Разбор клинического случая семейной пары с комбинированным бесплодием

Введение / Introduction

Согласно современной статистике, с проблемой бесплодия сегодня сталкиваются более 15 % семейных пар. И этот показатель проявляет склонность к непрерывному росту. Среди причин этого явления можно указать целый комплекс факторов: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, повышение возраста вступления в брак, сохранение распространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и достаточно высокая частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов у обоих партнеров, особенности экологической ситуации, ряд социально-экономических причин, более осознанный подход к планированию беременности в старшем периоде репродуктивного возраста и т. п. Среди различных определений этой патологии наиболее полное дает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): «Бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, определяемое невозможностью наступления клинической беременности после 12 и более месяцев регулярных незащищенных половых актов» [1]. По информации ВОЗ, известны 22 причины бесплодия у женщин и 16 факторов мужского бесплодия.

Бесплодие – распространенное состояние в практике врачей-специалистов, в первую очередь урологов и гинекологов, которые оказывают плановую первичную специализированную медико-санитарную помощь пациентам.

Супружеской паре, столкнувшейся с проблемой бесплодия, нужна консультация с целью диагностики, верификации и коррекции причин отсутствия в паре беременности. Особая роль принадлежит лабораторной диагностике, которая является важнейшей отраслью медицины, без неё сегодня не обходится работа врачей самых разных специальностей. Лабораторные исследования помогают при постановке диагноза, при подборе максимально эффективной схемы лечения с учетом объективных данных, полученных при анализе биологических проб пациентов [2].

Цель: на примере клинического случая бесплодия у супружеской пары показать, что комплексные лабораторные анализы, включающие основные параметры для оценки состояния репродуктивного здоровья партнеров, позволят за один визит в лабораторию получить расширенную картину возможных причин бесплодия.

Клинический случай / Clinical case

Нами были изучены результаты обследования семейной пары. Жене – 32 года, мужу – пациенту М., 41 год, обратились в клинику в связи с отсутствием беременности в течение 18 месяцев регулярной половой жизни. В браке 5 лет, ранее использовали барьерный метод контрацепции, 1,5 года назад задумались о беременности, контрацепцию прекратили, но беременность не наступила. По этому поводу обратились за медицинской помощью.

Обследование мужчины / Male examination

С целью проведения обследования и выявления причины бесплодия в паре муж был направлен на прием к урологу. Согласно клиническим рекомендациям «Мужское бесплодие» был рекомендован перечень лабораторных и инструментальных исследований [3]. Было назначено исследование спермы (спермограмма – базовый метод оценки фертильности мужчины на основании показателей эякулята) с MAR-тестом (данный тест позволяет определить наличие антиспермальных антител классов IgG и IgA). По результатам спермограммы выявлена олигозооспермия. Также было назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки, по результатам патологии не выявлено.

Для уточнения инфекционных причин бесплодия проведен ряд исследований на ИППП, которые проводятся с помощью полимеразной цепной реакции. Возбудители ИППП не обнаружены.

Для уточнения генетических причин бесплодия (табл. 1) пациенту М. было рекомендовано [3]:

• молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы, гена CFTR 7-й хромосомы. Гены локуса AZF отвечают за эффективный сперматогенез; наличие перестроек в генетической структуре локуса AZF может весьма неблагоприятно сказываться на формировании мужских половых клеток;
• исследование кариотипа.

Кариотип человека представляет собой совокупность характеристик полного хромосомного набора соматических клеток человеческого организма, включая число, форму, размер, осбенности строения и другие параметры хромосом. Данные параметры оцениваются на стадии метафазы, которая является III фазой деления соматической клетки. У здорового человека кариотип представлен набором из 46 хромосом, в их числе 44 (22 парные) аутосомы. Аутосомы имеют сходное строение как у мужчин, так и у женщин. Кардинальной гендерной характеристикой кариотипа является одна пара половых хромосом, представленная набором XY у мужчин и XX у представительниц женского пола. Каждая из хромосом условно разделена на участки – гены, которые в свою очередь определяют конкретные наследственные признаки. Человек рождается с определенным кариотипом, и этот параметр остается неизменным в ходе всей дальнейшей жизни данного индивида. Одной из причин отклонений в состоянии здоровья является патология кариотипа. Поэтому разработано цитогенетическое исследование, позволяющее определить хромосомный набор человека, выявить отклонения строения и числа хромосом от нормы. Такое исследование называется кариотипированием. Выявленные при кариотипировании особенности и хромосомные отклонения могут непосредственно не влиять на состояние здоровья человека; такой пациент может чувствовать себя вполне нормально. Но многие из таких минимальных отклонений важны в плане успешной реализации репродуктивного потенциала, рождения здорового потомства, определения риска возможных аномалий развития и патологий плода, поэтому кариотип лучше исследовать ещё на этапе планирования беременности. Грубые нарушения хромосомного набора известны как достаточно распространенная среди таких пациентов причина наследственных заболеваний, рождения ребенка с различными пороками развития, а также бесплодия и привычного невынашивания и преждевременного прерывания беременности. При формулировании показаний для направления пары на кариотипирование можно ориентироваться на следующие: мужское бесплодие вследствие выраженной олигозооспермии, необструктивной азооспермии, а также тератозооспермии; повторные выкидыши в анамнезе; наследственные патологии у близких родственников. Анализ результата молекулярно-генетического исследования мутации в гене CTFR показал мутацию F508del, кариотип пациента в норме. Наиболее частой мутацией гена CFTR является именно мутация F508del: она чаще других исследуется при диагностике муковисцидоза в пренатальном и преимплантационном периодах.

С учетом бесплодия на фоне наличия факторов кардиоваскулярного риска (отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, гипертоническая болезнь, ожирение) пациенту М. было назначено полное лабораторное обследование для исключения сахарного диабета, атеросклеротической болезни, а также гипогонадизма, обуславливающих эректильную дисфункцию. Были рекомендованы: общий анализ крови, исследование показателей гемостаза, содержания в крови глюкозы, общего холестерина (ХС) и его фракций – липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов, а также общего тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Результат: отклонения соматических и гормональных показателей не выявлены.

Обследование женщины / Female examination

При диагностике бесплодия у жены пациента М. (табл. 2) согласно клиническим рекомендациям «Женское бесплодие» [6] результаты лабораторных исследований уровня половых гормонов (3-й день цикла) показали следующее:

• ФСГ = 10,2 мМЕ/мл (референсные значения 3,85– 8,78 мМЕ/мл);
• ЛГ = 1,53 мМЕ/мл (референсные значения 2,12– 10,89 мМЕ/мл);
• эстрадиол = 11,5 пг/мл (референсные значения 12,5–166 пг/мл);
• АМГ (антимюллеров гормон) = 0,37 нг/мл (норма 0,67–7,55 нг/мл).

Повышенный уровень ФСГ и низкий уровень АМГ свидетельствовали о снижении овариального резерва. При УЗИ органов малого таза: размеры матки – 3,7×2,8×3,0 см, правого яичника – 1,1×0,8 см, левого яичника – 2,0×1,2 см. Измеренное число антральных фолликулов яичников: 1 в правом яичнике и 1 в левом. Назначено расширенное исследование кариотипа и выявлен синдром Шерешевского–Тернера (45Х/46ХХ) в мозаичной форме, исследовали 100 клеток. У пациенток с кариотипом 45Х/46XY для коррекции бесплодия требуется процедура суррогатного материнства с использованием донорских яйцеклеток.

Обсуждение / Discussion

В настоящее время лабораторные и инструментальные исследования, представленные для диагностики бесплодия в клинических рекомендациях, не все включены в Территориальные программы (ТП) обязательного медицинского страхования (ОМС) – ТП являются частью Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории нашей страны. Пациенту М. было предложено 2 варианта обследования: первый – часть лабораторных и инструментальных исследований выполнить в рамках ТП ОМС и частично в коммерческой лаборатории с дальнейшим проведением молекулярно-генетического исследования. Второй – провести комплексные лабораторные анализы «Мужское бесплодие расширенный», «Женское бесплодие расширенный», включающие основные параметры для оценки состояния репродуктивного здоровья партнеров и позволяющие за один визит в коммерческую лабораторию получить расширенную картину возможных причин бесплодия.

Также согласно клиническим рекомендациям «Эректильная дисфункция» в качестве фармакотерапии назначен силденафил 25 мг перед половым актом [7].

Учитывая стресс на работе, для диагностики неврологических нарушений и назначения фармакотерапии рекомендована консультация невролога.

В таблицах 1 и 2 представлены алгоритмы обследования обоих супругов в паре, на которые ориентировались при диагностике в представленном клиническом случае. Таким образом, данные алгоритмы отработаны и применимы в клинической практике.

По результатам лабораторной диагностики супружеской паре рекомендована консультация медицинского генетика и решение вопроса о вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). В результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с преимплантационным генетическим тестированием (обследование эмбриона на хромосомные нарушения или на наследственные заболевания еще до его переноса в полость матки, которое проводится в рамках протокола ЭКО) у супругов родился здоровый ребенок.

Заключение / Conclusion

Данный клинический случай является примером того, что комплексное лабораторное обследование пациентов, представленное в коммерческих лабораториях, помогает поставить верный диагноз в короткие сроки, что выгодно с точки зрения фармакоэкономики как для пациента, так и для врача: снижается кратность визитов к специалисту и затраты на лечение, повышается точность постановки диагноза. Однократное посещение лаборатории позволяет сэкономить время и финансы пациента, так как он не будет посещать большое количество специалистов и избежит многократных инъекций, сдав все лабораторные анализы за один раз. Все анализы «Мужское бесплодие расширенный», «Женское бесплодие расширенный» были проведены в коммерческой лаборатории «Гемотест».