Пролапс тазовых органов: современные представления о проблеме

Введение / Introduction

Пролапс тазовых органов – это опущение тазовых структур во влагалище из-за слабости связок или мышц. Пролапс тазовых органов (ПТО) подразделяется на подкатегории в зависимости от происхождения. Цистоцеле характеризует опущение передней стенки, ректоцеле – опущение задней стенки влагалища, а пролапс свода влагалища – опущение матки, шейки матки или верхушки влагалища. Они могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации [1].

По данным литературных обзоров, распространенность ПТО среди женского населения вариабельна и составляет до 3–50 % [2][3]. Различие обусловлено симптомами, которые используются в качестве критериев включения. При оценке субъективных ощущений женщин приблизительная распространенность составляет 3–6 %, а по данным гинекологических осмотров – 41–50 % [4]. Разница между результатами оценки количества случаев субъективного ПТО и заболевания по данными гинекологического обследования указывает на то, что в большинстве случаев ПТО протекает бессимптомно. Также отмечается рост встречаемости ПТО в более старших возрастных группах: примерно у 6 % женщин в возрасте 20–29 лет, 31 % в группе 50–59 лет и более 50 % в возрасте старше 60 лет [5].

В связи с этим важным является определение факторов риска, своевременная диагностика, профилактика и лечение ПТО.

Причины развития пролапса тазовых органов / Causes of pelvic organ prolapse

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и передового опыта (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), факторы риска развития ПТО подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К модифицируемым относят: массу тела – индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м²; сахарный диабет; хроническое затрудненное опорожнение кишечника в анамнезе; длительную гормональную терапию; курение; низкую физическую активность. Немодифицируемые факторы риска: возраст (повышение риска развития ПТО в более старших возрастных категориях); семейный анамнез недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря или недержания кала; оперативные вмешательства на органах малого таза (гистерэктомия); нарушения соединительной ткани; хронические респираторные заболевания и кашель [6].

Также в исследовании Ю.Л. Тимошковой с соавт. показано, что факторами риска ПТО являются возраст наступления менархе 14 лет и более, менопауза ранее 45 лет [7].

ПТО может развиваться вследствие уменьшения внеклеточного матрикса в соединительной ткани тазового дна, активации оксидативного стресса, сокращения выработки эстрогенов в период менопаузы [8][9]. Эстрогеновые рецепторы обнаруживаются в гладкомышечных клетках мочевого пузыря, в слизистой оболочке влагалища, а также в клетках мышцы, поднимающей задний проход, маточно-крестцовых связках – значимых компонентах для поддержания органов малого таза.

Генетическая предрасположенность объясняется мутациями в генах белков TGF-β1, FBLN5 и LOXL1. Подавление их экспрессии приводит к снижению синтеза эластических волокон, что способствует развитию ПТО [8].

Немаловажной является и роль естественных родов в развитии ПТО. Выявлено, что паритет родов 2 и более является фактором риска ПТО [7]. В развитии ПТО значимым является повреждение в естественных родах мышцы, поднимающей задний проход. Риск этого осложнения повышается в 3,34 раза при окружности головки плода > 35,5 см. При наложении акушерских щипцов частота увеличивается в 3,4–14,7 раза [10]. Также фактором риска является рождение ребенка в возрасте старше 30 лет [11]. В исследовании А. Leijonhufvud с соавт. обнаружено, что оперативное вмешательство по поводу ПТО проводилось 14 % женщин, у которых возраст при рождении ребенка составил более 30 лет. В то же время операция по поводу ПТО потребовалась только 6 % женщин в возрасте моложе 30 лет [12].

Особенности морфологических изменений и микрофлоры при пролапсе тазовых органов / Features of morphological changes and microbiota profile in pelvic organ prolapse

Одним из факторов, влияющим на опорную функцию тазового дна, является морфология и содержание коллагена. В структуре женского тазового дна основными подтипами коллагена (COL) являются I, III и V. Коллаген I определяет жесткость тканей, а коллаген III влияет на эластичность тканей, роль коллагена V неизвестна. В исследовании R. Bray с соавт. отмечено, что у женщин с ПТО уменьшается толщина стенки влагалища, что может быть обусловлено снижением содержания коллагена и эластина [13].

C. Liu с соавт. выявили, что уровни экспрессии мРНК COL1A1 (р < 0,01), COL3A1 (р < 0,01) и эластина (р < 0,05) значительно снижены в группе пациентов с ПТО [14]. Схожие результаты получены и в работе C. Zeng с соавт.: в образцах маточно-крестцовых связок в группе обследуемых с ПТО при окрашивании гематоксилином и эозином коллаген был более фрагментированным и дезорганизованным, а также выявлено снижение экспрессии коллагенов I и III типов [15]. При изучении образцов соединительной ткани стенки влагалища T. Kim с соавт. обнаружили, что у женщин с ПТО удваивается отношение коллагена I (COLI) к коллагену III (COLIII), при этом снижается количество общего коллагена [16].

Также предполагается, что различия в содержании коллагена связаны со стадией ПТО. Y. Hu с соавт. определили, что у пациентов с ПТО 3–4-й стадии экспрессия коллагена I и III значительно снижена (р < 0,05) по сравнению с группой обследуемых с 1–2-й стадией ПТО [17].

Также при ПТО отмечаются изменения вагинального микробиома. M. Kim с соавт. установили, что при ПТО наиболее распространенным является IV тип вагинальной микрофлоры, который свидетельствует о низком содержании лактобацилл при повышенном количестве анаэробных видов. По таксономическому составу ведущими оказались типы Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes и Fusobacteria [18].

Влияние пролапса тазовых органов на качество жизни и психоэмоциональное состояние / The effect of pelvic organ prolapse on patients’ quality of life and psycho-emotional state

Изменения образа жизни и психоэмоционального состояния женщин с ПТО оценивается по результатам опросников: опросник центральной сенситизации (англ. Central Sensitization Inventory, CSI), опросник качества жизни при пролапсе тазовых органов (англ. Pelvic Organ Prolapse Quality of Life Questionnaire, P-QоL), сексуальный опросник по пролапсу тазовых органов/недержанию мочи (англ. Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12, PISQ-12), опросник Международной консультации по вагинальным симптомам при недержании мочи (англ. International Consultation on Incontinence Questionnaire–Vaginal Symptoms Module, ICIQ-VS), опросник выраженности психопатологической симптоматики (англ. Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R), опросник расстройств со стороны тазового дна (англ. Pelvic Floor Distress Inventory-20, PFDI-20).

Женщины с ПТО описывают множество физических симптомов, которые нарушают привычный образ жизни: тянущие боли, недержание мочи и болезненность, жжение при мочеиспускании, проблемы с дефекацией, диспареуния. Усугубляют эти симптомы простые повседневные действия, которые не задумываясь выполняет каждая женщина, например, уборка дома, ходьба на работу, прогулка с ребенком на детской площадке. В силу физического дискомфорта, связанного с ПТО, женщины испытывают проблемы со сном, так как не представляется возможным найти удобное положение. Также большинство женщин вынуждены отказаться от занятий спортом, так как физическая нагрузка сопровождается усилением симптомов ПТО [19–22].

Основными факторами, приводящими женщин с ПТО к отказу от половой жизни, помимо болезненных ощущений, являются беспокойство по поводу внешнего вида влагалища, недержание мочи и кала при половом акте [23].

Диагноз ПТО значительно влияет на представления женщин о себе и своем теле. Они чувствуют себя слабыми, сломленными, менее женственными и неуверенными в себе [20].

Особенного внимания заслуживает вопрос обращения за медицинской помощью. Часть пациенток не обращаются за медицинской помощью из-за преобладающего среди их семьи и друзей убеждения, что их организм никогда не придет в норму после родов или в силу возраста. Также причиной позднего обращения или отказа от медицинской помощи является чувство стыда и желание скрыть от окружающих проблемы со здоровьем, которые касаются органов малого таза, и проблемы в сексуальной сфере [19–22].

При лечении пациентов с ПТО важно учитывать их эмоциональный фон. Особенности восприятия своего состояния, отношение к заболеванию может влиять на итог лечения, частоту неблагоприятных исходов. Учет биопсихосоциальных особенностей ПТО может быть полезен для определения выбора лечения, прогнозирования и выявления групп женщин, подверженных риску неблагоприятных результатов лечения [22].

Методы диагностики / Diagnostic methods

Основа диагностики ПТО – физикальное обследование. Степень тяжести оценивается в соответствии с классификациями системы количественной оценки пролапса тазовых органов (англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP-Q) и полуколичественной системы оценки степени недостаточности тазового дна Baden–Walker [2][3].

Наиболее распространенным методом визуализации является ультразвуковое исследование (УЗИ). Исследование проводят в покое, в момент выполнения пробы Вальсальвы и при сокращении мышц тазового дна. Также УЗИ позволяет обнаружить травмы наружного и внутреннего сфинктеров ануса [2][3].

Для пациентов с ПТО и сопутствующим нарушением мочеиспускания рекомендовано проведение урофлоуметрии с определением остаточной мочи [1][3].

Ценным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Помимо отсутствия воздействия на организм ионизирующего излучения, МРТ имеет более высокое разрешение в сравнении с другими методами диагностики и позволяет более детально оценить анатомические и функциональные особенности органов малого таза. Такой вид диагностики дает возможность оценить состояние эвакуаторной функции визуализируемых структур в динамике, а также, в отличие от других методов, обнаружить многокомпонентные аномалии, что важно при планировании лечения, особенно хирургического вмешательства [24]. По данным исследования A.P. Gupta с соавт., использование МР-диагностики позволяет скорректировать объем хирургического лечения примерно в 67 % случаев [25]. Однако, несмотря на преимущества данного метода, ряд авторов указывают на гипердиагностику ПТО при использовании МРТ малого таза [26][27].

Степень денервации тазового дна возможно определить, оценивая уровень нейропептидов в сыворотке крови: вазоактивного интестинального пептида (англ. vasoactive intestinal peptide, VIP) и нейропептида Y (англ. neuropeptide Y, NPY). J.M. Hu с соавт. показали, что нейропептиды участвуют в регуляции проницаемости капилляров, тем самым влияя на кровоснабжение, на снабжение питательными веществами, а также на метаболические изменения в местных тканях. Кроме того, обнаружено, что снижение NPY ассоциировано с более тяжелой степенью ПТО [28].

Перспективным для прогноза развития ПТО является оценка панели 6 биомаркеров в сыворотке крови: холина альфосцерата, 1-метиладенозина, малеиновой кислоты, L-пироглутаминовой кислоты, инозина и цитрата. В исследовании W. Deng с соавт. сообщается, что данные маркеры значительно повышаются в сыворотке крови пациенток с ПТО, что может быть обусловлено особенностями патогенеза [29].

Виды консервативного лечения / Types of conservative treatment

Консервативная терапия предпочтительна при 1-й и 2-й стадии ПТО. Одним из методов является применение пессариев. Данный вид лечения помогает восстановить нормальное анатомическое положение органов, препятствует непроизвольному мочеиспусканию при кашле и чихании, позволяет предотвратить прогрессирование ПТО и отсрочить оперативное вмешательство, а также является альтернативой хирургическому лечению для лиц, имеющих противопоказания к операции. Подбор формы и размера пессариев проводится индивидуально. Кольцевые формы пессариев используются для лечения легкой и средней степени ПТО, грибовидные и кубические показаны при более выраженном опущении. При наличии сопутствующего недержания мочи применяются пессарии с леватором [30]. При использовании пессария рекомендовано обучение пациентов технике самостоятельного снятия и введения. Также необходимо регулярное наблюдение у специалиста с целью оценки состояния слизистой, контроля динамики симптомов ПТО. По данным систематических обзоров, эффективность консервативного лечения с использованием пессариев составляет 72–97 % [31].

Упражнения для мышц тазового дна, выполняемые либо самостоятельно, либо под наблюдением специалиста, могут снизить выраженность симптомов и замедлить прогрессирование ПТО. В метаанализе J. Ge с соавт. показано, что тренировка мышц тазового дна приводит к снижению выраженности симптомов и снижает степень тяжести ПТО. В 80 % случаев наблюдалась редукция 1-й стадии ПТО по POP-Q [32]. Z. Gorji с соавт. предложен новый метод тренировок, который, помимо упражнений для мышц тазового дна, включает укрепление мышц бедер и работу над осанкой [33].

Комплексная программа, включающая тренировку мышц тазового дна и применение пессария, также показывает эффективность. Отмечено снижение частоты жалоб на затрудненное мочеиспускание у 87,5 % пациенток, выявлено повышение силы мышц тазового дна [34].

Тренировка мышц тазового дна во время беременности может предотвратить возникновение ПТО на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде, а также снизить выраженность симптомов ПТО в раннем послеродовом периоде. У пациенток, выполнявших упражнения для тренировки мышц тазового дна во время беременности, в 2 раза реже отмечаются симптомы ПТО. Также в послеродовом периоде через 3 мес тренировок наблюдалось увеличение толщины мышцы, поднимающей задний проход, и уменьшение диаметра половой щели с 5 до 4,7 см, а также увеличение силы мышц тазового дна через 1 мес. Несмотря на доказанную эффективность, программы тренировок не популяризированы среди беременных и родильниц [35][36].

В качестве консервативной терапии также применяют электромиостимуляцию мышц тазового дна. Как правило, такие тренировки мышц проводят в комплексе с другими аппаратными процедурами или сочетают с упражнениями Кегеля. В исследовании Г.И. Телеевой с соавт. оценивалась эффективность курса электромиостимуляции в сочетании с упражнениями Кегеля среди пациенток с ПТО 2–3-й степени по POP-Q. Обнаружено, что данная терапия является эффективной в отношении таких клинических проявлений, как никтурия, анальная инконтиненция, бели, дискомфорт при половом контакте. Также отмечено улучшение показателей силы сжатия мышц влагалища [37].

Электромиостимуляция мышц тазового дна применяется в сочетании с другими аппаратными методиками. И.В. Шульчиной с соавт. разработан метод комплексного физиотерапевтического лечения. Курс процедур состоит из последовательного применения импульсного фракционного CO₂-лазера для обработки слизистой влагалища и последующей тренировки мышц тазового дна с применением электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна и механического вагинального конуса. У 100 % пациентов с 1-й степенью ПТО и у 60 % пациентов со 2-й степенью отмечена полная коррекция нарушений. У 84,6 % результат терапии сохранялся на протяжении всего наблюдения [38].

Вариантом терапии начальных стадий ПТО при сопутствующем стрессовом недержании мочи являются инъекции объемообразующих веществ. Применяются средства на основе аутологичной плазмы в сочетании с гиалуроновой кислотой. Препараты вводят интрауретрально и парауретрально [39].

Хирургические методы коррекции / Methods of surgical interventions

К основным методам хирургической коррекции ПТО относят сакрокольпопексию с лапароскопическим или лапаротомным доступом, а также влагалищные операции с использованием синтетических материалов или аутотканей.

Спорным является вопрос о применении сетчатых материалов, имплантируемых влагалищным доступом. В исследовании C.M.A. Glazener с соавт. сравнены результаты оперативного лечения с использованием собственных тканей, с сетчатыми и биологическими имплантами. Обнаружено, что 12 % осложнений (высокий риск эрозии и обнажения импланта) возникли при выборе трансвагинальных сетчатых имплантов [40]. В связи с этим данный вид операций запрещен в США, Великобритании, Австралии и Новой Зеландии. Иные выводы получены в ходе исследования Европейской урогинекологической ассоциации. Выявлено, что риск рецидива при использовании сетчатых имплантов в 3 раза ниже, чем операциях с применением собственных тканей [41]. Группой российских ученых предложена трехэтапная методика операции с использованием импланта из «титанового шелка». Вначале изготавливают фрагмент импланта с учетом анатомо-физиологических особенностей. Далее следует промонтофиксация сетчатого имплантата и укрепление тазового дна [42].

Заключение / Conclusion

Пролапс тазовых органов – это патология, существенно снижающая качество жизни женщин. С возрастом увеличивается его распространенность, и более чем у 50 % женщин старше 60 лет обнаруживается ПТО.

ПТО вызывает не только неприятные физические ощущения, но и существенно влияет на качество жизни пациентов. Женщины отказываются от привычных повседневных дел, вынуждены снижать интенсивность физической нагрузки, отказываться от интимных отношений. В комплексе все эти нарушения приводят к глубокому эмоциональному угнетению, что важно учитывать при проведении терапии.

Выбор метода лечения основывается на индивидуальных особенностях пациента. Возможно применение как консервативной терапии, так и хирургической коррекции.

ПТО возможно профилактировать путем модификации образа жизни: отказа от курения, поддержания оптимального индекса массы тела, повышения физической активности, регулярной тренировки мышц тазового дна.