Гемодинамическая дезадаптация беременной как ранний маркер развития преэклампсии

Введение / Introduction

Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. вне зависимости от исходного уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Преэклампсия – это осложнение беременности, частота которого составляет от 3 до 10 % среди всех беременностей [1]. ПЭ часто развивается в недоношенном сроке беременности, при этом она нередко протекает в тяжелой форме, угрожающей жизни матери и плода. Данное осложнение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире [2]. Около 10–15 % всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 тыс. смертей в год [3].

Так как ПЭ – мультифакторное осложнение, нельзя выявить какой-либо один этиологический фактор. На сегодня существует более 50 теорий развития данного осложнения беременности, среди которых основными являются гипотезы плацентарной ишемии, чрезмерного провоспалительного ответа, оксидативного стресса и иммунологической нетолерантности между матерью и плодом [4].

Принимая во внимание гетерогенность природы ПЭ, выделяют раннюю (манифестация до 34 нед беременности) и позднюю (после 34 нед) ПЭ, которые имеют разную патофизиологию и тяжесть течения и, следовательно, разные исходы беременности [5].

Ранняя манифестация и атипичная клиническая картина ПЭ признаны одной из ключевых причин ее несвоевременной диагностики и риска прогрессирования в тяжелые формы, непредотвратимой материнской смертности [6–9].

Учитывая, что единственным методом излечения при ПЭ является родоразрешение, можно сказать, что именно она является основной причиной ятрогенных преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела. Поэтому большое значение имеет возможность прогнозирования развития ПЭ, а при появлении первых симптомов – прогнозирование нарастания ее степени тяжести.

Прогнозирование риска развития преэклампсии / Predicting preeclampsia risk

Основные клинические проявления ПЭ – артериальная гипертензия, протеинурия и отеки. Исследования показали, что артериальная гипертензия, протеинурия имеют положительную прогностическую ценность неблагоприятных исходов беременности для матери и плода только в 18–20 % [10].

Хорошо известным методом прогнозирования ПЭ в I триместре является оценка кровотока в маточных артериях (МА) в комбинации с анамнестическими факторами риска беременной и измерением концентрации плацентарного фактора роста (англ. placental growth factor, PlGF). Однако данный метод обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью, что влечет как большое количество ложноположительных результатов, требующих необоснованного применения ацетилсалициловой кислоты, так и ложноотрицательных [3][5].

Поэтому на сегодняшний день также остается актуальным поиск предикторов ПЭ как в I, так и во II триместрах.

В последнее время в прогнозировании риска развития ПЭ акцентируется внимание на роли гемодинамики матери.

Исследование глазной артерии / Ophthalmic artery examination

Появляется большое количество исследований, посвященных измерению кровотока в глазной артерии (ГА) беременной [11–19]. ГА имеет значение не только в прогнозировании офтальмологических осложнений, но и является своеобразным маркером кровотока головного мозга. Глазная артерия является первой ветвью внутренней сонной артерии и представляет собой легкодоступный сосуд для доплеровской оценки, который дает информацию о менее доступном внутричерепном кровообращении, что обуславливает ее использование для оценки мозгового кровообращения у беременной.

Форма волны от глазной артерии характеризуется двумя пиками в систолу. Для анализа используются следующие 4 показателя: первая пиковая систолическая скорость (ПСС), вторая ПСС, пульсационный индекс (ПИ) и соотношение второй и первой ПСС.

В трех небольших исследованиях при беременности высокого риска изучалась потенциальная ценность доплерографии ГА для скрининга последующего развития ПЭ [14–16]. В этих исследованиях изучалась только правая ГА. В первом исследовании 440 беременных были обследованы на сроке 11–14 нед беременности. Авторы сообщили, что в группе женщин, у которых развилась ПЭ, вторая ПСС была увеличена по сравнению с беременными без патологии; все остальные показатели заметно не различались [14].

Во втором исследовании 347 беременных были обследованы на сроке 20–28 нед беременности. Авторы сообщили, что в группе женщин, у которых развилась ПЭ, вторая ПСС была увеличена по сравнению с неосложненными беременностями. Данный параметр позволяет прогнозировать развитие ПЭ в 70 % наблюдений при ложноположительной частоте в 25 % [15].

В третьем исследовании 372 беременных были обследованы на сроке 18–23 нед. Авторы сообщили, что в группе женщин, у которых развилась ПЭ, не было заметной разницы во второй ПСС, соотношении второй и первой ПСС или ПИ по сравнению с беременными без патологии [16].

В двух недавних проспективных обсервационных исследованиях обследовали 2853 беременных на сроке 19–23 нед и 2287 беременных на сроке 35–37 нед. Авторы изучали кровоток в глазных артериях как возможный маркер прогнозирования ПЭ и пришли к выводу, что следует обязательно проводить доплерометрию глазных артерий обоих глаз. Значимым в прогнозировании ПЭ является отношение второй ПСС к первой ПСС. Соотношение ПСС глазных артерий может быть дополнительным параметром, прогнозирующим ПЭ, к анамнестическим факторам риска ПЭ, ПИ маточных артерий и биохимическим маркерам – PlGF и растворимой fms-подобной тирозинкиназе-1 (англ. soluble fms-like tyrosine kinase-1, sFlt-1). Таким образом, авторы делают заключение, что доплерометрическое исследование глазных артерий в сроке 19–23 и 35–37 нед может быть дополнительным маркером в оценке риска развития и ранней и поздней ПЭ [17][18].

В проспективном исследовании E. Gibbone с соавт. обследовали беременных в сроке 19–23 нед [19]. Они оценивали пиковые систолические скорости в глазных артериях матери и состояние сердечно-сосудистой системы, исследовали ряд параметров эхокардиографии (ЭхоКГ). В популяции из 2853 беременностей у 76 (2,7 %) женщин развилась ПЭ. Авторы заключили, что отношение пиковых скоростей глазных артерий дает представление об общей периферической сосудистой резистентности беременной. В подгруппе женщин, у которых развилась ПЭ, была отмечена умеренно сильная связь между соотношением ПСС глазных артерий и массой левого желудочка, индексированной по площади поверхности тела. Таким образом, у беременных с последующим развитием ПЭ первоначально отмечается повышение периферической сосудистой резистентности (данный факт регистрируется в виде повышения соотношения ПСС в глазных артериях), в ответ адаптивно увеличивается толщина стенки левого желудочка для того, чтобы поддерживать устойчивый сердечный выброс в условиях повышенной постнагрузки [19].

В систематическом обзоре Е. Kalafat с соавт. показано, что доплерометрическая оценка двух, казалось бы, не связанных между собой материнских сосудов (глазной и маточной артерии) может быть использована для прогнозирования ПЭ. По мнению авторов, обнаружение связи между показателями кровотока в ГА и ПЭ не является следствием нарушения инвазии трофобласта и гораздо более вероятно связано с нарушенной общей гемодинамической адаптацией к беременности [20].

Однако, несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в патофизиологии ПЭ, в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что сердечно-сосудистая система матери может вносить не менее важный вклад. Плацентарная дисфункция имеет фундаментальное значение для патофизиологии ПЭ, но до настоящего времени плацента рассматривалась только изолированно, без учета того факта, что ее функция зависит от адекватной перфузии материнского кровообращения.

Альтернативное объяснение ПЭ заключается в том, что плацентарная дисфункция является вторичной по отношению к материнской сердечно-сосудистой дезадаптации во время беременности [21][22].

Роль эхокардиографии в прогнозировании преэклампсии / The role of echocardiography in predicting preeclampsia

Эхокардиографические исследования беременных продемонстрировали сердечную дисфункцию у беременных с последующим развитием ПЭ как до, так и при появлении клинических симптомов ПЭ.

В 2008 г. Н. Valensise с соавт. впервые продемонстрировали, что сердечный выброс значительно ниже при ПЭ с ранним началом (< 34 нед) по сравнению с ПЭ с поздним началом (≥ 34 нед) [23]. Далее их выводы были подтверждены и расширены работой К. Melchiorre с соавт., которые показали, что ПЭ также связана с аномальной геометрией сердца и диастолической дисфункцией у большинства женщин, у которых развилась ПЭ [24]. Эти факты свидетельствуют о том, что даже нормально протекающая беременность является серьезной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему матери и что при нарушении сердечно-сосудистой адаптации развивается клиника ПЭ.

Уже в I триместре наблюдается нарушение систолической функции у беременных, предшествующее гипертензивным осложнениям или задержке роста плода (ЗРП). Вместе с тем диастолическая дисфункция предшествует систолической при развитии большинства сердечно-сосудистых заболеваний и может прогнозировать развитие ПЭ; при этом она ассоциирована не только с развитием ПЭ (у 33,0 % против 3,1 % в группе контроля), но и с ее тяжестью (у 40 % женщин с тяжелой ПЭ против 3,3 % с умеренной ПЭ) [25].

Таким образом, изучение материнской гемодинамики на разных уровнях (показатели ЭхоКГ, оценка кровотока в периферических артериях) могут рассматриваться как потенциальные маркеры нарушенной сердечно-сосудистой адаптации женщины к беременности и риска развития ПЭ, особенно позднего варианта.

Мозговой натрийуретический пептид как ранний маркер прогнозирования преэклампсии / Brain natriuretic peptide as an early marker for predicting preeclampsia

Учитывая, что ПЭ – это всегда нарушение внутрисердечной гемодинамики и, в целом, материнской гемодинамики, актуальным остается вопрос прогнозирования нарастания тяжести этого осложнения. В этом плане следует уделить внимание маркеру, характеризующему сократительную функцию миокарда – мозговому натрийуретическому пептиду (англ. brain natriuretic peptide, BNP).

Гормон секретируется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на увеличение пред- и постнагрузки на миокард. Предшественником BNP является полипептид proBNP, состоящий из 109 аминокислотных остатков, который попадая в кровоток, под влиянием фермента фурина расщепляется на активный BNP и N-концевой фрагмент proBNP (NТ-proBNP), который биологически неактивен [26].

Этот маркер вошел в рутинную практику кардиологов для оценки степени выраженности сердечной недостаточности. Также в последнее время появились работы по исследованию роли BNP во время беременности.

Так, C.J. Okwor с соавт. опубликовали данные исследования типа «случай–контроль» 156 беременных, которые были разделены на группы с хронической, гестационной гипертензией, а также с ПЭ; в качестве контроля обследованы нормотензивные беременные. Сывороточный BNP определяли с помощью иммуноферментного анализа. В результате получены более высокие уровни BNP (p < 0,05) у женщин с гестационной гипертензией (223,05 ± 14,95 пг/мл) и ПЭ (253,99 ± 17,69 пг/мл) по сравнению с контролем (63,0 ± 2,5 пг/мл). Исследователи пришли к выводу, что BNP может быть использован в качестве маркера гипертензивных расстройств среди беременных [27].

Спустя время проведенное исследование S. Dockree с соавт. позволило определить референсные интервалы для NT-proBNP и BNP в зависимости от триместра и индекса массы тела (ИМТ), что может улучшить методы обследования женщин с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания во время беременности [28].

Также M.С.C. Fustaret с соавт. в 2013 г. провели исследование случай–контроль среди 87 беременных с гипертензивными расстройствами беременности и 95 нормотензивных беременных. Средний уровень BNP в сыворотке крови у женщин с ПЭ составил 686,7 пг/мл, а среди нормотензивных женщин – 60,7 пг/мл. Авторы выявили значительную корреляцию уровня BNP с маркерами неблагоприятного исхода для матери и плода (протеинурия, биохимический профиль беременной, масса тела при рождении, сердечная недостаточность) и пришли к выводу, что BNP позволяет определить подгруппу беременных высокого риска развития ПЭ [29].

Однако ввиду малочисленных исследований уровня и клинической значимости BNP при ПЭ изучение данного маркера в качестве предиктора ПЭ, выявления нарастания степени тяжести ПЭ, восстановления материнской гемодинамики в послеродовом периоде остается актуальным.

Заключение / Conclusion

Адаптация сердечно-сосудистой системы матери крайне важна для успешного течения беременности.

Отсутствие адекватных гемодинамических изменений предопределяет развитие гипертензивных расстройств при беременности, в том числе ПЭ, а для плода – нарушение оптимальной среды внут- риутробного развития, ЗРП и гипоксии. Оценка гемодинамических параметров матери является возможным прогностическим маркером нарушенной адаптации сердечно-сосудистой системы в прогнозировании данных жизнеугрожающих осложнений беременности.