Влияние перинатального периода развития на нервно-психическое состояние детей в условиях арктической зоны

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

По данным Всемирной организации здравоохранения, врожденные аномалии или врожденные пороки развития ежегодно поражают одного из каждых 33 младенцев во всем мире, и каждый год приводит примерно к 3,2 млн случаев инвалидности, связанных с врожденными дефектами [1]. Согласно Европейской сети популяционных реестров врожденных аномалий (англ. European Surveillance of Congenital Anomalies, EUROCAT), общая распространенность основных врожденных аномалий в 2003–2007 гг. составила 23,9 на 1000 родов [2]. Распространенность хромосомных аномалий составила 3,6 на 1000 родов, на их долю приходится 28 % мертворождений/смертей плода с 20 нед гестации с врожденной аномалией и 48 % всех случаев прерывания беременности после пренатальной диагностики (англ. termination of pregnancy for foetal anomaly, TOPFA). Врожденные пороки сердца (ВПС) были наиболее распространенной нехромосомной подгруппой – 6,5 на 1000 рождений, за ними следуют дефекты конечностей (3,8 на 1000), аномалии мочевыделительной системы (3,1 на 1000) и дефекты нервной системы (2,3 на 1000) [3].

Врожденные аномалии представляют собой широкую группу онтогенетических нарушений, которые могут быть вызваны как дефектами одного гена, так и многофакторными наследственными факторами, профессиональными тератогенами окружающей среды, дефицитом микроэлементов среди прочих рисков [4–6].

Дефекты нервной системы, включая врожденные нервно-психические нарушения (НПН), могут иметь самую разнообразную манифестацию, связанную с задержкой психомоторного развития, которая проявляется отставанием от нормальных показателей в моторной, речевой и психической деятельности. Вследствие задержки развития этих навыков могут страдать когнитивно-поведенческие, адаптивные, эмоциональные, коммуникативные функции [4].

Причинами общей задержки развития, а также интеллектуальной недостаточности у детей, по данным научной литературы, является перинатальная патология центральной нервной системы (ЦНС): внутриутробные инфекции (ВУИ) и интоксикации; ранние психоневрологические заболевания (нейроинфекции, травмы ЦНС); генетические заболевания, в том числе гормональные нарушения. Хромосомные аномалии среди всех причин составляют 25–30 %, а 10 % из них – болезни обмена веществ и нейроэктодермальные синдромы с поражением вещества головного мозга [4].

Следствием врожденных НПН может быть интеллектуальная инвалидность или умственная отсталость (УО), которая характеризуется значительными ограничениями как в интеллектуальном функционировании, так и в адаптивном поведении, которая проявляется до 18 лет [7][8] у 1,5–2 % населения западных стран [7][9]. Расстройствами аутистического спектра, по оценкам, страдает от 1 из 100 или от 1 из 150 детей [10][11]. Аутизм и УО вместе представляют собой тяжелое бремя для здоровья населения [7]. Когнитивные нарушения в раннем возрасте, обычно называемые УО или интеллектуальной инвалидностью [12], являются ведущей социально-экономической проблемой здравоохранения, по крайней мере, в западных странах [13][14].

Важными факторами риска развития УО являются недоедание, культурная депривация, плохое медицинское обслуживание и кровное родство родителей. В западном мире наиболее распространенной предотвратимой причиной является воздействие алкоголя на плод. Наиболее тяжелые формы УО имеют генетические причины [15]. Распространенность УО находится в обратной зависимости с социально-экономическими стандартами как внутри, так и между странами [16–21].

Другими специфическими факторами риска являются низкий вес при рождении, а также пренатальные и перинатальные осложнения [22–26]. На гестацию плода могут влиять нарушения обменных процессов, аутоиммунные заболевания, а также и инфекционные заболевания, особенно вирусные инфекции, которые способствуют внутриутробному инфицированию и развитию врожденных аномалий у плода. При возникновении любой интоксикации, в том числе лекарственной, алкогольной или инфекционной, проникающей через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, у плода страдает ЦНС. Любые травмы ЦНС в процессе родов и оказания родовспоможения также могут привести к нарушениям в развитии ребенка как в неонатальном периоде, так и иметь отдаленные последствия [25][26].

Наряду с предотвратимыми причинами врожденных нарушений, такими как социально-экономические условия, вредные привычки и др., определенный вклад в пренатальные и перинатальные осложнения могут вносить факторы среды проживания естественного и техногенного происхождения, в частности, загрязнение территорий радионуклидами [27–33], определенные геофизические события, ассоциированные с солнечной активностью [34][35], проживание в условиях Арктической зоны, обусловливающее высокоширотную гипоксию [36].

Несмотря на относительную изученность факторов риска рождения детей с врожденными НПН, рождение ребенка с такими нарушениями может произойти с любой матерью независимо от возраста, расового или культурного наследия, социально-экономического статуса [1]. Поэтому очень важно понять, какие факторы и их сочетания обусловливают риск рождения детей с НПН.

Цель: выявление возможных причин, обусловливающих или предрасполагающих к врожденным нервно-психическим расстройствам у детей, и оценка возможности проведения превентивных мероприятий для снижения риска рождения детей с врожденными пороками развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Для изучения физиологических нарушений в период беременности и родов у матери и плода, наличия акушерских вмешательств и пособий в родах (в том числе, оперативных родоразрешений), а также социальных аспектов, сопровождающих беременность и роды (в том числе материально-бытовых условий, здоровья родителей, наследственных факторов), а также возможного влияния климатогеографических факторов арктических условий среды проведена сравнительная ретроспективная оценка, структурирование, систематизация и качественно-количественный анализ данных медицинской документации детей с НПН в Апатитско-Кировском районе, а также сделана попытка выявления вклада геофизических факторов арктической среды в заболеваемость беременных.

Методы исследования / Study methods

Были проанализированы 112 медицинских карт детей (026-у) с НПН и задержкой нервно-психического развития – всех детей, находящихся на момент исследования на учете в детских поликлиниках городов Апатиты и Кировск. При анализе медицинской документации детей с НПН ставили цель определить связи, влияющие на развитие врожденных нервно-психических расстройств у детей.

В работе также были использованы такие источники информации, как формы федерального статистического наблюдения: форма 12 (сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации); форма 14 (врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99); некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99); форма 19 (Сведения о детях-инвалидах); форма 31 (Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам); форма федерального статистического наблюдения № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; форма 57 (Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин); форма 63 (Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью).

Данные о заболеваемости беременных на 10 тыс. закончивших беременность; заболеваемости рожениц и родильниц на 10 тыс. закончивших беременность; об удельном весе нормальных родов (%), общей и первичной заболеваемости врожденными аномалиями (пороками развития), деформацией и хромосомными нарушениями (врожденные пороки развития, ВПР); о заболеваемости, ассоциированной с симптомами, признаками и отклонениями от нормы; болезнями перинатального периода в городах Апатиты и Кировск за период с 1996 по 2013 гг. были получены из архивных материалов «Мурманскстата» (Территориального органа Федеральной государственной статистики по Мурманской области, в МИАЦ ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина»).

Кроме того, была использована информация о развитии и социально-бытовых условиях детей, пребывающих в ««Школе-интернате для умственно отсталых детей» и в ГОБУЗ «Областной специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики» (Апатиты). Часть информации о социально-бытовых условиях проживания детей в родительском доме была получена в результате опроса и экспертной оценки воспитателей и учителей.

При изучении предоставленной медицинской документации получены данные о социальном статусе родителей, их материально-бытовых условиях; о течении беременности и родов, неонатальном периоде, периоде новорожденности и последующих диагнозах лечебно-профилактических учреждений и медико-социальной экспертизы.

Полученный информационный материал был структурирован, систематизирован, подвергнут качественно-количественному анализу данных медицинской документации детей с НПН в Апатитско-Кировском районе. Для выявления связи между показателями – общей заболеваемостью врожденными пороками развития (ВПР), отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (ОСВПП); симптомами, признаками и отклонениями от нормы (СПООН); удельным весом нормальных родов (%); общим числом рождений (рождаемость) в городах Апатиты и Кировск; частотой нервно-психических нарушений на 10 тыс. родов за период 1996–2013 гг. был использован параметрический и непараметрический корреляционный анализ.

Геофизические данные включали среднегодовые индексы, характеризующие состояние межпланетной среды и геомагнитную активность (http://omniweb.gsfc.nasa.gov/ow.html). Вклад геофизических агентов в заболеваемость беременных оценивали на основе коэффициентов корреляции между временными рядами среднегодовых значений геофизических индексов и заболеваемостью беременных на 1000 закончивших беременность.

Этические аспекты / Ethical aspects

В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» получено добровольное согласие на использование при подготовке статьи обезличенных персональных данных. Весь комплекс получения информации выполняли с соблюдением норм и правил биомедицинской этики, представленных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований (1964). Все родители детей (а также опекуны в случае отсутствия родителей) получили документы, представляющие тексты «Информированного согласия на участие ребенка в научном исследовании» с разъяснением целей, методов и задач исследования.

Статистический анализ / Statistical analysis

Проводился анализ медицинской документации детских поликлиник городов Апатиты и Кировск и ГОБУЗ Мурманской области «Апатитско-Кировская центральная городская больница». Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica 10.0 (TIBCO Software Inc., США).

Оценку нормальности распределения значений показателей во временных рядах проводили с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Лиллиефорса, а также Шапиро–Уилка. Оценку значимости коэффициентов корреляции между временными рядами показателей, а также среднегодовыми значениями геофизических индексов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев значимости (критерия Стьюдента, критериев Тау, корреляции Кендалла и Гамма корреляции, рангового коэффицента Спирмена). Коэффициенты корреляции считали значимыми при критическом уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ распределения рождений детей с нервно-психическими нарушениями по годам и установленных диагнозов на момент рождения и в процессе развития / Analyzing birth rate distribution among children with congenital neuropsychological disorders and verified diagnosis at birth and in follow up

Распределение по годам частоты рождений детей с врожденными НПН представлено на рисунке 1. Можно видеть, что за период с 1996 по 2013 гг. наибольшая частота рождений детей с НПН ассоциирована с 2000–2003, 2006, 2008 гг.

Для оценки связи между частотой рождения детей с НПН, с общей и первичной заболеваемостью врожденными аномалиями (пороками развития), деформацией и хромосомными нарушениями (ВПР); с заболеваемостью, ассоциированной с симптомами, признаками и отклонениями от нормы (СПООН); с болезнями перинатального периода – отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (ОСВПП); с заболеваемостью беременных, рожениц и родительниц на 10 тыс. закончивших беременность; с удельным весом нормальных родов (%), с числом рождений на территориях городов Апатиты и Кировск был проведен корреляционный анализ с использованием t-критерия и непараметрических критериев значимости коэффициентов корреляции (табл. 1).

Как можно видеть, частота НПН не имела значимых корреляций ни с одним из приведенных показателей. Вместе с тем ВПР значимо коррелировали с ОСВПП, СПООН, УВНР, числом родов, т. е. эти связи свидетельствуют, что отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде у детей, могут служить как манифестацией ВПР, уже проявляющихся в перинатальном периоде, так и являться возможной причиной ВПР. Связь ВПР с СПООН позволяет предположить, что многие симптомы, признаки и отклонения от нормы у детей 0–14 лет обусловлены ВПР.

Следует отметить, что между заболеваемостью беременных, рожениц и родительниц на 10 тыс. закончивших беременность и другими показателями, приведенными в таблице 1, не было выявлено ни одной значимой корреляции с применением критерия Стьюдента и непараметрических критериев значимости. Это означает, что заболеваемость беременных, рожениц и родительниц не является ведущей причиной ВПР и НПН, но не исключено, что состояния беременных могут являться кофактором, предрасполагающим к проявлению ВПР и НПН.

Диагнозы, установленные на основе медицинских карт детской поликлиники и впервые установленные в родильном доме, отражены в таблице 2.

Диагнозы НПН впервые установлены в родильном доме только у 54 новорожденных или у 48,2 % детей от общего числа исследованной группы. Диагноз перинатального поражения ЦНС был поставлен 32 (28,6 %) новорожденным от общего количества находившихся на учете с НПН. Синдром Дауна обнаружен у 3 (2,7 %) детей при рождении.

На момент исследования у обследованных детей было выявлено 249 нозологических нарушений: органическое поражение головного мозга и резидуально-органическое поражение ЦНС – у 26,8 %, перинатальное поражение ЦНС – у 21,4 %, детский церебральный паралич (ДЦП) – у 15,2 %, другие психические расстройства (нарушения поведения, волевые нарушения, диссомния) – у 12,5 %. По временной динамике или добавлению новых диагнозов в процессе онтогенеза детей определено, что перинатальное поражение ЦНС часто приводит к органической и резидуально-органической патологии головного мозга и в дальнейшем к инвалидности детей. Различные НПН на момент исследования диагностированы в 64,21 % случаев, задержка психомоторного развития – у 44,6 % детей. У одного ребенка черепно-мозговая травма (ЧМТ) получена не в перинатальном периоде, у 4 детей стоит диагноз синдром Дауна, у одного – фенилкетонурия и еще у одного – синдром Франческетти. Всего нарушений, связанных с наследственно-генетическими и хромосомными причинами, а также с ЧМТ в процессе онтогенеза, выявлено у 6,2 % детей в исследованной группе. Следовательно, подавляющее большинство нарушений нервно-психического развития (93,8 %) у детей в исследованной группе, скорее всего, носят врожденный характер. Однако трудность такой диагностики может объяснить отсутствие значимой связи между НПН и ВПР (табл. 1).

Выявленные нарушения развития имеют свою причинность, которая может быть обусловлена наследственной предрасположенностью, особыми состояниями беременной, в том числе из-за воздействия окружающей среды, последствий родовспоможения.

Для определения возможных причин проявления врожденных НПН нами были проанализированы данные по течению беременности и родов.

Течение беременности и родов / The course of pregnancy and delivery

Анализируя течение беременности у матерей, мы установили, что беременность в 110 из 112 случаев протекала с различными нарушениями. Было обнаружено 153 вида осложнений, сопутствующих беременности. Инфекции беременных составили 45,5 % от общего числа осложнений; из них на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), и инфекции половых органов приходится 17,8 %, на носители антител к ВУИ – 4,5 %, а 23,2 % относятся к общим инфекциям. Из всего количества анализируемых случаев 28,5 % беременностей протекали на фоне угрозы прерывания. Кроме этого, отмечены такие осложнения беременности, как анемии (18,7 %), ожирение (4,6 %), миопия высокой степени (3,3 %). Токсикозы (гестозы) первой половины беременности составили 9,2 % осложнений, а токсикозы второй половины беременности – 10,5 %, среди которых на первом месте установлены отёки беременных (3,3 %), затем артериальная гипертензия (2,6 %), эутиреоз (2,6 %) и преэклампсия (2,0 %).

Таким образом, показано, что среди осложнений беременности у матерей чаще всего возникали инфекции беременной (45,5 %), угрозы прерывания беременности (28,5 %), анемии (18,7 %). Инфекционный фактор имеет, скорее всего, ведущее, но не единственное значение в формировании патогенного характера внутриутробной среды, в которой развивается плод.

В исследованной группе детей с НПН были выявлены различные аномалии развития плода еще в процессе беременности в 7 (6,2 %) случаях. Ультразвуковая диагностика установила врожденную патологию почек в виде пиелоэктазий, гидронефроза почки, кисты верхнего полюса почки; а также смешанной формы гидроцефалии, врожденного порока сердца.

Из 112 медицинских карт детской поликлиники удалось получить данные по течению 98 родов, откуда стало известным, что только 16 (16,3 %) родов были признаны физиологическими, а остальные 82 (83,7 %) протекали с осложнениями.

Было выявлено, что из 98 родов от первых родов родились дети в 62 (63,3 %) случаях, от вторых родов – в 23 (23,5 %) случаях, от третьих родов – в 11 (11,2 %) случаях, от пятых родов – в двух (2,04 %) случаях. Из них в срок родились 79 (80,6 %) детей и 19 (19,4 %) преждевременно.

От первых родов в 51 (82,3 %) случае произошли срочные роды (от 37–40 нед беременности) и в 11 (17,7 %) случаях преждевременные. От вторых родов в 18 (78,3 %) случаях роды произошли в срок и в 5 (21,7 %) случаях преждевременно. От третьих родов в 2 (18,1 %) случаях роды произошли преждевременно, от пятых родов произошли преждевременные роды в одном из двух случаев (50 %).

Как неблагоприятный фактор, следует отметить, что первые роды лишь в 44 случаях произошли от первой беременности, в 13 случаях – от повторной, в 5 случаях – от третьей и более беременности по счету. Известно, что прерывание первой беременности непредсказуемо сказывается на здоровье будущей матери и дальнейшем деторождении. Как показал анализ, лишь 71 % перворожденных детей рождены от первой беременности, а в 29 % случаев имел место отягощенный акушерский анамнез. Данные об осложнениях в родах со стороны матери представлены в таблице 3.

Особого внимания заслуживает длительный безводный период более 6 ч, способствующий ВУИ плода [37]. Длительный безводный период, возникший по разным причинам, был отмечен в 25 (26,5 %) случаях. В тоже время в документации упоминается диагноз преждевременного и раннего излития околоплодных вод лишь в 3 (2,7 %) случаях, а операция вскрытия плодных оболочек (амниотомия) упоминается всего 2 раза (1,8 %).

Путем операции кесарева сечения (КС) роды произошли в 22 случаях, т. е. в 22,9 % от всех исследованных. Операцию КС проводили по причинам осложнений в родах, угрожающих плоду (гипоксия и угрожающая асфиксия плода), в 6 (6 %) случаях, угрожающих матери и плоду – в 16 (16,7 %) случаях. Среди других оперативных вмешательств была отмечена эпизиотомия в 7 (7,3 %) случаях.

Из всех выявленных осложнений в родах и аномалий развития со стороны плода наиболее часто встречались врожденные аномалии развития новорожденных (21 %), гипоксия и асфиксия новорожденных и плода различной степени (19 %), нарушения развития пуповины (14 %), родовые травмы (11 %), гипотрофия новорожденных (9 %). Данные об аномалиях развития плода представлены в таблице 4.

Определенный вклад в риск развития НПН может вносить масса тела при рождении, особенно это верно для глубоко недоношенных детей [24–26]. Выявлено, что с отклонениями от нормальной массы тела родилось около 20 % новорожденных. Превышение веса при рождении (крупный плод – более 4000,0 г) отмечено у 4 (3,6 %) новорожденных, чрезмерно крупный плод (более 5000,0 г) – у одного (1,04 %) новорожденного. Дефицит массы тела был определен у 16 (14,3 %) новорожденных, из них менее 2000,0 г – у 12 (10,7 %) детей. У 9 (8,0 %) доношенных новорожденных отмечалась гипотрофия или морфофункциональная незрелость.

Среди наиболее тяжелых осложнений в родах, представляющих угрозу здоровью новорожденных, зарегистрированы следующие осложнения: ЧМТ (7,1 %), кефалогематома в области теменных костей с подозрением на внутреннее кровоизлияние, обвитие пуповины вокруг шеи (13 %), роды в заднем виде затылочного предлежания (1,8 %); тяжёлая асфиксия новорожденного определена в 5 (4,5 %) случаях гипоксия плода, синдром респираторной депрессии с оценкой ниже 5–6 баллов по шкале Апгар – в 12 (10,7 %) случаях.

Преждевременные роды, оперативное вмешательство из-за поперечного положения плода и домашние роды, осложнённые педикулёзом и алкоголизмом, зарегистрированы в 7 (6,2 %) случаях при родах двойней. Нередко при этом на один случай патологии новорожденного наслаиваются множественные угрожающие жизни и здоровью факторы. Например, аномалии развития сочетаются с травматическим и гипоксическим поражением ЦНС, обвитием пуповины и другими неблагоприятными воздействиями в процессе родов.

Заболевания родителей и наследственность / Parental diseases and heredity

Хронические заболевания зарегистрированы в медицинских картах у 29 матерей. Среди них преобладали хронические инфекционные заболевания (65,5 %), в том числе вирусный гепатит, один случай пролеченного туберкулёза лёгких, случай сифилиса (пролечен на 22-й неделе беременности). Установлены заболевания с нарушением общего обмена, аутоиммунные заболевания, аллергозы. Засвидетельствован один случай заболевания эпилепсией с постоянным приёмом антиэпилептического препарата (карбамазепин) во время беременности, что вызвало медикаментозную депрессию у плода с угнетением ЦНС.

Из заболеваний отцов выявлены единичные случаи заболевания: гепатитом С, хроническим гломерулонефритом, язвенной болезнью желудка, хроническим бронхитом и острой пневмонией. Установлен случай аллергии на антибиотики. Профессиональные вредные факторы отметили 5 отцов. Полученная из медицинских карт информация об отцах является недостаточной, вследствие чего судить о влиянии их здоровья на развитие плода представляется затруднительным.

В медицинских картах также наблюдается дефицит информации о наследственных факторах со стороны родственников (бабушек, дедушек, сестер и братьев). Преобладающее большинство имели болезни сердечно-сосудистой системы – гипертоническую болезнь, инфаркт миокарда и болезни сердца. Недостаточное количество сведений, полученных при сборе анамнеза и занесённых в медицинскую документацию об отцах и близких родственниках, затрудняет анализ влияния наследственных заболеваний, профессиональных факторов и вредных привычек на развитие патологии у плода.

Сведения о родителях / Parenteral information

В медицинских картах детей есть сведения о 85 матерях, которые дают информацию о социальном статусе матерей – возрасте, материально-бытовых условиях, их занятости, образовании.

Оказалось, что 18 % женщин родили в раннем возрасте до 21 года, из них моложе 18 лет родили 6 (7 %) женщин; от 21 до 30 лет – 54 % женщин. В возрасте старше 30 лет родили 28 % женщин, из них старше 35 лет – 7 (8 %).

При первичном и последующих патронажах беременных были определены материально-бытовые условия будущих родителей. В 17 (20 %) случаях они были отмечены как хорошие, в 25 (30 %) случаях – как удовлетворительные, в 7 (8 %) случаях – как неудовлетворительные, в остальных картах данные отсутствовали.

Из 85 женщин, о которых содержится информация социального характера в медицинских картах, 51 (60 %) женщина оказалась работающей. Из работающих матерей профессиональные вредности отметили 17 (20 %) женщин (работа с дезинфицирующими средствами, с химикатами, ионизирующим излучением, с компьютером), 2 женщины имели высшее образование. Из 76 матерей 17 женщин не скрывали, что курят, одна из них курила до беременности, а во время беременности бросила.

В проанализированных документах содержится информация только о 70 отцах. Из них 59 (84 %) мужчин оказались работающими, 18 (30 %) отцов курящими, двое (3 %) употребляющими алкоголь (что, возможно, не соответствует действительности, так как указано в соответствии с опросом медсестры патронажа). В имеющейся информации об отцах также указан их возраст: один отец моложе 18 лет, 6 % в возрасте от 18 до 20 лет, 3 % – от 40 до 45 лет, остальные (90 %) – от 21 до 40 лет. Возраст отцов в основном не превышал 40 лет.

На основе имеющейся информации можно заключить, что среди матерей только половина женщин (54 %) находилась в оптимальном возрасте (от 21 до 30 лет) для беременности и родов. Возраст отцов от 21 до 40 лет составлял 90 %, т. е. только возраст отцов можно считать находящемся в оптимальном репродуктивном диапазоне; возможно, возраст матерей влияет на возможную причину рождения детей с отклонениями в развитии.

По данным литературы, предрасполагающим фактором к неблагоприятному течению беременности являются материально-бытовые условия [15][20][38]. Однако неудовлетворительными они оказались только в 8 % случаев, что не может в данном исследовании считаться существенным в отношении рождения детей с врожденными нарушениями. Вескими причинами врожденных НПН следует признать здоровье матерей, которое также предопределяется наследственностью, т. е. здоровьем ближайших родственников (родителей, бабушек и дедушек). Также могли оказывать воздействие как социально-экономические причины, так и факторы окружающей среды природного и техногенного происхождения [33][39][40].

Анализ связи между заболеваемостью беременных и геофизическими агентами арктической среды / Assessing a relationship between morbidity of pregnant women and geophysical agents of the Arctic environment

Корреляционный анализ связи между ежегодной заболеваемостью беременных на 1000 закончивших беременность и среднегодовыми значениями геофизических показателей, ассоциированных с солнечной активностью, показал, что высокоширотные геофизические агенты арктической среды могут модулировать течение беременности. Так, коэффициенты корреляции между ежегодной заболеваемостью беременных в городах Апатиты и Кировск с 1996 по 2013 гг. и среднегодовыми значениями параметров солнечного ветра, характеризующих угловые характеристики солнечного ветра (англ. Bulk flow longitude) за тот же период, составляют r = 0,60 (p = 0,008) и r = 0,68 (p = 0,002) соответственно. Отсюда можно заключить, что геофизические агенты арктической среды, ассоциированные с солнечной активностью, при определенных условиях можно рассматривать как фактор риска для течения беременности.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Среди множества факторов, влияющих на развитие НПН у детей, присутствуют заболевания беременных, которые могут оказать влияние на течение беременности и родов. Особенно сильно на гестацию плода могут влиять нарушения обменных процессов, аутоиммунные заболевания, а также и инфекционные заболевания, особенно вирусные инфекции, которые способствуют ВУИ и развитию врожденных аномалий у плода. Любые травмы ЦНС в процессе родов и оказания родовспоможения также могут привести к печальным результатам как в неонатальном периоде, так и иметь отдаленные последствия в процессе развития ребенка.

Данные 112 медицинских карт детской поликлиники позволили выявить, что у 63,4 % детей с НПН имеется явная врожденная патология ЦНС. На момент исследования у 21,4 % детей (из 112 проанализированных карт) диагностировано перинатальное поражение ЦНС; у 26,8 % – органическое поражение головного мозга и резидуально-органическая патология ЦНС; у 15,2 % – ДЦП. У 9,8 % детей выявлена эпилепсия (идиопатическая и симптоматическая), которая может быть также следствием перинатального поражения ЦНС или ЧМТ в процессе онтогенеза. Так как лишь один ребенок получил ЧМТ в процессе развития, то у большей части детей эпилепсия является идеопатической, т. е. врожденной. У 54,4 % детей поставлен диагноз задержки психомоторного и речевого развития, которая является следствием как перинатального поражения ЦНС, так и наследственных и генетических нарушений, таких как синдром Дауна (n = 4), фенилкетонурия (n = 1), cиндром Франческетти (n = 1). Так как подавляющее большинство детей с задержкой психомоторного и речевого развития не страдали наследственными и хромосомными заболеваниями, то основной причиной задержки психомоторного и речевого развития является перинатальное поражение ЦНС, причем количество диагностируемых нарушений свидетельствует о множественности их проявлений у отдельных детей.

Полученные данные показали, что основной причиной врожденных нарушений у детей являются ВУИ матери: острые и хронические заболевания урогенитальной системы (33,3 %). В настоящее время врожденная бактериальная инфекция рассматривается в качестве значимого фактора повреждения нервной системы с формированием неврологических дефицитов, в том числе ДЦП [41–43]. В литературе представлены данные о влиянии токсоплазмоза на гестацию плода. При выявлении токсоплазмоза во время беременности возможны тяжелые последствия с развитием пороков внутренних органов у ребенка (в том числе поражения ЦНС, глаз) с последующей инвалидизацией. Возможно формирование ДЦП различной степени, цереброастенических, гидроцефальных нарушений, развитие слепоты у детей [44]. Особое внимание вызывает длительный безводный период более 6 ч, способствующий ВУИ плода в 25 (26,5 %) случаях (на самом деле в 2 раза больше, так как только в половине медицинской документации имели место сведения о времени излития околоплодных вод или вскрытии плодного пузыря). Длительный безводный период является угрозой возникновения ВУИ плода [37].

Важную роль играет отягощенный акушерский анамнез вследствие перенесенных абортов, приводящий также к инфекционным процессам женской половой сферы, в том числе к скрытой бессимптомной инфекции. Нельзя исключить социально-бытовые факторы: социально неблагополучные матери чаще инфицированы ЗППП и имеют недостаточное питание.

По полученным данным, развитию перинатальной патологии способствуют: токсикозы беременных (24,2 %), оперативные вмешательства (22,9 % КС), угрозы прерывания беременности (20,9 %), анемии (13,7 %), родовые травмы и слабость родовой деятельности.

Из недостатков ведения документации можно отметить дефицит информации об отцах и близких родственниках, а в некоторых случаях недостаточно информации и о самих матерях, что затрудняет прогностическую деятельность в определении возможного риска нервно-психических расстройств и других нарушений для новорожденного в раннем натальном периоде и в дальнейшем развитии детей.

В целом, определенные осложнения беременности и родов со стороны матери могли бы быть причиной возникновения резидуально-органических поражений ЦНС у 26,8 % новорожденных, которые могут возникать в дородовом периоде, родах и в первую неделю жизни (гипоксия, ишемия, кровоизлияния, интоксикации, нейроинфекции, гемолитическая болезнь новорожденных) [45].

Особое внимание в качестве одной из возможных причин возникновения НПН и задержки психомоторного развития следует обратить на гипоксию. Гипоксически-ишемические перинатальные нарушения составляют около 19 % осложнений в родах со стороны плода. Развитие плода у женщины, проживающей в гипоксических условиях арктической среды в сочетании с осложнениями беременности, возможно, является одним из факторов риска, предрасполагающим к возникновению врожденных НПН и задержке психомоторного развития [36].

Косвенным подтверждением возможного вклада геофизических факторов арктической среды в осложнения беременности (возможно, в угрозу прерывания беременности, в гестозы) могут служить наши данные, свидетельствующие о статистически значимой связи между заболеваемостью беременных на 1000 закончивших беременность, и вариациями параметров солнечного ветра. Возможно, именно ассоциацией между заболеваемостью беременных и вариациями геофизических агентов можно объяснить динамику частоты рождений детей с НПН (рис. 1). Можно предположить, что на течение беременности и родов, формирование патологии новорожденных влияют климатогеографические условия арктической зоны, сезонные колебания природных ритмов и другие факторы, влияние которых на беременность требует дополнительных исследований.

Выводы / Findings

Среди осложнений в период беременности и родов основным фактором риска можно считать инфекционные заболевания. Важную роль играет отягощенный акушерский анамнез, в том числе вследствие перенесенных абортов, а также токсикозы и анемии беременных.

Среди осложнений в родах со стороны матери особого внимания заслуживают длительный безводный период по разным причинам, а также оперативные вмешательства. Скорее всего, на течение беременности и родов, формирование патологии новорожденных также могут влиять и климатогеографические условия арктической зоны, обусловливающие арктическую гипоксию, сезонные колебания природных ритмов и другие факторы, требующие дополнительных исследований. Статистически значимые корреляции между заболеваемостью беременных и вариациями геофизических агентов, ассоциированных с характеристиками солнечного ветра, могут указывать на необходимость расширенных исследований влияния высокоширотных геофизических факторов среды на течение беременности и родов, гестацию плода.

Ограничения исследования / Study limitations

В данном исследовании мы не имели возможности сопоставить особенности перинатального периода развития детей с НПН и без таковых. Мы надеемся, что в будущем нам удастся провести исследование как «случай-контроль» (case-control), которое позволит выявить наиболее значимые факторы, предрасполагающие к НПН у детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

В результате проведенного анализа медицинской документации и медицинских карт детской поликлиники выявлено, что возможными причинами рождения детей с НПН являются осложнения в период беременности, осложнения в родах со стороны матери, осложнения в родах и аномалии развития со стороны плода, заболеваемость матерей до и во время беременности, а также, возможно, влияние климатогеографических факторов арктической среды. Особое значение в формировании НПН у детей имеют перинатальные инфекционные поражения ЦНС.

Анализ сведений из медицинской документации о детях с НПН показал, что необходимо проводить превентивные мероприятия по предупреждению врожденных нарушений у детей в рамках предотвращаемых осложнений беременности, осложнений в родах со стороны матери, а также при родовспоможении. Эти мероприятия могут включать в себя как снижение числа абортов и незапланированных беременностей, обучение родителей азам медицинской грамотности и гигиены в «школах молодых родителей» при учреждениях здравоохранения и медицинского образования.

Особое внимание при ведении беременности и родов стоит уделять профилактике ВУИ. При ведении родов следует строго отслеживать длительность безводного периода и не форсировать процесс родовспоможения без особых причин. Нарушение целостности плодных оболочек может привести к восходящему инфицированию плода.

Учитывая возможные осложнения протекания беременности и родов в арктических условиях, планируется изучение влияния высокоширотных климатогеографических агентов на репродуктивную функцию жителей Арктической зоны Российской Федерации.