Исследование овариального резерва и факторов риска преждевременной недостаточности яичников в рамках доабортного консультирования женщин в возрасте до 40 лет, планирующих прервать первую беременность

Введение / Introduction

Проблема искусственного прерывания беременности актуальна во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире происходит около 73 млн искусственных абортов, при этом 61 % всех незапланированных беременностей и 29 % всех беременностей в целом заканчиваются абортом [1]. В среднем на 1000 женщин репродуктивного возраста в Европе и Северной Америке приходится 17 (от 15 до 20) абортов, в Латинской Америке – 32 (от 26 до 41). В других регионах средние оценочные значения распределены от 28 (от 21 до 39) в Восточной и Юго-Восточной Азии до 37 (от 31 до 43) в Центральной и Южной Азии. Самые высокие средние показатели абортов выявлены в Восточной и Юго-Восточной Азии – 43 (от 34 до 55) аборта на 1000 женщин репродуктивного возраста в год [2]. Согласно отчету Росстата, за 2020 г. количество абортов в Российской Федерации (РФ) составляет 553,5 тыс., при этом первая беременность была прервана 43 тыс. раз [3].

Во всех международных руководствах обращается внимание на то, что правовой статус аборта не влияет на потребность женщины в нем, но законодательные особенности существенно влияют на доступ к безопасному прерыванию беременности. От 4,7 до 13,2 % всех материнских смертей связаны с небезопасными абортами, что соответствует от 13 865 до 38 940 смертей ежегодно в результате неудачи обеспечить безопасный аборт.

Искусственное прерывание беременности считается безопасной процедурой, но как любое вмешательство имеет возможные осложнения. По результатам исследования, проведенного под руководством M. Niinimäki с соавт., выявлено, что из 24 006 взрослых участниц, перенесших медикаментозный аборт, у 15,4 % позже было диагностировано кровотечение, у 2,0 % возникла инфекция, у 10,2 % произошел неполный аборт, а 13,0 % пришлось провести вакуумное выскабливание [4].

Потенциальные осложнения, связанные с абортом, обычно классифицируют на ранние и поздние. Ранние осложнения включают боль, кровотечение, неполный аборт или инфекцию верхних отделов половых путей, вызывающую эндометрит, оофорит, параметрит и сальпингит. Среди поздних осложнений наиболее часто выявляются различные нарушения менструального цикла, развитие спаечного процесса, повышается риск внематочной беременности, привычного выкидыша [5]. Отдельного внимания заслуживает вероятность бесплодия. Это осложнение может быть обусловлено множеством факторов, в том числе и снижением овариального резерва (ОР) женщины. Согласно статистике, в РФ большинство беременностей, в том числе и первых, приходится на возраст 25–29 лет [3]. Этот возрастной промежуток сов- падает с увеличением частоты встречаемости преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) с 0,01 до 1,0 % [6].

Преждевременная недостаточность яичников – это актуальная проблема для женщин всего мира. Клинически ПНЯ проявляется олиго/аменореей на протяжении 4 и более месяцев в сочетании с уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 25 мМЕ/мл [7]. Для женщины диагноз ПНЯ означает стойкое нарушение репродуктивной функции с возможностью ее реализации только при условии использования донорских ооцитов, что в ряде случаев неприемлемо для женщины или супружеской пары. Наличие факторов высокого риска развития ПНЯ у пациентки должно являться показанием для детальной оценки ОР с применением имеющихся методов (лабораторных, инструментальных), что позволит выработать тактику дальнейшего наблюдения или своевременного вмешательства. Информация об ОР женщины особенно важна при принятии решения об искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится у первобеременной.

Правовое регулирование искусственного прерывания беременности в мире и в Российской Федерации / Legal regulation of induced abortion worldwide and in the Russian Federation

На данный момент в соответствии с местным законодательством аборты полностью запрещены в 24 странах, среди них Андорра, Египет, Сенегал, Филиппины, Лаос, Сальвадор, Гондурас и др. В 42 государствах разрешается аборт в случае угрозы жизни женщины: Бангладеш, Венесуэла, Нигерия, Оман и т. д. В 51 стране разрешено прерывание беременности на основании здоровья женщин – как физического, так и психического. Законодательство 13 стран принимает во внимание социальные или экономические обстоятельства. В остальных странах аборт разрешен не только в связи с вышеперечисленными обстоятельствами, но и по желанию женщины, при этом регламентируется срок гестации – от 8 до 24 нед [8].

С начала 2000-х годов отмечается глобальная тенденция в сторону либерализации абортов. Более 30 стран расширили правовые основания, на которых женщины могут получить доступ к услугам по прерыванию беременности. С 2020 г. в Аргентине и Таиланде узаконили аборты с определенными сроками беременности, в Новой Зеландии ослаблены ограничения на аборты. Совсем недавно Колумбия узаконила аборты по желанию женщины до 24 нед беременности. При этом в ряде стран, включая Гондурас и США, проводится политика ужесточения ограничений прерывания беременности [8].

В соответствии со статьей 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке до 12 нед, по социальным показаниям – до 22 нед, при наличии медицинских показаний – независимо от срока. Также регламентируется время от момента обращения в медицинскую организацию до проведения прерывания беременности. При сроке гестации 4–7 и 11–12 нед аборт разрешено проводить не ранее чем через 48 ч, на 8–10-й неделе – не ранее 7 дней [9].

Порядок проведения искусственного прерывания беременности также регламентируется приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"» [10]. В соответствии с ним женщина, обратившаяся к врачу акушеру-гинекологу с целью прервать беременность, должна быть направлена на консультацию к психологу.

Без профессиональной консультации повышается вероятность принятия неверного решения, о котором будет сожалеть женщина. Именно поэтому крайне важна работа специалистов, проводящих доабортное консультирование. В принятии решения об искусственном прерывании или сохранении беременности условно выделяют несколько этапов. Начало этой непростой ситуации – известие о беременности, при этом женщина делает предварительный выбор. Затем следует стадия сбора мнений – женщина сообщает о беременности узкому кругу близких людей и оценивает их реакции. На этом этапе возможно как утверждение, так и изменение ранее выбранного решения о прерывании/сохранении беременности. Следующий шаг – принятие окончательного решения. Затем, после прерывания или продолжения беременности, следует оценка своего выбора. На любом из этих этапов женщина нуждается в квалифицированной помощи специалиста по доабортному консультированию [11].

В ходе действующего порядка доабортного консультирования не проводится изучение ОР женщин, обратившихся за прерыванием беременности. Вероятно, это связано с недостаточной изученностью проблемы ПНЯ. Определение факторов риска и общепринятых критериев ПНЯ на этапе доабортного консультирования может повлиять на решение сохранить беременность [12][13]. В связи с этой актуальнейшей проблемой и проводилось данное исследование.

Цель: оптимизация алгоритма доабортного консультирования путем внедрения оценки ОР.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено ретроспективное исследование, в которое вошли 58 женщин в возрасте до 40 лет, проживающих на территории Волгоградской области и планирующих прервать первую беременность. На клинических базах проведена оценка анамнестических данных пациенток, решившихся на прерывание беременности, с целью выявления факторов раннего снижения ОР. Выполнена комплексная оценка основных показателей ОР.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст до 40 лет; подтвержденная первая беременность; отсутствие выраженной экстрагенитальной патологии.

Критерии исключения: возраст старше 40 лет; повторная беременность; распространенный эндо- метриоз.

Методы исследования / Study methods

На первом этапе изучали анамнестические данные. Пациенткам предлагалось заполнить анкету, которая включала вопросы о семейном и личном анамнезе. Вопросами анкеты были: масса тела при рождении; перенесенные операции на органах малого таза, яичниках; перитонит; аномальные маточные кровотечения; кровотечения органов малого таза; химио- и лучевая терапия; кисты яичников до и после менархе; возраст менархе; продолжительность менструального цикла на протяжении жизни и в последние 2 года, регулярность цикла; наличие вредных привычек (алкоголизм, курение, прием наркотиков); возраст наступления менопаузы у матери.

Далее проводили комплексную оценку основных показателей ОР: содержания в сыворотке крови антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирую- щего гормона (ФСГ) и ингибина В. Выполняли ультра- звуковой подсчет количества антральных фолликулов на аппарате Voluson E6 (GE Healthcare, США).

Этические аспекты / Ethical aspects

Все процедуры, выполненные в данном исследовании, соответствуют этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 г. и ее последующим изменениям или сопоставимым нормам этики. Проведение данного исследования было одобрено региональным независимым этическим комитетом ГУ «Волгоградский медицинский научный центр», протокол № 025 от 04.02.2022. От каждой пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании и обработку персональных данных.

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Полученные данные проанализированы с помощью пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Для статистической обработки результатов использовали критерий Стьюдента, значения выражали как среднее арифметическое ± ошибка среднего арифметического (М ± m). При сравнительной оценке средних величин применен критерий Манна–Уитни, различия считали значимыми при р < 0,05.

Проверку рядов на нормальность распределения проводили методами Колмогорова–Смирнова и Шапиро– Уилка. Нулевые гипотезы отвергали при достигнутом уровне значимости р < 0,05 и Q < 0,05 соответственно.

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Оценка овариального резерва и факторов риска преждевременной недостаточности яичников / Assessment of ovarian reserve and risk factors for premature ovarian failure

Оценка анамнестических данных показала, что средняя масса тела при рождении у опрошенных сос- тавила 3349 ± 300 г. При этом 8 (13,8 %) женщин отмечали массу тела при рождении около 2800 г; впоследствии по результатам исследований у них было обнаружено снижение ОР. У 6 (10,3 %) женщин в анамнезе были операции на яичниках: удаление яичника, диагностическая лапароскопия; ожидаемо, что у этих пациенток выявлено снижение ОР. Также обращает на себя внимание наличие кист яичников после менархе: данная патология обнаружена у 6 (10,3 %) опрошенных, и у них же выявлено снижение ОР. Обнаружена связь между лабораторными показателями ОР у первобеременных (n = 58) и возрастом наступления менопаузы у их матерей: у 2 (3,4 %) – в 45 лет, 8 (13,8 %) – в 48–50 лет. В процессе изучения анамнеза всех обследованных 58 женщин не выявлено достоверных данных о взаимосвязи ПНЯ и перенесенного перитонита, дисфункциональных маточных кровотечений, лучевой и химиотерапии, курения, наркомании и употребления алкоголя.

При оценке лабораторных данных у 48 обследованных уровень АМГ соответствовал норме, у 10 (17,2 %) пациенток выявлено снижение АМГ менее 0,93 нг/мл. Из 58 женщин у 4 (6,9 %) обнаружено повышение ФСГ до 71,16 мМЕ/мл; у 54 (93,1 %) пациенток ФСГ не превышал возрастную норму. Уровень ингибина В составил < 10,0 пг/мл у 18 (31,0 %) из 58 обследованных, у 40 (69,0%) пациенток он находился в нормальных пределах. При ультразвуковой диагностике у 10 (17,2 %) из 58 пациенток выявлено число антральных фолликулов менее 4, у 12 (20,7 %) – 5, у 36 (62,1 %) обследованных – более 6.

По результатам лабораторных исследований и инструментального исследования антральных фолликулов снижение ОР определено у 10 (17,2 %) обследованных.

Выявлены значимые факторы риска ПНЯ:

– хирургические или другие (лучевые) вмешательства на органах малого таза (яичниках) – у 22,4 %;

– структурные изменения яичников в пубертатном возрасте – у 5,2 %;

– ранняя менопауза у родственниц первой линии – у 25,9 %;

– олигоменорея последние 2 года – у 48,3 %.

Модифицированный алгоритм доабортного консультирования / Modified pre-abortion counseling algorithm

С учетом полученных данных впервые был разработан модифицированный проект доабортного консультирования, который посвящен проблеме ПНЯ.

Работа над созданием нового раздела доабортного консультирования была проведена совместно с кафедрой медико-социальных технологий с курсом педагогики и образовательных технологий дополнительного профессионального образования. Основная цель данной разработки – способствовать принятию более информированного и обоснованного решения о пролонгировании или прерывании беременности. Мы предлагаем проводить беседу о проблеме ПНЯ на первом приеме гинеколога. В это же время целесообразно провести оценку рисков данной патологии. После первого обращения женщине дается так называемое время «тишины», и информированность женщины о ее овариальном резерве позволяет более осознанно и продуманно сделать выбор.

Предабортное консультирование должно проводиться этапно.

Первый этап. При обращении на аборт стоит уточнить репродуктивные планы женщины.

Беседу об ОР женщины рационально начать с пояснения физиологического процесса изменения ОР в течение жизни женщины. Затем важно отметить, что возможно и патологическое преждевременное истощение яичников. Следствие данного заболевания – невозможность самостоятельного зачатия у молодых женщин.

Далее необходимо рассказать о факторах, которые способствуют наступлению ПНЯ и подробно изучить анамнез женщины, уточнив следующее:

• возраст наступления менопаузы у матери пациентки и ближайших родственниц (сестры, бабушка);
• наличие у ближайших родственниц диагноза ПНЯ или проблем зачатия в совокупности с отсутствием менструации;
• хирургические или другие вмешательства на яичниках;
• проходила ли пациентка когда-либо химио- или лучевую терапию;
• были ли обнаружены у пациентки кисты яичников до или после менархе;
• наблюдает ли женщина изменения характера менструального цикла за последние 1–2 года.

Прогностическими факторами, наиболее связанными со снижением ОР, являются возраст наступ- ления менопаузы у ближайших родственниц по материнской линии, хирургические вмешательства на придатках матки [14][15]. Если в анамнезе женщины присутствуют факторы риска, целесообразно предложить женщине провести оценку ОР, в первую очередь, исследование уровня АМГ. В настоящий момент нет достоверных данных, на основании которых можно было бы утверждать, что невозможно оценить ОР в ранние сроки беременности; хотя в исследовании А. Köninger с соавт. показано, что уровень АМГ незначительно снижается у женщин в ранние сроки беременности в связи с антигонадотропным эффектом прогестерона и снижением количества антральных и преантральных фолликулов, которые и являются источником АМГ [16]. Даже в том случае, если женщина откажется от лабораторной диагностики или не будет иметь информации по вышеперечисленным вопросам, врач акушер-гинеколог все равно добьется важнейшей цели – информированности пациента о рисках ПНЯ, что, безусловно, приведет к более обоснованному и качественному решению пациентки о пролонгировании или прерывании беременности.

Второй этап. При подтверждении возможного снижения ОР (по лабораторным и инструментальным данным) информировать беременную и убедить сохранить данную беременность, а также разработать тактику диспансерного наблюдения и ведения пациентки после родов.

В случае отказа женщины от пролонгирования беременности обеспечить послеабортное консультирование и согласовать терапию сохранения ОР, вплоть до криоконсервирования ооцитов.

Заключение / Conclusion

Полученные данные о факторах риска ПНЯ и разработанная этапная консультация позволят сохранить репродуктивный потенциал женщинам с угрозой развития данной патологии в будущем.

Расширение доабортного консультирования не влечет за собой дополнительных затрат, но может способствовать более качественной информированности, более взвешенному решению в вопросе репродуктивного выбора и, возможно, в ряде случаев повлияет на решение о прерывании беременности.