последних лет подтверждают, что дотация микро- и макронутриентов во время беременности является эффективным инструментом «фетального программирования», позволяя влиять на здоровье будущего ребенка и самой женщины. В тоже время анализ литературы показал значительный недостаток исследований в области создания индивидуальных программ питания и нутритивной поддержки беременных, в том числе относящихся к разным слоям населения, проживающих в разных географических регионах.