Дефицит железа в практике врача-гинеколога: эффективность терапии

Введение / Introduction

Дефицит железа (ДЖ) при гинекологической патологии – ситуация довольно частая, что требует определенных знаний и навыков от врача акушера-гинеколога. Глобально причинами ДЖ могут быть недостаток поступления, недостаток всасывания, нарушения обмена железа, повышенный расход, патологическая потеря железа [1].

Железо в организме человека содержится в количестве 4–5 г в форме геминовых и негеминовых соединений. Белки ферритин и гемосидерин являются главным депо железа в организме, при этом ферритин является также воспалительным белком. Транспортная функция железа осуществляется трансферрином. Сывороточное железо плазмы крови – это наиболее лабильный показатель, отвечающий за суточную потребность в железе и зависящий от множества факторов [2].

Бóльшая часть железа, а именно, 65 % используется для выработки эритроцитов (эритропоэза), для нормальной функции которого значимы несколько факторов: уровень эритропоэтина, уровень белка крови, а также насыщенность организма минералами и витаминами – кофакторами эритропоэза [3][4].

Причинами ДЖ в акушерско-гинекологической практике являются аномальные маточные кровотечения различной этиологии, нарушение гемостаза по типу коагулопатии (в частности, приобретенной, печеночного генеза или коагулопатии потребления), миома матки (особенно определенных типов узлов и их расположения), эндометриоз, аденомиоз, аборты (особенно осложненные), опухоли и т. д. [5].

Интересно, что аденомиоз может способствовать развитию ДЖ по нескольким механизмам. Первый – это потери железа при менометроррагиях при аденомиозе. Второй вариант относится не к истинному ДЖ, а к развитию анемии хронических заболеваний или анемии хронического воспаления.

Менометроррагии могут вызывать потерю железа до 250 мг [6][7]. Своевременная диагностика и адекватная эффективная терапия железодефицитных состояний в гинекологической практике является важнейшей задачей врача-гинеколога для сохранения женского здоровья, качества жизни и репродуктивного потенциала [8][9].

В настоящее время по выраженности ДЖ выделяют:

– предлатентный ДЖ, который характеризуется невыраженным снижением запасов железа в депо, но расход на продукцию эритроцитов не снижается. У данной формы ДЖ нет достоверных клинических и лабораторных критериев диагностики, кроме единственного теста абсорбции 59 Fe³⁺, который показывает повышение абсорбции до 50–60 % при норме 10–15 %;

– латентный ДЖ, который характеризуется выраженным снижением запасов железа в депо, но при этом нет клинико-лабораторных признаков анемии. В этом случае имеется снижение уровня ферритина при нормальных показателях клинического анализа крови и пограничных значениях других показателей обмена железа;

– манифестный ДЖ, это выявление железодефицитной анемии по данным клинико-лабораторного обследования, а именно, в первую очередь снижение гемоглобина [3].

Во всех случаях развития ДЖ в гинекологической практике, независимо от его причины, требуется длительная терапия препаратами железа с высокой степенью усвоения, хорошей переносимостью и высокой клинической эффективностью [10][11].

Цель: изучение эффективности терапии ДЖ у пациенток с аденомиозом при помощи препарата, содержащего фумарат железа и фолиевую кислоту.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено наблюдательное исследование, в которое вошли 90 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет, обратившихся в ООО Клиника «Креде Эксперто» (Москва, Россия) с жалобами на аномальные маточные кровотечения и которым после дообследования был поставлен диагноз «аденомиоз» согласно существующим клиническим рекомендациям [9]. У всех пациенток был выявлен ДЖ различной степени выраженности.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: аденомиоз; репродуктивный период; подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: гиперплазия и полипы эндометрия; миома матки; наружный эндометриоз; анемия хронических заболеваний; отказ от участия в исследовании.

Группы обследованных / Patient groups

Все пациентки были разделены на 3 группы по степени выраженности аденомиоза на основании результатов двукратного ультразвукового исследования (УЗИ) матки по фазам цикла (в 1-ю и 2-ю фазы цикла) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) во 2-ю фазу цикла: 30 пациенток с аденомиозом 1-й степени (группа 1), 30 пациенток с аденомиозом 2-й степени (группа 2), 30 женщин с аденомиозом 3–4-й степени.

Методы исследования / Study methods

Для выявления варианта ДЖ оценивали уровень сывороточного ферритина, сывороточного железа, трансферрина, общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСС), измеренные на биохимическом анализаторе Labio-200 (Mindray, Китай), и параметры клинического анализа крови – уровень гемоглобина, число эритроцитов, показатель гематокрита, средний объем эритроцита (MCV), среднее количество гемоглобина в эритроците (MCHC), определенные на гематологическом анализаторе Medonic М20 (Boule Medical AB, Швеция).

Лечение / Therapy

После выявления ДЖ и верификации его варианта проводили коррекцию наиболее активной, биодоступной пероральной формой железа – железа фумарат (эквивалентно 50 мг элементарного железа) в комбинации с фолиевой кислотой в дозировке 500 мкг (препарат Ферретаб^® комп.) 1 капсула в сутки. Прием препарата назначали после 16 ч до приема пищи (на голодный желудок), запивая водой с лимоном. Эффективность терапии оценивали по лабораторным показателям. Мы провели сравнительный анализ гематологических и феррокинетических показателей у пациенток всех трех групп в динамике – до начала лечения и через 30 дней лечения.

Этические аспекты / Ethical aspects

Все участницы исследования подписали форму добровольного информированного согласия и получили исчерпывающую информацию о характере исследования. Исследование проведено в соответствии с этическими требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ выполняли согласно правилам медицинской статистики с использованием программ для статистической обработки данных Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Показатели описывали с помощью среднего арифметического (M) и ошибки среднего (m). Сравнение групп выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Для всех тестов и критериев критический уровень значимости принимали равным 0,05, т. е. различия признавали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных / Clinical and anamnestic characteristics of the patients examined

Средний возраст пациенток составил 38,3 ± 3,9 лет: в группе 1 – 36,7 ± 3,5 лет, в группе 2 – 37,4 ± 3,3 лет, в группе 3 – 38,7 ± 3,4 лет. Отмечена тенденция к более старшему возрасту в группе 3 с более выраженной тяжестью протекания аденомиоза, что, вероятно, связано с длительностью заболевания и прогрессированием аденомиоза с течением времени, однако значимых различий между группами пациенток по возрасту выявлено не было. По анамнезу и экстрагенитальной патологии группы также были сопоставимы между собой. Структура соматической патологии в группах отражена в таблице 1.

При анализе сопутствующей патологии обращает на себя внимание существенно более высокая частота (p < 0,05) патологии желудочно-кишечного тракта, что, вероятно, связано с одним из патогенетических механизмов прогрессирования аденомиоза. Также отмечена тенденция к более высокой частоте инфекционных заболеваний ЛОР-органов в анамнезе, однако достоверных различий выявлено не было. Это связано с тем, что критерием исключения в группах являлось наличие анемии хронических заболеваний, куда также относят хронические персистирующие инфекции ЛОР-органов. Однако наши наблюдения сопоставимы с данными литературы о аутоимунных нарушениях, «пусковым» критерием которых может быть длительный инфекционный процесс как причина развития аденомиоза [11].

Интересные данные получены при анализе паритета беременности и родов среди всех пациенток (табл. 2).

Статистически значимых различий при сравнении анамнестических данных по паритету беременностей и родов между группами пациенток выявлено не было. Более того, как видно из таблицы 2, среди пациенток всех трех групп были женщины с отсутствием беременности в анамнезе. Хочется отметить, что среди пациенток, исключенных из исследования, была одна пациентка с распространенным инфильтративным эндометриозом с последующей резекцией кишечника и длительной гормональной терапией, дебют заболевания (сразу 4-я стадия) у которой был диагностирован в возрасте 17 лет. Это свидетельствует о мультифакторной природе возникновения и прогрессирования эндометриоза и аденомиоза, что соответствует последним данным мировой литературы [11].

Результаты лечения / Therapeutic results

Исходя из показателей исходных нарушений обмена железа, можно утверждать, что манифестный ДЖ (рис. 1) значимо чаще (p < 0,05) выявлялся в группах 2 (в 56,7 %) и 3 (в 70,0 %) по сравнению с группой 1 (в 33,3 %). Предлатентный ДЖ ожидаемо чаще встречался среди пациенток группы 1 (56,7 %). Латентный ДЖ был определен у 10,0 % пациенток группы 1, у 23,3 % пациенток группы 2 и у 13,0 % женщин группы 3.

Проведя анализ данных обследования после проведения железо-заместительной терапии, установлено статистически значимое (p < 0,05) увеличение показателей среди пациенток всех трех групп по сравнению с показателями до начала лечения. Наиболее выраженный прирост показателей, характеризующих обмен железа, был выявлен среди пациенток группы 1, что, вероятно, связано с величиной кровопотери, в отличие от ДЖ при других патологиях репродуктивной системы, где зачастую ведущими факторами, влияющим на эффективность терапии, являются кофакторы усвоения железа, состояние желудочно-кишечного тракта и т. д. Также хочется подчеркнуть, что хорошие результаты восполнения ДЖ были достигнуты всего через 1 мес лечения без радикальной терапии аденомиоза, что косвенно свидетельствует о хорошей усвояемости препарата и его высокой биодоступности.

Динамика гематологических и феррокинетических показателей обмена железа у пациенток всех трех групп на фоне терапии отражена в таблице 3. Наиболее показательным был рост содержания гемоглобина и сывороточного железа.

Анализ результатов лечения / Data analysis

При анализе данных клинико-лабораторного обследования у пациенток с ДЖ при аденомиозе и расчетом дозы и длительности железо-заместительной терапии мы считаем необходимым акцентировать важность рассмотрения объема и частоты кровопотери у каждой отдельной пациентки, так как, по нашим данным, это существенно влияет на эффективность терапии и состояние пациенток. Необходимо оценивать сопутствующее факторы, влияющие на усвоение железа – наличие хронических заболеваний, дефицит кофакторов и т. д.

Также следует помнить о гипоксическом поражении органов при анемии различной степени выраженности и влиянии уровня железа на функционирование всех систем и органов, в связи с чем мы рекомендуем начинать коррекцию ДЖ у пациенток с аденомиозом, начиная с предлатентной стадии, с динамическим наблюдением и контролем на предмет ДЖ параллельно с лечением основного заболевания (принимая во внимание чаще всего неуклонное прогрессирование процесса в отсутствие радикальной терапии). По нашим данным, это позволяет значительно улучшить субъективное самочувствие пациенток и объективное состояние организма даже при прогрессировании аденомиоза и увеличении менструальных и межменструальных кровопотерь в дальнейшем.

Заключение / Conclusion

По результатам проведенного краткосрочного исследования у пациенток с аденомиозом и различным уровнем ДЖ, можно утверждать, что препарат, содер- жащий железа фумарат (эквивалентно 50 мг элементарного железа) в комбинации с фолиевой кислотой в дозировке 500 мкг (препарат Ферретаб^® комп.), эффективен при лечении ДЖ и железодефицитной анемии и может быть использован как для стартовой, так и для длительной поддерживающей терапии у пациенток с хронической кровопотерей на фоне аденомиоза. Более ранняя дотация железа (в том числе профилактическая) на стадии предлатентной и латентной формы ДЖ позволяет значительно улучшить состояние пациенток даже при выраженной стадии аденомиоза и сочетается с основным лечением.