Качество жизни как критерий оценки эффективности реабилитационных программ у пациенток с болевой формой наружного генитального эндометриоза

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

На сегодняшний день в мировой медицинской практике уделяется все больше внимания вопросам качества жизни (КЖ) пациентов, в связи с чем растет актуальность разработки и внедрения персонифицированных реабилитационных программ, а также методов оценки КЖ в динамике лечения. В частности, данная тенденция наблюдается в тактике ведения пациенток с хроническим болевым синдромом, встречающимся в 65–80 % случаев при диагнозе наружного генитального эндометриоза (НГЭ) [1][2]. Согласно последним данным Министерства здравоохранения, в Российской Федерации НГЭ страдают 3,3 млн женщин, в то время как во всем мире это число составляет 176 млн, а это примерно 10 % пациенток репродуктивного возраста [1–4]. Синдром хронической тазовой боли (ХТБ) – один из превалирующих симптомов при НГЭ, который приводит к психоэмоциональному дисбалансу, страху ожидания нового приступа боли, дискомфорту, сексуальной дисфункции. Данный патологический круг приобретает затяжной характер и способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств и социальной дезадаптации женщин репродуктивного возраста, и, как следствие, снижению КЖ таких больных [2–4].

В связи с этим представляется целесообразным проведение своевременной оценки КЖ пациенток с болевой формой НГЭ, а также создание модели индивидуально направленной комплексной реабилитации, в задачи которой будет входить коррекция дисфункций и раннее выявление рецидивов заболевания.

Цель: провести оценку КЖ женщин с болевой формой НГЭ после радикального лечения в реабилитационном периоде с помощью субъективных методов исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Данная работа является частью более масштабного проспективного сравнительного рандомизированного интервенционного исследования, проведенного на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатальной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ [2][3]. В данное исследование были включены 104 пациентки с диагнозом НГЭ, подтвержденным по данным лапароскопии и гистологии. Возраст участниц находился в диапазоне от 18 до 50 (42,4 ± 3,7) лет.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 18 до 50 лет включительно; проведенное оперативное (радикальное) лечение, хирургически и морфологически верифицированный диагноз «наружный генитальный эндометриоз»; наличие добровольного письменно оформленного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 50 лет; наличие сопутствующей патологии (экстрагенитальные заболевания в стадии обострения, онкологические процессы любой локализации); психические расстройства и выраженные когнитивные нарушения, влияющие на комплаентность; отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования / Study design

Предложение об участии в исследовании оценки КЖ было адресовано всем женщинам с болевой формой НГЭ, обратившимся за помощью в ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ. После получения добровольного письменного информированного согласия на первом посещении врача-гинеколога (визит 0) помимо стандартного сбора анамнеза, осмотра, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациенткам были выданы анкеты-опросники для самостоятельного заполнения: 1) визуальная аналоговая шкала (ВАШ); 2) анкета по боли PainDETECT; 3) опросник профиля здоровья больных эндометриозом (англ. Endometriosis Health Profile-30, EHP-30); 4) госпитальная шкала тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS); 5) индекс женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI).

Согласно критериям включения и исключения были отобраны и определены пациентки в группу с болевой формой НГЭ (I). С учетом стадии заболевания, количества предшествующих оперативных вмешательств по основной патологии, степени болевого синдрома, формирования соединительнотканных спаек между органами малого таза и нарушений функции последних, всем пациенткам проводилось хирургическое удаление очагов НГЭ в объеме пангистерэктомии с придатками (n = 95) и двусторонней оофорэктомии (n = 9). Данный объем операции является агрессивным методом лечения, впоследствии которого развивается хирургическая менопауза и в большинстве случаев постовариэктомический синдром (ПОЭС), что наблюдалось и у наших пациенток [2][3]. Ввиду появления постоперационных осложнений, было решено провести комплекс пререабилитационных мероприятий, призванных смягчить проявления ПОЭС и предотвратить их дальнейшее усугубление. Были проанализированы предикторы ухудшения КЖ, на основе которых мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) (врачи акушеры-гинекологи, хирурги, специалисты физической и реабилитационной медицины, врачи смежных специальностей) разработала индивидуально направленную многокомпонентную реабилитационную программу на 12 мес с возможным изменением длительности восстановительного периода. Пациентки были рандомизированы на 2 группы методом закрытых конвертов: группа IА «активной» реабилитациии и группа IБ – «пассивной». Также в группу IБ вошли женщины, отказавшиеся от комплекса «активного» восстановления. Окончательно решение об участии в исследовании принималось самостоятельно и осознанно, исходя из заинтересованности пациентки в улучшении своего КЖ. В итоге состав групп получился следующим: группа IA включала 49 пациенток с болевой формой НГЭ и проведением «активной» персонифицированной восстановительной программы [1], группа IБ – 55 больных с болевой формой НГЭ и проведением «пассивного» восстановления в рамках Национальных клинических рекомендаций [1]. Субъективная оценка КЖ с помощью заполнения участницами опросников осуществлялась в динамике в 6 контрольных точках: до оперативного лечения (визит 0), после хирургического вмешательства (5–9 день), через 1, 3, 6 и 12 мес (визиты 1, 2, 3, 4 и 5, соответственно) [2][3].

Программа комплексной реабилитации / Comprehensive Rehabilitation Program

Обязательными компонентами программы «активной» реабилитации для женщин группы IA были: модификация образа жизни (соблюдение рационального питания, режима физических нагрузок), ведение дневника самоконтроля, посещение групповых или индивидуальных сеансов психотерапии, консультации сексопатолога, фитотерапия, физиотерапия (медицинский массаж, лечебная физическая культура, ксенонотерапия, магнитотерапия, ударно-волновая терапия, электросон), коррекция микробиоты урогенитального тракта, гормональная терапия согласно Национальным клиническим рекомендациям, климато- и ландшафтотерапия, радоновая бальнеотерапия, барокамера. Курация реабилитации осуществлялась на базах санаторно-курортного лечения и реабилитационного центра [2][3].

Опросники и шкалы / Questionnaires and Scales

Визуальная аналоговая шкала / Visual analog scale

В качестве инструмента определения выраженности болевого синдрома была использована шкала ВАШ, где пациентке предлагается выбрать на отрезке прямой длины, равной 10 см, ту цифру, которая, по ее мнению, отражает степень выраженности испытываемой боли, от 0 – «отсутствие боли» до 10 – «нестерпимая боль».

Опросник по боли PainDETECT / PainDETECT screening questionnaire

Опросник представлен в виде комплексной системы оценки болевого синдрома, включает рисунки, с помощью которых можно указать локализацию и характеристику болевых ощущений. Оценка также осуществляется присваиванием баллов с диапазоном от 1 до 38, где результат ≥ 19 указывает на присутствие нейропатического компонента боли с вероятностью 90 %, а ≤ 12 соответствует наличию ноцицептивной боли; баллы 13–18 считаются переходными.

Профиль здоровья больных эндометриозом-30 / Endometriosis Health Profile-30

Данный опросник затрагивает различные аспекты жизни женщины, сформулированные в виде 30 тематических пунктов: боль, жизненный тонус, эмоциональное благополучие, социальное взаимодействие, самооценка, работа, отношения с детьми и медицинским персоналом, сексуальная жизнь, бесплодие, удовлетворенность лечением. Выбор ответа осуществляется посредством пятибалльной шкалы Лайкерта (англ. Likert scale), в которой 0 – никогда, 1– редко, 2 – иногда, 3 – часто, 4 – всегда. Таким образом, наилучший вероятный статус здоровья соответствует 0 баллам, наихудший вероятный статус здоровья – 100 баллам. В итоге все баллы суммируются и вычисляются по формуле 0*n1+1*n2+2*n3+3*n4+4*n5, где n – это количество пациентов, отметивших это состояние для данного вопроса.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии / Hospital Anxiety and Depression Scale

Для анализа уровня тревожно-депрессивных расстройств была использована шкала HADS, состоящая из 2 частей, по 7 вопросов и 4 варианта ответа, соответствующих каждому утверждению шкалы. Пациентки выбирают тот вариант, который в наибольшей степени характеризует их состояние в течение последних 7 дней. Затем баллы суммируются отдельно для каждой части: 0–7 баллов – норма; 8–10 баллов – «субклинически выраженная тревога/депрессия»; 11–21 балл – «клинически выраженная тревога/депрессия».

Индекс женской сексуальной функции / Female Sexual Function Index

С помощью данного опросника оценивается сексуальная функция за последний месяц, для этого анкетируемым предлагается 19 вопросов, касающихся таких областей, как половое влечение, возбуждение, лубрикация, удовлетворение, боль и дискомфорт при половом акте, частота и интенсивность оргазма. Аналогично другим опросникам, после заполнения происходит валидация каждого ответа в баллы: максимальная оценка – 36 баллов, минимальная – 2 балла. Снижение индекса ниже 26,55 свидетельствует о сексуальной дисфункции.

Оценка анкет-опросников была проведена в соответствии с их инструкциями и методическими рекомендациями.

Этические аспекты / Ethical aspects

Локальный этический комитет ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) утвердил дизайн исследования, протокол № 01-21 от 22.01.2021. Все участницы были проинформированы о характере своего заболевания, а также дали письменное добровольное информированное согласие о включении в научное исследование. Все манипуляции, проведенные в рамках научной работы, соответствовали этическим нормам и стандартам Хельсинкской декларации 1964 г., а также ее последующим изменениям.

Статистический анализ / Statistical analysis

Для статистической обработки данных применяли программу Microsoft^® Exсel^® 2016 (Microsoft, США). Были оценены средние значения показателей (M) и стандартные ошибки (m). Нормальное распределение признаков было получено на объеме выборки, были применены методы параметрической статистики, критерий Стьюдента использован для анализа гипотез о значимости различий при статистическом уровне вероятности различий p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Проведение субъективной оценки КЖ показало наличие у всех 104 участниц исследования выраженной ХТБ, дискомфорта в области малого таза, а также нарушений психоэмоциональной и сексуальной сферы жизни.

Субъективная оценка качества жизни / Subjectively assessed quality of life

Визуальная аналоговая шкала / Visual analog scale

В соответствии с полученными результатами при обработке ответов по шкале ВАШ все участницы исследования сообщали о нарастании выраженности ХТБ на 5–9-е сутки послеоперационного периода в сравнении с данными до начала лечения.

Статистически значимая разница (p < 0,01) была отмечена между двумя группами по степени уменьшения болевого синдрома после проведения реабилитационных мероприятий: значительное снижение проявлений ХТБ наблюдалось в группе «активной» реабилитации (IA) в отличие от «пассивной» (IБ) и составляло 3,8 и 2,2 балла в течение 12 мес восстановительного периода, соответственно. Таким образом, более значительная положительная динамика выраженности боли была отмечена у больных IA «активных» реабилитационных мероприятий по сравнению с пациентками, проходящими программу послеоперационной реабилитации в рамках Национальных клинических рекомендаций (рис. 1).

Опросник по боли PainDETECT / PainDETECT screening questionnaire

Нейропатический компонент боли, а также характер и интенсивность болевых ощущений были оценены до и после лечения при помощи шкалы PainDETECT.

При анализе данного опросника получились аналогичные результаты: программа «активной» реабилитации в группе IA способствовала снижению силы и интенсивности нейропатического компонента боли при болевой форме НГЭ (р < 0,01) и существенному снижению болевого синдрома в течение 12 мес в отличие от группы IБ «пассивной» реабилитации (рис. 2).

Профиль здоровья больных эндометриозом-30 / Endometriosis Health Profile-30

В рамках текущего исследования у пациенток, которые проходили программу «активной» реабилитации (IA), было выявлено выраженное улучшение всех категорий КЖ в течение 12 мес по сравнению с пациентками группы «пассивной» реабилитации (IБ). Кроме того, статистически значимая положительная динамика (p < 0,01) общего самочувствия, физического, психосоциального, сексуального и эмоционального благополучия наблюдалась у женщин с ХТБ вследствие НГЭ в группе «активной» реабилитации (IA) в отличие от участниц группы «пассивной» реабилитации (IБ) (рис. 3).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии / Hospital Anxiety and Depression Scale

Результаты проведенного нами исследования показали существенное улучшение показателей по шкале HADS у больных групп IA по сравнению с пациентками групп IБ (рис. 4).

У всех пациенток обеих групп продемонстрировано значимое (p < 0,01) снижение депрессивных состояний, которое различалось по уровню тревожности между группой «активной» восстановительной программы (IA) – 3,0 балла и группой «пассивной» реабилитации (IБ) – 1,6 балла и по показателям депрессии – 2,0 и 0,6 балла в течение 12 мес лечения, соответственно.

Индекс женской сексуальной функции / Female Sexual Function Index

У пациенток с болевой формой НГЭ в группах IА «активной» и IБ «пассивной» реабилитации при сравнительной оценке результатов во время визита 0 (до операции) выявлено существенное нарушение сексуальной функции (p < 0,01). Таким образом, нами был рассчитан процентный показатель женщин с указанием результатов выше и ниже среднего балла по данным анкеты FSFI (рис. 5). В группе «активной» реабилитации отмечено значительное улучшение семейных и сексуальных отношений, эмоционального благополучия, и, как следствие, уровня сексуальной функции по сравнению с пациентками групп «пассивной» реабилитации, где динамика оказалась менее выраженной.

Возвращение к труду / Return to work

Еще одним субъективным критерием оценки был выбран и рассчитан показатель возвращения к труду пациенток с ХТБ в рамках НГЭ с «активной» и «пассивной» тактикой восстановительного этапа. Сравнение результатов обеих групп показало, что более быстрое возвращение к труду (p < 0,01) уже после 1 мес проводимого лечения отмечалось у пациенток, проходивших программу «активной» реабилитации (IA), по сравнению с больными из группы «пассивной» реабилитации (IБ) (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В мировой литературе все чаще появляются работы, посвященные КЖ больных с эндометриозом, в частности, с болевой формой ХГЭ [5–8]. Авторы сообщают об отсутствии удовлетворения данной категории пациенток в повседневной жизни в связи с постоянным болевым синдромом, а также о значительно сниженном КЖ в сравнении с общей женской популяцией. По данным зарубежных источников, наиболее влиятельными аспектами КЖ в этой ситуации для женщин являются социальная поддержка, самооценка, сексуальные отношения, профессиональная сфера, доступность лечения и фертильность [5]. В исследовании, проведенном R. Muharam c соавт., ученые использовали опросники в качестве инструментов оценки КЖ и выяснили, что самые низкие показатели соответствовали эмоциональным расстройствам и взаимоотношениям с детьми. Также была обнаружена возможность формирования алкогольной зависимости, синдрома дефицита внимания и гиперактивности [9]. А. Gosset с соавт. в своей работе продемонстрировали высокую эффективность применения опросников как метода оценки КЖ женщин репродуктивного периода, перенесших двустороннюю оофорэктомию по поводу эндометриоза. Авторы использовали анкету КЖ в менопаузе (англ. Menopausal Quality of Life Questionnaire, MenQoL), впервые применив ее у данной когорты больных [10].

По данным исследований, междисциплинарный комплексный персонифицированный подход к ведению больных с синдромом хронической боли по поводу НГЭ способствует повышению КЖ таких пациенток, адаптации к последствиям лечения, восстановлению психоэмоционального фона и возвращению в профессионально-социальную среду [4–12]. В нашем исследовании были получены аналогичные данные о значительно большей эффективности «активной» многокомпонентной реабилитации в сравнении с «пассивной» в рамках назначений по стандартам Национальных клинических рекомендаций.

Ведущими предикторами ухудшения КЖ пациенток с болевой формой НГЭ после радикального хирургического лечения являются ПОЭС, тревожно-депрессивные расстройства, психоэмоциональные и сексуальные нарушения.

В работе были использованы субъективные методы оценки КЖ каждой пациентки, включающие заполнение опросников, охватывающих все сферы жизни женщины. Результаты проведенного исследования показывают, что внедрение анкетирования по специализированным опросникам и шкалам позволяет вовремя обнаружить возникшие дисфункции психоэмоциональной, сексуальной и социальной жизни пациентки, а проведение «активной» тактики реабилитационного периода позволяет достичь повышения КЖ данной категории больных, в отличие от пациенток с «пассивной» формой восстановительного этапа.

Таким образом, рекомендовано проводить оценку КЖ до и после хирургического лечения с применением опросников, а также внедрять комплексную персонифицированную реабилитацию, разработанную МДРК, для улучшения общего самочувствия больных, коррекции психоэмоциональной и сексуальной дисфункции, что значительно повысит КЖ пациенток с НГЭ.

Однако в настоящее время в России отсутствуют официально внедренные реабилитационные программы для больных с НГЭ, что диктует необходимость развития рассмотрения данной проблемы не только с медицинской точки зрения, но и с организационной [11][12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

В рамках исследования продемонстрировано, что применение комплексной персонифицированной реабилитации у пациенток с болевой формой НГЭ после радикального лечения способно значительно улучшить общее самочувствие, своевременно скорректировать психоэмоциональную и сексуальную дисфункцию, способствуя тем самым повышению их КЖ. Необходимы дальнейшие клинические исследования эффективности программ «активной» реабилитации в сфере женского здоровья с целью укрепления обоснования их широкого внедрения в рутинную клиническую практику.