Шкала Сильвермана–Андерсен в оценке синдрома дыхательного расстройства недоношенных новорожденных: клиническое и прогностическое значение

Введение / Introduction

В последние десятилетия международная инновационная медицинская научная революция произошла в междисциплинарных практических областях перинатологии: акушерстве и неонатологии, акушерской и неонатальной анестезиологии-реаниматологии. Пророческое выражение ученого-энциклопедиста М.В. Ломоносова «Могущество и богатство всего государства…состоит в сохранении и умножении Российского народа» крайне актуально для всех специалистов перинатальной медицинской науки. VII Московский международный конгресс гинекологов и акушеров (англ. International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 1973 г. – важная дата зарождения перинатологии, призванной изучать анте-, интра- и постнатальный периоды жизни человека. На сегодняшний день среди ведущих медико-психолого-социальных задач международной школы перинатальной медицины выделяют: предупреждение преждевременных родов, непрерывный мониторинг витальных функций единой комплексной системы «мать–плацента–плод», профилактика ранней неонатальной заболеваемости и смертности, повышение реабилитационного потенциала и качества жизни новорожденных в грудном возрасте. Ежегодно в мире более 9 млн детей рождаются в критическом состоянии; грамотная первичная интерпретация кардиореспираторной адаптации и оперативная оценка степени тяжести клинического состояния новорожденных, особенно с массой тела при рождении 500–999 г, во многом определяют врачебный объем и характер выполняемых интенсивных мероприятий по стабилизации состояния и/или неотложной реанимационной помощи в родильном зале и/или операционной. В настоящее время клиницисты и научные работники отечественных перинатальных центров продолжают активные научные исследования, направленные на совершенствование перинатального скрининга, клинической и прогностической значимости критериев комплексной оценки синдрома дыхательного расстройства при целенаправленной тактике стартовой респираторной поддержки у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении в родильном и/или операционном зале, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) в раннем неонатальном периоде [1–5].

Цель: на основании литературного рассмотрения исторических аспектов формирования диагностических критериев и анализа современных международных данных неонатального реанимационного опыта первичной интерпретации степени тяжести дыхательной недостаточности определить клиническое и прогностическое значение шкалы Сильвермана–Андерсен в оценке синдрома дыхательного расстройства недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Эпидемиология и клиническая картина синдрома дыхательного расстройства новорожденных / Epidemiology and clinical presentation of neonatal respiratory distress syndrome

Становление дыхательной функции у новорожденных является одним из ведущих моментов периода ранней адаптации. Эмбрионально-гистологические и анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и морфофункциональная незрелость структуры легочной ткани и сурфактантной системы недоношенных детей способствуют выраженному развитию дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде [6][7].

Синдром дыхательного расстройства новорожденного (СДРН) (МКБ-10, Р22.0) – заболевание недоношенных детей, его синонимами служат респираторный дистресс-синдром (РДС) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ). В 1903 г. К. Hochheim впервые описал патологические структурно-функциональные пульмонарные изменения при БГМ, и только в 1947 г. Р. Gruenwald указал на значение поверхностного натяжения альвеолярного эпителия легкого в поддержании респираторной функции у новорожденного. В 1957 г. у M.E. Every и J. Mead получилось обнаружить дефицит сурфактанта у недоношенных новорожденных. Эпидемиология СДРН, по данным Европейского консенсуса (Euro Neonatology, 2018), по частоте реализации, потребовавшей инвазивной вентиляции легких, в различные сроки родоразрешения представлена следующим образом: на 24–25-й неделе – 92 %, на 26–27-й неделе – 88 %, на 28–29-й неделе – 76 %, на 30–31-й неделе – 57 % [4][5].

Основные клинические признаки СДРН хорошо представлены в различных монографиях, клинических руководствах и научных публикациях и включают в себя целый спектр проявлений, характеризующих респираторные нарушения [4][5][7].

Неонатальная шкала Сильвермана–Андерсен / Neonatal Silverman–Andersen scale

Вся повседневная жизнь врачей, медицинских и педагогических работников современного Российского здравоохранения: сострадание и трудолюбие, теория и практика, знание и наука, опыт и искусство, гуманизм и милосердие, самоотверженность и подвиг, судьба и призвание… Настоящая профессиональная характеристика и исследовательский кругозор отечественных клиницистов полностью соответствуют многогранной врачебной биографии, многолетней педагогической деятельности, научному искусству и огромному личному вкладу в прогрессивное развитие международной неонатальной медицины американских врачей-педиатров Уильяма Сильвермана и Дороти Андерсен [8–10].

В далеком 1956 г. врачи-исследователи У. Сильверман и Д. Андерсен разработали педиатрическую шкалу клинической оценки проявлений РДС у недоношенных новорожденных. Неонатальную оценку производят с целью ранней диагностики синдрома дыхательного расстройства у недоношенных детей. Первоначально клиницисты степень тяжести дыхательной недостаточности у недоношенных оценивали при рождении, через 2, 6, 12 и 24 часов жизни. В настоящее время, согласно актуальным Клиническим рекомендациям и приказу Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», оценка по неонатальной шкале Сильвермана–Андерсен проводится каждые 3 часа, при получении результата в 0 баллов – дважды на протяжении двух часов [11]. В некоторых публикациях рекомендуется первую оценку новорожденного проводить не ранее 15-й минуты после рождения независимо от метода родоразрешения и необходимости проведения реанимационных мероприятий [1][10].

Врач неонатолог и/или врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТН проводит визуальную оценку каждого признака по неонатальной шкале, среди которых выделяют: участие верхних отделов грудной клетки в акте дыхания, инспираторные втяжения межреберий и мечевидного отростка грудины, движение подбородка и наличие экспираторных шумов. Каждый из характерных признаков врачом оценивается от 0 до 2 баллов. Суммарная балльная оценка всех клинических признаков интерпретируется следующим образом: ниже 5 баллов – начинающийся СДРН; 5 баллов – средняя степень тяжести СДРН; больше 6 баллов – тяжелое течение СДРН [5–7].

Данная оценка по шкале Сильвермана–Андерсен проводится как для диагностики СДРН, так и для определения показаний к респираторной поддержке и последующей оценки ее эффективности, что может служить основанием для смены тактики проводимой терапии (табл. 1) [1][4][5].

Клиническое и прогностическое значение шкалы Сильвермана–Андерсен / Clinical and prognostic significance of the Silverman–Andersen scale

Детальный анализ зарубежной и отечественной медицинской литературы с глубиной научного поиска более 60 лет продемонстрировал важные исторические аспекты практического международного применения, современный клинико-прогностический характер первоначальной оценки степени тяжести СДРН недоношенных детей по неонатальной шкале Сильвермана–Андерсен специалистами перинатальной медицины большинства мировых родовспомогательных учреждений: от самостоятельных родильных отделений городских больниц до ведущих научно-исследовательских профильных центров [7][12–15].

В процессе изучения данных зарубежных авторов было отмечено, что своевременная респираторная оценка по шкале Сильвермана–Андерсен в родильном зале позволяет выделить группу больных, у которых с большой вероятностью потребуется интубация трахеи. В 2002 г. коллектив авторов при сравнении применения 2 назальных канюль непрерывного положительного давления у новорожденных впервые обозначили неонатальную шкалу Сильвермана–Андерсен в качестве ретракционной [15].

Минимальная оценка данных выраженности степени тяжести дыхания по шкале Сильвермана–Андерсен по-прежнему прогнозирует повышенную потребность в респираторной поддержке новорожденных. Периодический тренинг медицинских сестер неонатальных реанимационных отделений навыкам интерпретации дыхательных нарушений по шкале Сильвермана–Андерсен улучшили показатели визуальной оценки РДС новорожденного в процессе сестринского наблюдения. Эффективность шкалы Сильвермана– Андерсен для оценки тяжести респираторных нарушений является полезной при прогнозировании необходимости усиления респираторной поддержки и облегчает принятие решения о переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в условиях ограниченных ресурсов. В настоящее время многими клиницистами и научно-исследовательскими коллективами перинатальных центров подчеркивается важная предикторная значимость первичной оценки тяжести дыхательных нарушений по неонатальной шкале Сильвермана– Андерсен в родильном зале для прогноза последующей интубации и потребности в проведении механической вентиляции легких у очень недоношенных новорожденных [16–19].

Важным вариантом дальнейшего усовершенствования шкалы Сильвермана–Андерсен являются клинические рекомендации по терапии сурфактантом, которые в значительной степени были основаны на исследованиях, проведенных в развитых странах, где инфраструктура медицинских учреждений, профиль пациентов и клиническая практика отличаются от стран с низким и средним уровнем дохода. Хотя стартовая респираторная терапия широко практикуется в развивающихся странах, в клинической практике существуют различия. Цель исследования, проведенного D. Nanda с соавт. (2020), состояла в том, чтобы определить факторы, которые позволили бы предсказать необходимость введения сурфактанта и разработать «оценку клинического респираторного дистресс-синдрома» для введения сурфактанта недоношенным новорожденным с РДС. Проспективное обсервационное исследование было проведено у 153 недоношенных новорожденных (от 26 0/7 до 34 6/7  недель гестации) с РДС, которым проводилась CPAP (англ. continuous positive air way pressure; непрерывное положительное давление в дыхательных путях) и/или вводился сурфактант по показаниям. Было обнаружено, что срок беременности < 32 нед, отсутствие антенатального кортикостероида, гипотермия при поступлении, оценка по шкале Апгар < 3 на 1-й минуте и оценка по шкале Сильвермана > 2 на двух часах оказались значимыми факторами в прогнозировании потребности в сурфактанте в многомерном регрессионном анализе. Была разработана семи- балльная шкала, которая была разделена на 2 категории: < 4 и ≥ 4. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (англ. positive prognostic value, PPV) и отрицательная прогностическая ценность (англ. negative prognostic value, NPV) составляли 67, 87, 86 и 68 % соответственно с пороговым значением ≥ 4. Положительное отношение правдоподобия составило 5,07 (95 % доверительный интервал (ДИ) = 2,71–9,48), а отрицательное отношение правдоподобия составило 0,38 (95 % ДИ = 0,28–0,52). Было обнаружено, что наблюдаемая частота введения сурфактанта составляет около 32 %, когда суммарный балл был ниже 4; и этот показатель увеличивался почти до 86 %, когда суммарный балл был ≥ 4. Прогностическая точность модели впоследствии оценивалась в когорте из 56 недоношенных детей с РДС. Чувствительность, специфичность, PPV и NPV на этапе валидации составили 97, 73, 85 и 94 % соответственно. При суммарном балле < 4 наблюдаемая частота введения сурфактанта составила 6 % (95 % ДИ = 1–28 %) по сравнению с предсказанной моделью частотой 24 %, а при суммарном балле ≥ 4 наблюдаемая частота составила 85 % (95 % ДИ = 69–94 %) по сравнению с прогнозируемой моделью частотой 90 %. Авторами был сделан вывод, что клиническая оценка дыхательного дистресса – это простая оценка, которую можно использовать для принятия решения о раннем введении сурфактанта недоношенным детям (от 26 0/7 до 34 6/7 недель беременности) с РДС [20].

Современные протоколы по ведению недоношенных детей с СДРН детально прописаны в профильных отечественных клинических рекомендациях, в которых первичной балльной интерпретации по шкале Сильвермана–Андерсен в составе комплексной оценки дыхательных нарушений отводится важная скрининговая роль при дифференцированной тактике стартовой респираторной поддержки. Хорошо известны критерии прекращения проведения неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) у недоношенных новорожденных и их перевода на искусственную (инвазивную) вентиляцию легких: повышение степени тяжести дыхательной недостаточности по шкале Сильвермана–Андерсен > 3 баллов; потребность в дополнительной оксигенации – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (англ. fraction of inspired oxygen, FiO₂) > 35 % и FiO₂ > 30 % у новорожденных в гестационном возрасте > 28 нед – для достижения оптимальных показателей периферической кислородной сатурации (англ. peripheral oxygen saturation, SpO₂); остановки дыхания и выраженные нарушения кислотно-основного состояния (pH < 7,2; pCO₂ > 65 мм рт. ст.; PaO₂ < 50 мм рт. ст. при FiO₂ 40 %). Кроме того, НИВЛ с двумя фазами давления в дыхательных путях у недоношенных детей может применяться при наличии устойчивого спонтанного дыхательного ритма и при нерегулярных дыхательных попытках или брадипноэ [1–5, 21].

В составе комплексной оценки СДРН и/или при динамическом мониторном наблюдении клинического состояния недоношенных новорожденных выполнение оценки по респираторной шкале Сильвермана–Андерсен является одним из значимых клинико- прогностических критериев при дифференцированном выборе стартового и/или пролонгированного проведения целенаправленной двухфазной неинвазивной вентиляции легких в режиме DUOPAP (англ. Duopositive air way pressure), аналоге режима BIPAP (англ. Biphasic positive air way pressure) у детей малого гестационного возраста в ОРИТН в раннем неонатальном периоде. В процессе выполняемой научно-исследовательской работы, проводимой на клинической базе ОРИТН родильного дома перинатального центра ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, были разработаны основные практические рекомендации по эффективному и безопасному проведению стартовой респираторной поддержки в режиме DUOPAP через назальные канюли у недоношенных детей в первые часы и сутки жизни [21–23].

При рассмотрении практических особенностей проведения стартовой респираторной поддержки у новорожденных с ЭНМТ при рождении в процессе нашего научного исследования были разработаны основные клинико-прогностические предикторы раннего целенаправленного применения НИВЛ в режиме DUOPAP – аналоге режима BIPAP в раннем неонатальном периоде. Одним из важных критериев комплексной оценки степени тяжести СДРН в первые минуты и часы жизни недоношенных новорожденных служит визуальная оценка по неонатальной шкале Сильвермана–Андерсен [21–23].

Клиническая оценка СДРН у новорожденных с ЭНМТ по шкале Сильвермана–Андерсен < 4 баллов, с пульсоксиметрией SpO₂ > 92 %, с наличием регулярных попыток спонтанного дыхания допускает возможность проведения стартовой респираторной поддержки в режиме DUOPAP через назальные канюли в раннем неонатальном периоде. Клиническая оценка СДРН у недоношенных детей с ЭНМТ в динамике по шкале Сильвермана–Андерсен в 4–5 баллов, с пульсоксиметрией SpO₂ = 90–94 %, стабильная гемодинамика и/или отсутствие выраженного инфекционного токсикоза допускает возможность пролонгированного проведения респираторной поддержки в режиме DUOPAP через назальные канюли в раннем неонатальном периоде. Клиническая оценка СДРН у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении по шкале Сильвермана–Андерсен > 6 баллов, с пульсоксимет- рией SpO₂ < 88 %, с наличием нерегулярных попыток спонтанного дыхания, отсутствие и/или неполный проведенный антенатальный курс стероидной профилактики РДС плода и/или наличие выраженного инфекционного процесса – перинатальные факторы, исключающие возможность стартовой респираторной поддержки в режиме DUOPAP через назальные канюли в раннем неонатальном периоде [21–23].

Заключение / Conclusion

Разработанная много десятилетий назад респираторная шкала Сильвермана–Андерсен является одним из современных и обязательных критериев оценки качества оказания медицинской помощи, постоянно применяется при первичной оценке СДРН в неонатологии и неонатальной реанимационной практике. При клиническом течении и/или прогрессировании дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных разработанная неонатальная шкала служит важным оперативным и клинико-прогностическим значимым целевым предиктором при дифференцированном выборе стартовой и/или пролонгированной респираторной поддержки у недоношенных детей в ОРИТН в раннем неонатальном периоде.