Лечение и реабилитация при раке шейки матки: опыт организации маршрутизации пациентов

Введение / Introduction

В настоящее время отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) женской репродуктивной системы. Кроме того, увеличивается распространенность онкопатологий среди молодых женщин репродуктивного возраста [1][2]. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, рак шейки матки (РШМ) остается актуальной проблемой для мирового медицинского общества: на 100 тыс. населения фиксируется 123,7 случаев [3]. Стоит отметить, что данный показатель в Российской Федерации (РФ) превышает таковой в мире – 5,2 и 3,1 %, соответственно. Согласно самым новым данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) по заболеваемости РШМ, в РФ она составляет 19,7 на 100 тыс. населения. Диапазон показателя варьирует от 8,7 случаев на 100 тыс. населения Европейского региона до 18,2 случаев на 100 тыс. населения в Юго-Восточной Европе [4]. Такая разница может быть связана с уровнем диагностики патологии в разных странах, возможностях вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), а также доступности хирургических методик. За 10 лет (2008–2018 гг.) заболеваемость РШМ выросла на 22,3 %, причем в 2018 г. преимущественно за счет пациенток более молодого возраста (40–49 лет). Такая же тенденция наблюдается и относительно смертности от РШМ: ее прирост за 20-летний период среди женщин 35–59 лет составил 85,2 % [1]. Во всем мире смертность от РШМ составляет 3,4 %, а ее «доля» в структуре смертности от всех ЗНО достигает 7,7 %.

Однако нерешенной проблемой является несвоевременная диагностика и лечение РШМ, имеющая многофакторный характер и обусловленная сложностями во взаимодействии с женщинами, обращающимися за медицинской помощью, включая аспекты преемственности между амбулаторными и стационарными лечебно-профилактическими учреждениями, доступность диагностических методов, а также ведение пациенток как на этапе от постановки диагноза до начала лечения, так и в восстановительном периоде после терапии. Разработка стратегий, направленных на устранение препятствий во всех этих аспектах, позволит не только сократить время ожидания лечения, но и обеспечить улучшение исходов у пациенток с РШМ.

Маршрутизация пациента при раке шейки матки / Patient journey in cervical cancer

Пациенту, столкнувшемуся с РШМ, необходимо понимать свои дальнейшие действия, оставаясь один на один с диагнозом. В рамках организационной работы были сформированы так называемые пути пациента (англ. patient flow/patient journey), включающие в себя четкий регламент по маршрутизации пациенток с ЗНО шейки матки, определяющие сроки каждого этапа. Разработка путей пациента регламентировалась приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.01.2020 №16 «Об оказании медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы». На этапе постановки диагноза в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) ГБУЗ ГКОБ № 1 ДЗМ пациентки проходят перечень обязательных обследований, необходимых для последующей верификации диагноза в стационаре (рис. 1).

В контексте пререабилитации в ЦАОП организована работа кабинета психолога, позволяющего пациенткам получать профильную психологическую помощь на любом этапе верификации, что помогает улучшить качество жизни (КЖ) пациентки. В случае гистологического подтверждения РШМ проводится мультидисциплинарный онкологический консилиум для определения дальнейшей тактики. В рамках стационара ГБУЗ ГКОБ № 1 ДЗМ реализуется проведение радикального хирургического лечения первым этапом по решению онкологического консилиума. По результатам послеоперационного патогистологического исследования осуществляется повторная консультация врача-онколога в ЦАОП (рис. 2).

После успешного завершения специализированного противоопухолевого лечения пациент переходит в 3-ю клиническую группу с дальнейшим пожизненным диспансерным наблюдением. Назначение и проведение контрольных обследований первые 12 мес после окончания противоопухолевого специализированного лечения – в рамках ЦАОП. По истечению 12 мес (при условии отсутствия признаков рецидива) обследования проводятся в медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Перечень и кратность контрольных обследований в рамках диспансерного наблюдения регламентируются приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 11 сентября 2020 г. №1032 «О диспансерном наблюдении за взрослыми со злокачественными новообразованиями и пациентами с заболеваниями из групп риска по развитию злокачественных новообразований».

Описательный анализ этапов пути пациента с раком шейки матки / Narrative synthesis of the cervical cancer patient journey stages

Постановка диагноза / Establishing diagnosis

Для диагностики РШМ проводится анализ анамнестических данных пациентки (характерны ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или в постменопаузе), физикального гинекологического исследования. Из инструментальных методов исследования информативны ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием для оценки первичной опухоли и распространенности процесса. Для верификации диагноза обязательным является гистологическое исследование патологического участка, полученного в ходе биопсии, или операционного материала (подтверждение злокачественности, определение гистологического типа, степени дифференцировки, глубины инвазии, стадии заболевания). Стадирование осуществляется по классификациям Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, 2019) и TNM (8-е издание, 2016) [5][6].

Лечение / Treatment

Хирургические методы / Surgical approaches

Тотальная гистерэктомия является стандартным методом лечения пациенток с РШМ, однако объемы оперативного вмешательства и другие особенности определяются в зависимости от стадии заболевания, рисков его прогрессирования, пула сопутствующих патологий и индивидуальных параметров больной. Но обязательным минимальным объемом хирургического вмешательства при РШМ выступает радикальная гистерэктомия, которая может рекомендоваться при низком и промежуточном рисках прогрессирования до IIB стадии РШМ [5][6].

Ввиду высокой распространенности РШМ среди женщин фертильного возраста, для которых радикальная хирургическая операция станет крайне травмирующим фактором, разрушившим мечты о материнстве и создании семьи, восприятие собственного тела и ощущение женственности, популярность набирают органосохраняющие модификации операций при их допустимости в соответствии со стадией онкологического процесса [7]. Так, например, при радикальной вагинальной трахелэктомии (РВТ) осуществляют резекцию шейки матки одновременно с влагалищной манжетой и параметральной клетчаткой, тазовую лимфаденэктомию, а после сшивают маточно-влагалищный анастомоз, что сохраняет возможность беременности и деторождения в будущем [7][8]. Таким образом, РВТ оказывает менее калечащее влияние на женщин молодой когорты ввиду более низкой частоты послеоперационных осложнений, сохранение возможности материнства, а также демонстрирует хорошие отдаленные результаты по показателям общей выживаемости у пациенток с ранней стадией РШМ [8][9].

Химиолучевая, иммунная терапия / Chemoradiation, immune therapy

В случае распространенного онкологического процесса (глубокая инвазия в строму, параметрий, лимфоваскулярное пространство), наличия других неблагоприятных факторов, таких как большой объем опухоли, неадекватная резекция краев первичного очага при хирургическом этапе, пациенткам показано адъювантное лечение РШМ с применением химиолучевой терапии [10]. Сочетанную химиолучевую терапию в настоящее время рекомендует Национальный институт рака (англ. National Cancer Institute, NCI) США в связи с хорошими показателями общей выживаемости при применении данной тактики.

Существует значительный интерес к оптимизации лечения пациентов с местнораспространенным РШМ, выходя за рамки стандартного лечения химиолучевой терапией, которое применялось в течение последних 30 лет [5][10][11]. В большинстве случаев РШМ ассоциирован с персистирующей инфекцией ВПЧ высокого онкогенного риска, вирусные онкопротеины которого приводят к изменениям на клеточном уровне и иммортализации. В результате может развиться иммунная толерантность, приводящая к запуску злокачественного процесса. Знание механизма ВПЧ-зависимого онкогенеза позволяет предположить, что иммунная терапия или блокада иммунных контрольных точек могут активизировать противоопухолевый иммунный ответ. Текущие клинические испытания изучают терапевтический потенциал этих подходов [10][11]. По данным литературы, микросателлитная нестабильность (МСН) является неблагоприятным прогностическим фактором при заболеваниях шейки матки, и ее наличие указывает на высокую вероятность злокачественной патологии данной локализации. К тому же мутации, ассоциированные с МСН и другими факторами, иммуногенны. Из-за присущей этим опухолям с МСН иммуногенности для улучшения результатов лечения изучаются комбинированные стратегии иммуномодуляции, включая химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию и применение ингибиторов иммунных контрольных точек [11][12]. Так, комбинация химиотерапевтического препарата цисплатина с бевацизумабом (иммунотерапия) представляет собой вариант первой линии при метастатическом/рецидивирующем (м/р) РШМ [13][14]. Впервые эффективность добавления бевацизумаба к химиотерапии при лечении м/р РШМ была продемонстрирована в исследовании GOG 240 и составила 36–48 %; при этом выживаемость увеличилась на 17 мес [14].

Несмотря на многообещающие результаты недавно появившейся иммунотерапии и ее различных комбинированных опций, применение данных методов остается дискутабельным и требует проведения дальнейших исследований.

Последствия противоопухолевого лечения / Post-antitumor treatment sequelae

Женщина, столкнувшаяся с диагнозом ЗНО, испытывает негативное воздействие самого факта наличия данного заболевания. Поэтому оправданно начинать психотерапевтическую поддержку уже на этапе постановки диагноза, до начала хирургического лечения и/или химиолучевой терапии. Данные методы лечения, особенно радикальное хирургическое вмешательство, способствуют нарушению психоэмоционального статуса пациентки, ее общего самочувствия, восприятия образа собственного тела, сексуальной функции, социальной и профессиональной реализации. Таким образом, страдают все сферы жизни женщины и снижается ее общее качество (КЖ). В связи с этим представляется необходимым проведение комплексной реабилитационной программы, которая призвана восстановить морфофункциональные, психосоциальные и сексуальные аспекты [13][15].

Постовариэктомический синдром / Post-ovariectomy syndrome

Наиболее часто встречаемым негативным последствием радикального хирургического лечения выступает постовариэктомический синдром (ПОЭС). Он особенно ярко манифестирует у пациенток фертильного возраста, так как происходит резкое одномоментное удаление репродуктивных желез, продуцирующих женские половые стероиды, что способствует срыву гормональной регуляции и быстрому истощению защитно-адаптивных ресурсов организма. При этом наступает хирургическая менопауза, обуславливающая развитие ПОЭС. Для данного синдрома характерны: генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), проявляющийся инволютивно-дегенеративными изменениями урогенитального тракта в виде вульвовагинальной атрофии (ВВА), дизурии, недержания мочи, хронического болевого синдрома, зуда и жжения во влагалище, контактных кровянистых выделений, диспареунии; развиваются вегето-сосудистые расстройства, нарушения метаболических процессов и нервно-психической сферы [15–18].

На фоне ГУМС эпителий мочеполовых путей истончается, теряет защитные свойства ввиду смены локального микробиоценоза, что создает благоприятные условия для активации условно-патогенной и патогенной флоры. Это способствует рецидивирующим восходящим инфекциям урогенитального тракта, что, несомненно, вносит дополнительный отрицательный вклад в КЖ пациентки [17–20].

Расстройства желудочно-кишечного тракта / Gastrointestinal disorders

Авторы исследований отмечают высокую частоту поражений желудочно-кишечного тракта в рамках как хирургического, так и лучевого лечения РШМ [21]. Чаще всего наблюдается нарушение стула.

Лимфедема / Lymphedema

Еще одним инвалидизирующим осложнением радикальной гистерэктомии, в особенности с расширенной лимфаденэктомией, является лимфедема нижних конечностей, проявляющаяся через 3–6 мес после оперативного лечения. Лимфедема сопровождается болью, припухлостью, ограничением движения и онемением. Женщины начинают стесняться своего внешнего вида и все реже контактировать с окружением [20–23].

Поздние осложнения лучевой терапии / Late complications of radiation therapy

Поздние лучевые повреждения органов малого таза у пациенток с РШМ после лучевой и химио-лучевой терапии встречаются с различной частотой, варьируя от 5 до 80%. Такой широкий диапазон обусловлен отсутствием согласованных критериев оценки лучевых поражений [24][25]. В некоторых исследованиях рассматриваются только тяжелые патологии, такие как язвы и свищи (распространенность от 9 до 15 %), в то время как другие охватывают все осложнения, включая более легкие формы. Чаще всего поражаются органы, расположенные в непосредственной близости от облучаемой области, такие как влагалище, мочевой пузырь и ректосигмовидная кишка (лучевой эпителиит влагалища, лучевой цистит, лучевой ректит). На развитие поздних лучевых поражений действуют такие факторы, как общая доза облучения, объем тканей, на которые воздействуют, режим фракционирования, способ доставки излучения, индивидуальная чувствительность [25][26]. Также влияют хронические заболевания, сопутствующие расстройства мочевого пузыря, влагалища или кишечника, операции на брюшной полости или органах малого таза, предшествующие курсы лучевой терапии в анамнезе, курение. Одной из характерных особенностей поздних лучевых поражений является развитие радиационно-индуцированного фиброза, при котором в более глубоком слое пораженного органа образуется фиброзный «каркас», часто вовлекающий кровеносные сосуды и приводящий к образованию телеангиэктазий, кровоизлияний и профузных кровотечений. По мере прогрессирования фиброза и повреждения всей стенки органа клинические симптомы ухудшаются [24–27]. Поэтому решающее значение имеет мультидисциплинарный подход к диагностике и реабилитации, включающий хирургическое и консервативное лечение, реконструктивно-пластическую хирургию и паллиативную помощь.

Сексуальная дисфункция / Sexual dysfunction

Тема, которую большинство пациенток избегают и стараются не затрагивать на приеме у специалиста, – сексуальная дисфункция. Это расстройство развивается в исходе ПОЭС, ГУМС, ВВА, психологического и эмоционального неблагополучия. Женщина может бояться вступать в половой контакт с партнером из-за болевого синдрома, невозможности испытать удовольствие, изменений своего тела и страха оказаться непривлекательной. Все это сказывается на личных отношениях, общем состоянии нервной системы, настроении и КЖ пациентки [28–33].

Подходы к оценке качества жизни после лечения рака шейки матки / Approaches to assessing quality of life after cervical cancer treatment

Субъективные методы оценки качества жизни / Subjective assessment methods for quality of life

Качество жизни пациенток можно субъективно оценить с помощью специальных анкет-опросников, содержащих различные тематические вопросы, ответам на которые присваиваются определенные баллы. Сумму полученных баллов интерпретируют согласно соответствующим шкалам. В практике ведения пациенток онкогинекологического профиля используются: опросник КЖ Европейской организации исследования и лечения рака QLQ-C30 (англ. European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC), а также его модификация со специальным модулем для РШМ – EORTC QLQ-CX24; опросник функциональной оценки терапии рака (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy-General, FACT-G), позволяющий проанализировать физическое, эмоциональное и социальное благополучие; субклинические или клинические тревожные расстройства и депрессию можно обнаружить при заполнении госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), «норма» по которой находится в диапазоне от 0 до 7 баллов, а 8 и более баллов соответствуют психологическим проблемам; индекс женской сексуальной функции (англ. Female Ssexual Function Index, FSFI), содержащий 19 вопросов по теме полового влечения, уровня сексуального возбуждения и выделения влагалищной смазки, удовлетворения от полового контакта, частоты и интенсивности оргазма, дискомфорта и диспареунии (сексуальная дисфункция верифицируется при индексе менее 26,55 баллов); опросник САН (самочувствие, активность, настроение) [15–17][34].

Объективная оценка эффективности лечения и реабилитации / Objectively assessed treatment and rehabilitation effectiveness

Для динамической оценки состояния пациентки в процессе лечения и реабилитации полезными могут быть следующие объективные методы: измерение антропометрических данных (индекс массы тела, окружность талии и бедер), рН-среды и микробиоценоза влагалища, УЗИ и МРТ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, лабораторные анализы крови, включая фактор некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor alpha, TNF-α), интерлейкин-6 (англ. interleukin-6, IL-6), раковый эмбриональный антиген (англ. carcinoembryonic antigen, CEA) и онкомаркеры СА-125 и СА-19.9, а также специфические для РШМ маркеры – антиген плоскоклеточной карциномы (англ. squamous cell carcinoma antigen, SCC) и онкопротеин р16INK4a. SCC представляет собой важный прогностический маркер, так как отражая степень дифференцировки клеток, он может указывать на рецидив заболевания или его прогрессирование, а онкопротеин р16INK4a не выявляется при отсутствии дисплазии эпителия шейки матки [35–37].

Реабилитация пациенток после лечения рака шейки матки / Rehabilitation of treated cervical cancer patients

На КЖ пациенток с РШМ влияет множество факторов, поэтому восстановление таких больных требуется во всех аспектах с междисциплинарном подходом. К основным принципам организации реабилитации онкогинекологических больных относятся: работа мультидисциплинарной реабилитационной команды; своевременное выявление социальной и психологической дезадаптации, мониторинг КЖ, психологического и физического статуса пациентки в течение всего лечения; разработка индивидуального комплекса восстановительных мероприятий [15][37–39].

Программа реабилитации основана на модификации образа жизни; психотерапевтической поддержке; климато- и ландшафтотерапии; укреплении мышц тазового дна, БОС-терапии (методы с применением биологической обратной связи); физиотерапевтических методах (гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, электросон, ксенонотерапия).

Модификация образа жизни / Lifestyle modification

Самым первостепенным шагом является модификация образа жизни, в которую входят: разнообразное сбалансированное питание, богатое витаминами, микроэлементами; нутритивная поддержка; снижение массы тела при ожирении; повышение физической активности (йога, групповые кардиотренировки, аэробика, плавание, пилатес и др.); соблюдение режима труда и отдыха; нормализация сна; прогулки на свежем воздухе; снижение экзогенного стресса, дискомфорта [39–43].

Методом реабилитации, оказывающим благоприятное воздействие одновременно на физическое и эмоциональное состояние, является терренкур – вариант реабилитации, предусматривающий дозированные физические нагрузки в виде пешеходных прогулок, восхождений в гористой местности по определённым, размеченным маршрутам. С учетом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний предлагаются разные тропы: до 500 м, до 1500 м, до 3000 м. Красивые виды горной местности наряду со свежим воздухом повышают настроение, успокаивают и расслабляют пациенток.

Укрепление мышц тазового дна / Pelvic floor muscle strengthening

Очень важным в реабилитации женщин онкогинекологического профиля является укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля и набирающая популярность БОС-терапия).

Для обеспечения хорошего функционального состояния мышц тазового дна обычно используют изометрические упражнения. При слабости мышц тазового дна внутренним половым органам женщины не удается сохранить свое нормальное положение, что нарушает их функции. Поэтому укрепление тазовой диафрагмы – задача актуальная практически при всех патологических состояниях в области малого таза [43].

В последнее время все больше внимания привлекает инновационный реабилитационный метод БОС-терапии, во время которой происходит непрерывный мониторинг физиологических показателей (активности мышц тазового дна и мышц брюшины) в режиме реального времени и сознательном управлении ими с помощью мультимедийных или игровых подходов.

Например, пациент, напрягая и расслабляя мышцы тазового дна, управляет полетом птицы на экране специальной программы БОС-терапии, что позволяет ему в игровой форме научиться правильно активировать и тренировать мышцы тазового дна, тем самым укрепляя их.

Обработка сигналов активности мышц тазового дна аппаратным обеспечением устройства БОС-терапии и передача их на монитор происходят в режиме реального времени. Пациентка может видеть на экране отображающуюся активность своих мышц тазового дна. Также к пациентке присоединен пояс регистрации активности брюшных мышц, работа которых тоже отражается на экране. По принципу обратной связи женщина может видеть на мониторе графическое отображение работы своих мышц и изменять, регулировать их сокращение для достижения необходимых условий тренировки, каждый раз закрепляя эффект [15][16][44][45].

Физиотерапевтические методы / Physiotherapy methods

Для реабилитации важную роль играют физиотерапевтические методы, такие как гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, лимфодренажная терапия, электросон, дарсонвализация и т. д. Физиотерапевтические методы способствуют улучшению локальной микроциркуляции, снижению тазовой боли и отеков, лимфедемы, восстановлению чувствительности и тонуса мышечных волокон, укреплению связочного аппарата [15][38][40][41][44].

Психотерапевтическая поддержка / Psychotherapeutic support

Психотерапия – неотъемлемый компонент комплексной реабилитации. На всем периоде ведения пациенток с РШМ, включая реабилитацию, требуется психологическая поддержка (групповая/индивидуальная психотерапия). Доказано, что включение психотерапии в курс лечения/реабилитации позволяет повысить выживаемость. Психотерапия корректирует психический статус пациента, а также сама по себе благоприятно воздействует на КЖ, способствуя нормализации гормонального баланса [46][47]. Пациенткам с РШМ особенно важно наличие психологической поддержки, поскольку сам факт постановки диагноза в значительной степени снижает КЖ, а также они сталкиваются с осложнениями противоопухолевого лечения. Психореабилитация онкологических больных – отдельное направление в реабилитации, имеющее свои подходы и методики, которые совершенствуются с каждым годом. Психотерапевты, психологи, сексологи работают с измененным восприятием собственного тела пациентками, их социальной дезадаптацией, сексуальной дисфункцией, страхом рецидива/смерти/боли, чувством тревоги и апатии. Психотерапевтическая беседа должна начинаться с объяснения патогенеза заболевания, симптомов, способов терапии, чтобы избавить от неверных представлений о болезни, чувства неопределенности, которые порождают тревожность у пациента. Дальнейшая коррекция предусматривает работу с индивидуальными проблемами психоэмоционального спектра [48][49].

Санаторно-курортное лечение / Sanatorium-resort therapy

Компонентами санаторно-курортного лечения с использованием природных ресурсов являются минеральные воды, климато- и ландшафтотерапия. Одновременное положительное влияние факторов окружающей среды на физиологические и психологические мишени позволяет эффективно контролировать КЖ. Лечебные прогулки, солнечные ванны, аэротерапия, терренкур оказывают благоприятное воздействие на физическое и эмоциональное состояние пациентки [15].

Заключение / Conclusion

Агрессивное лечение РШМ отрицательно отражается на всех сферах жизни женщины, снижая ее общее качество. Объемные хирургические вмешательства, химиолучевая терапия способствуют развитию ПОЭС, ГУМС, ВВА, постлучевых поражений, лимфедемы, растройств желудочно-кишечного тракта, рецидивирующих инфекций мочеполового тракта, психологическим и социальным проблемам, сексуальной дисфункции. С учетом тенденции к «омоложению» ЗНО женской репродуктивной системы, психоэмоциональный дисбаланс еще сильнее выражен у пациенток репродуктивного возраста, которым важно осуществить мечту материнства и создания семьи, сохранить свою привлекательность и социальную активность.

Разработанная маршрутизация пациенток с РШМ включает четкие этапы с установленными на каждый из них сроками. Такой подход в сочетании с началом психотерапевтической поддержки как меры пререабилитации способствует укреплению надежды пациентки на позитивный исход, противодействуя насколько возможно снижению КЖ и развитию дистресса. В тактике ведения больных после лечения РШМ необходимо использовать комплексную «активную» реабилитацию и проведение в ЦАОП контрольных обследований первые 12 мес после окончания противоопухолевого специализированного лечения.