Повторные неудачи ЭКО, тромбозы и тромбофилия

Введение / Introduction

Трудности с зачатием становятся реальной социальной проблемой, оказывающей важное влияние на качество жизни. Репродуктивное здоровье является важнейшей частью здоровья человека, здоровья общества в целом и приоритетной областью глобального здравоохранения. Около 48,5 млн супружеских пар не могут зачать ребенка. По данным Всемирной организации здравоохранения, примерно каждая шестая из всех пар сталкивается с трудностями в зачатии (первичное бесплодие) или в зачатии желаемого количества детей (вторичное бесплодие) [1]. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является наиболее распространенной формой вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которая рекомендуется пациентам с трудностями в процессе зачатия и отсутствием эффекта от других методов лечения. Появление ЭКО явилось крупным прорывом в терапии бесплодия и, по данным литературы, к 2015–2017 гг. на ЭКО приходилось почти 1,5 % в России [2], 1,6 % в США [3] и 4,5 % в Европе [4] всех живорождений. Факторы, влияющие на вероятность наступления беременности с помощью ЭКО, различны и включают возраст, предыдущую беременность, паритет, базальный уровень гормонов, количество антральных фолликулов до стимуляции, толщину эндометрия, качество эмбрионов, положение и размеры матки, а также технику переноса. Однако, несмотря на широкое распространение ЭКО в мире, показатели живорождения в результате ВРТ остаются относительно постоянными. Около 80–90 % циклов ЭКО приводят к переносу эмбрионов, и только 30–40 % приводят к наступлению беременности. Отсутствие имплантации при вспомогательной репродукции является относительно распространенным явлением, и фактически это основная причина неудач ЭКО, несмотря на перенос морфологически нормальных эмбрионов. Неудача имплантации может быть обусловлена повреждением децидуальных или хорионических сосудов или уменьшением инвазивности трофобласта, что препятствует имплантации эмбриона. Возможным другим механизмом, особенно у носителей тромбофилических нарушений, является тромбоз материнских сосудов, который может снизить перфузию межворсинчатого пространства, приводя к недостаточности плацентации и потерям беременности.

Клинический случай / Clinical case

Представляем случай развития тромбоза правой внутренней яремной вены через 3 нед после переноса эмбриона у женщины в протоколе ЭКО.

Этические аспекты / Ethical aspects

Все процедуры, выполненные в данном исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинской декларации 1964 г. и ее последующим изменениям и сопоставимым нормам этики. Пациенткой было подписано добровольное информированное согласие на отбор биоматериала для анализов и проведение медицинских вмешательств в протоколе ЭКО.

Акушерский анамнез / Obstetric history

Пациентка Н., 37 лет, индекс массы тела (ИМТ) – 27, поступила в стационар с жалобами на боли в правой верхней конечности. Данная беременность – вторая по счету; первая завершилась антенатальной гибелью плода в 29 нед (рис. 1). Через 3 года после первой беременности пациентке было произведено лапароскопическое удаление эндометриоидной кисты яичника, коагуляция эндометриоидных гетеротопий. Впоследствии в связи со снижением овариального резерва и развившимся вторичным бесплодием пациентка обратилась к репродуктологам с целью планирования следующей беременности с помощью ВРТ. Проведенное рутинное обследование на этапе подготовки к ЭКО не выявило каких-либо отклонений.

Результаты проведения ЭКО / IVF outcome

После стимуляции овуляции было получено 3 ооцита, произведен перенос 1 эмбриона. С началом протокола ЭКО пациентка получала низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (100 мг), после переноса эмбриона – профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция 2850 МЕ/анти-Ха 0,3 мл). Протокол ЭКО оказался успешным с имплантацией одного эмбриона.

Эпизод тромбоза / Thrombosis episode

Через несколько дней после переноса эмбриона у пациентки появилось небольшое вздутие живота, непостоянная одышка. Через 3 нед женщина почувствовала отек и боль в правой части шеи, подключичной области с ощущением покалывания и онемения правой руки. Боли сохранялись в течение 3–4 дней, и с этими жалобами она поступила в ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ. При поступлении: температура составляла 37,2 °C, частота сердечных сокращений – 96 ударов в минуту, частота дыхательных движений – 20 в минуту, артериальное давление – 108/68 мм рт. ст. Общий анализ крови показал количество лейкоцитов 11,3×10⁹/л, уровень гемоглобина – 114 г/л, число тромбоцитов – 167×10⁹/л. Лабораторные результаты сердечных ферментов и биохимического анализа крови были в пределах нормы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен верхних конечностей диагностировало тромбоз правой внутренней яремной вены, распространяющийся от средней части вены до соединения брахицефальной и подключичной вен с частичной закупоркой просвета (рис. 1). Эхокардиография не выявила признаков повышения давления в легочной артерии. Компьютерная томография не проводилась из-за риска потери плода и настоятельного отказа женщины от проведения процедуры.

Скрининг нарушений гемостаза / Screening for hemostasis disorders

Исследование системы гемостаза показало нормальное значение антитромбина, отсутствие нарушений в активности протеина S. Циркуляция волчаночного антикоагулянта отрицательная. Титр критериальных и некритериальных антифосфолипидных антител (изотипы IgG/IgM антител к кардиолипину, β₂-гликопротеину I, аннексину V, протромбину, фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу) также был в пределах нормы. Мутация в гене протромбина F2 G20210A не обнаружена. Однако, дальнейший скрининг нарушений в системе свертывания крови выявил снижение функции важнейшего естественного антикоагулянта – протеина С и гетерозиготную форму мутации в гене фактора свертывания FVG1691А (рис. 2).

Терапевтическая тактика / Therapeutic interventions

С диагностированием тромбоза незамедлительно была увеличена доза антикоагулянтной терапии (надропарин кальция 5700 МЕ/анти-Ха 0,6 мл 2 раза в сутки подкожно), что улучшило состояние пациентки. Боли прошли через 5 дней. Лечебные дозы антикоагулянтной терапии пациентка получала до окончания беременности с уменьшением до 5700 МЕ один раз в сутки за 5 дней до родов; последняя инъекция – за 24 ч с возобновлением профилактической дозы через 8 ч после родов. Родился живой здоровый доношенный ребенок массой 3450 г, рост 51 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Последующее ультразвуковое исследование показало полную реканализацию внутренней яремной вены.

Обсуждение / Discussion

Сегодня ВРТ стали частью обычной рутинной помощи. И вместе с ними значительно выросло и количество факторов риска тромбозов, связанных с беременностью, что обусловлено активным внедрением новых медицинских технологий, которые еще 30 лет назад не применялись, или их роль в возникновении тромбозов не могла быть изучена. Связь между гормональной стимуляцией овуляции в протоколах ЭКО с риском тромботических осложнений ранее рассматривалась только в тех случаях, когда у пациенток был выявлен синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) [5]. Однако в более поздних исследованиях сообщалось о значительной частоте тромботических осложнений у женщин в протоколах ВРТ без СГЯ [6]. Стимуляция яичников в протоколах ВРТ приводит к патологической среде с точки зрения мультифолликулярного роста и супрафизиологических уровней половых стероидов. Эти изменения влияют на каскад свертывания крови, приводя к повышению содержания факторов II, V, VII, VIII, X, фибриногена и фактора фон Виллебранда в плазме крови и снижая активность естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, что усиливает риск тромбоза и тромбоэмболии. Лежащая в основе тромбофилия может увеличить эти риски у женщин. Тромбофилия часто выявляется у пациенток с повторными неудачами имплантации, поскольку хорошо известна клиническая связь между изменением гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляционному состоянию и вторичным женским бесплодием из-за повторной потери беременности [7]. Данные, накопленные за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о том, что наследственная тромбофилия ассоциируется с повышенным риском потери плода и преэклампсии, а женщины с внутриутробной гибелью плода в анамнезе после 22 нед беременности значительно чаще являются носителями мутаций G1961А гена FV и G20210A гена протромбина FII [8].

Согласно данным одного из крупнейших регистров венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (Шведский регистр ВТЭО после ВРТ), доля женщин, перенесших ЭКО и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), составила 4,2 на 1000 (n = 99) по сравнению с 2,5 на 1000 (n = 291) из 116 960 подобранных по массе тела и возрасту женщин. Риск ВТЭО после ЭКО увеличивался в течение всей беременности (р < 0,001; отношение рисков (ОР) = 1,77; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,41–2,23) и различался между триместрами (р = 0,002). В частности, риск был повышен в течение I триместра (1,5/1000 против 0,3/1000; ОР = 4,05; 95 % ДИ = 2,54–6,46). При этом риск не различался между двумя группами женщин до беременности (ОР = 0,85; 95 % ДИ = 0,66–1,10) и в течение года после родов (ОР = 1,29; ДИ = 0,82–2,02) [9]. Риск артериальных тромбозов повышен, начиная с первых дней после индукции овуляции и до 10 дня после переноса эмбриона. В то время как венозные тромбозы и ТЭЛА могут развиваться и в более поздние сроки от момента имплантации, риски при этом сохраняются намного дольше. Риски ВТЭО особенно высоки в течение I триместра беременности и имеют максимальную степень в течение первых 40–42 дней [10]. Результаты датского регистра, который включает почти 19000 (n = 18787) беременностей после ЭКО, демонстрирует, что риск развития ВТЭО значительно увеличивается при наступлении многоплодной беременности. Повышенный риск ВТЭО был наиболее выражен в течение I триместра и первых 6 нед после родов [11]. Шведское когортное исследование (n = 902891) показало, что ЭКО с переносом свежих эмбрионов было связано со значительным увеличением частоты ВТЭО и ТЭЛА в течение I триместра. Почти в 8 раз был повышен риск ВТЭО (ОР = 8,96; 95 % ДИ = 6,33–12,67) и ТЭЛА в течение I триместра (ОР = 8,69; 95 % ДИ = 3,83–19,71) по сравнению с женщинами со спонтанно наступившей беременностью. При этом частота ВТЭО после криопереноса эмбрионов не увеличилась в течение I триместра, что свидетельствует о том, что перенос замороженных эмбрионов может быть предпочтительным методом ЭКО с минимальным риском для матери [12].

Еще одним фактором риска тромбозов, который зачастую не принимается во внимание, являются неудачные циклы ВРТ, в которых не наступила беременность. Данные международного многоцентрового информационного регистра по борьбе с тромбоэмболией (итал. Registro Informatizado de la Enfermedad Trombo-Embólica, ARIETE) свидетельствуют о более высоком риске ТЭЛА при неудачных циклах, чем при успешных. Риск выше, чем тот, который наблюдается во время беременности, послеродового периода и контрацепции [6].

Одним из значительных факторов риска тромбозов, связанных с ВРТ, является СГЯ. Это ятрогенное и потенциально смертельное осложнение ЭКО, встречается в легкой форме до 33 % всех циклов ЭКО, и от 3 % до 8 % успешных циклов ЭКО осложняются СГЯ средней или тяжелой степени [13]. Женщины с СГЯ демонстрируют 100-кратное увеличение риска ВТЭО в отличие от пятикратного увеличения риска, наблюдаемого при отсутствии СГЯ, и этот риск сохраняется в первые 3 года после ЭКО.

«Ранний» СГЯ возникает в течение первой недели после запуска хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), что представляет собой экзогенное воздействие ХГЧ на яичники, гиперстимулируемые гонадотропинами. «Поздний» СГЯ обычно возникает примерно через 10 дней после применения триггера ХГЧ. Это происходит из-за эндогенной выработки ХГЧ трофобластом, а не из-за введения экзогенного ХГЧ. ХГЧ играет очень важную роль в патофизиологии СГЯ, так как он стимулирует гранулезо-лютеиновые клетки [14], что приводит к увеличению выработки мРНК воспалительных медиаторов и вазоактивных веществ, из которых фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) является основным медиатором ангиогенеза [15]. VEGF входит в группу гепарин-связывающих белков, является мощным стимулятором сосудистого эндотелия и, по-видимому, играет важную роль в росте фолликулов, функции желтого тела и ангиогенезе яичников. VEGF, первоначально названный «сосудистым фактором проницаемости», связывается со своим рецептором и увеличивает проницаемость микрососудов. Выработка VEGF клетками гранулезы стимулируется ХГЧ в зависимости от времени и дозы, что может объяснить клинически наблюдаемую связь с воздействием ХГЧ: циклы, в которых наступает беременность, или для поддержки лютеиновой функции используется ХГЧ, с большей вероятностью будут осложнены СГЯ, чем циклы без воздействия эндогенного или экзогенного лютеинового ХГЧ. Возникновение многоплодной беременности с более высоким уровнем ХГЧ, чем при одноплодной беременности, является еще одним фактором риска развития СГЯ. Была замечена корреляция между концентрацией VEGF в перитонеальной жидкости и развитием и тяжестью синдрома. Перитонеальная жидкость у женщин с тяжелой формой СГЯ обладает свойствами, повышающими проницаемость сосудов, которые нейтрализуются добавлением антител против VEGF [16][17].

Другие медиаторы, активируемые в ходе патологического процесса, включают провоспалительные цитокины, например, интерлейкин-6 (англ. interleukin 6, IL-6). Было обнаружено значительное повышение уровня IL-6 в сыворотке крови и асцитической жидкости у женщин с СГЯ (своего рода цитокиновый шторм). IL-6 опосредует реакцию острой фазы на повреждение, которая характеризуется лейкоцитозом, повышенной проницаемостью сосудов и повышенной выработкой белков острой фазы печенью.

Внутриовариальная ренин–ангиотензиновая система (РАС) является еще одним механизмом, участвующим в регуляции проницаемости сосудов, пролиферации эндотелия, ангиогенеза и высвобождения простагландинов. Это подтверждается высокой активностью ренина в фолликулярной жидкости. Повышенные уровни ренина и проренина были обнаружены в фолликулярной жидкости у женщин, подвергающихся стимуляции яичников. РАС наряду с повышением уровня VEGF синергически усиливает СГЯ с положительной корреляцией со скоростью извлечения яйцеклеток. Другими факторами, которые были вовлечены в СГЯ, являются эстрогены, простагландины, фактор некроза опухоли, гистамины и пролактин. Все вышеперечисленное может инициировать или ухудшать патофизиологию СГЯ. Воспаление влияет на инициацию, распространение и ингибирующие фазы свертывания крови. Это своего рода пример тромбовоспаления, когда воспаление вносит свой вклад в тромботический ответ. Риск тромбозов достаточно высок, и сохраняется на протяжении всей беременности. Легкая степень СГЯ не требует специального лечения [18]. Рекомендовано наблюдение в амбулаторных условиях с самостоятельным ежедневным мониторингом баланса жидкости на основании измерения массы тела, диуреза и количества выпитой жидкости с целью своевременной диагностики олигурии. У женщин с высоким риском СГЯ или при его развитии рекомендовано проведение тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в I триместре в течение 3 мес после регресса клинической картины. Продолжительность тромбопрофилактики индивидуальна и определяется показателями коагулограммы, факторами риска и наступлением беременности.

Однако не все случаи ВТЭО после стимуляции яичников связаны с развитием СГЯ, и не у всех пациенток с СГЯ развивается тромбоэмболия. У пациентки Н. не было признаков явного СГЯ, не было гемоконцентрации, асцита, выраженного воспалительного ответа. Можно предположить существование других предрасполагающих факторов, способствующих тромбообразованию. И одним из таких факторов является наличие генетической или приобретенной тромбофилии [8][19]. К сожалению, описываемая пациентка была обследована на наличие тромбофилии лишь после произошедшего тромбоза, и в протокол ЭКО вступила без информации о ее тромбофилическом статусе. Возможно, знание о наличии у женщины генетической тромбофилии заставило бы врачей насторожиться и провести переоценку факторов риска с назначением тромбопрофилактики еще на этапе подготовки к протоколу ЭКО или с началом стимуляции яичников. Согласно официальным клиническим рекомендациям по профилактике ВТЭО у беременных [20][21], гетерозиготная форма мутации Лейдена не относится к тромбофилии высокого риска [22]. Однако на практике клиницисты сталкиваются с тем, что при наличии дополнительных триггеров тромбофилия так называемого низкого риска представляет собой серьезный фактор риска тромбозов. ВТЭО, связанные с ЭКО, имеют необычную склонность локализоваться в верхних конечностях и шее по сравнению с их обычным возникновением в левой нижней конечности. Более естественным следствием СГЯ можно было бы считать тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, учитывая снижение венозного оттока вследствие увеличения яичников, компрессии сосудов и асцита. Объяснение большего поражения внутренней яремной вены во время беременности остается неизвестным. Предполагается, что ВРТ могут вызвать анатомические изменения в венах верхних конечностей, которые провоцируют изменение кровотока в яремных венах, что предрасполагает к образованию тромбов [23][24]. Однако такая гипотеза требует дальнейшего изучения динамики кровотока в яремных венах после введения гормонов. Одним из возможных объяснений ТГВ верхних конечностей в протоколах ЭКО заключается в том, что повышенное количество перитонеальной жидкости, обладающей воспалительными свойствами с высокими концентрациями цитокинов и эстрогенов, выводится при асците через грудной проток в подключичные вены. Грудной проток открывается в левый венозный угол, образованный левой подключичной и левой яремной венами, или в конечные отделы образующих его вен, что является локальным анатомическим триггером возникновения тромбозов. Это приводит к снижению регуляции тромбомодулина и повышению тканевого фактора, что локально приводит к созданию среды с повышенным риском ВТЭО в верхней половине тела [25, 26]. Другая гипотеза развития ТГВ верхних конечностей предполагает, что повышенный риск может быть связан с ветвистыми боковыми кистами шеи, расположенными вблизи яремной или подключичной вены. При СГЯ эти кисты заполнены жидкостью, которая ухудшает кровообращение.

Заключение / Conclusion

Поскольку лечение бесплодия с помощью ВРТ становится обычным явлением в современном обществе, акушеры-гинекологи должны быть лучше информированы, что у пациенток, планирующих наступление беременности с помощью ЭКО, может произойти тромбоз. К сожалению, тромбозы случаются и во время спонтанно наступившей беременности, несмотря на надлежащее лечение, и даже при профилактическом применении антикоагулянтов. А в протоколах ЭКО этот риск еще выше, и максимальным этот риск становится при развитии СГЯ. Симптомы тромбоза глубоких вен (чаще верхних конечностей) могут появиться даже через несколько недель после исчезновения проявлений СГЯ.

Тромбопрофилактика не показана пациентам без известных факторов риска. Поэтому крайне важно проводить оценку рисков в соответствии с клиническими рекомендациями и тромбопрофилактику в группах высокого риска.

В то же время следует помнить, что не все случаи тромбозов в протоколах ЭКО связаны с СГЯ, а пациенты репродуктивных клиник также могут являться носителями скрытой приобретенной и/или генетической тромбофилии. Знание о наличии тромбофилии позволит предотвратить развитие фатальных случаев ВТЭО у женщин со стимуляцией яичников и супрафизиологическими концентрациями эстрогенов в крови. Необходимо рассмотреть возможность скрининга пациентов в протоколах ЭКО на тромбофилию, а также назначения профилактической антикоагулянтной терапии пациентам, у которых развивается СГЯ. Тромбопрофилактика препаратами из группы НМГ должна начинаться одновременно со стимуляцией яичников, а не после переноса эмбриона. Последние 20 лет акушеры-гинекологи начали активно применять антитромботическую профилактику у большинства женщин, относящихся к группе риска ввиду тромботических и плацента-ассоциированных осложнений в анамнезе. Сегодня НМГ широко используются для предотвращения осложнений беременности. Надропарин кальция (фраксипарин, «Аспен»)* – первый оригинальный низкомолекулярный гепарин европейского производства, изученный в различных клинических ситуациях, доказал свою эффективность и благоприятную безопасность в профилактике ВТЭО, на основании чего рекомендован к использованию российскими и ведущими международными (ACOG, SOGC, CHEST) клиническими рекомендациями.