Использование лазерного излучения в лечении воспалительных заболеваний придатков матки

Введение / Introduction

В настоящее время отмечается прогрессивное увеличение частоты возникновения и «омоложение» воспалительных заболеваний женской половой сферы, при этом значительную часть воспалительных заболеваний женских гениталий (40–82 %) составляют хронические воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ). Столь высокая частота может быть обусловлена отсроченным и несоответствующим лечением острых воспалительных процессов [1][2]. Также неэффективность изолированной медикаментозной терапии может быть обусловлена этиологией заболевания, которая достаточно часто может быть представлена сложными сообществами микроорганизмов, состоящих из анаэробной и аэробной микрофлоры [3][4].

Лечение ВЗПМ заключается в использовании этиотропной медикаментозной терапии: антибактериальной и противовоспалительной. Однако использование только лекарственных препаратов может способствовать улучшению самочувствия женщины и достижению положительного эффекта терапии не у всех пациенток [5]. Данный аспект заставил врачей и ученых искать иные немедикаментозные достаточно эффективные методы лечения, направленные на активизацию и стимуляцию иммунной системы организма, позволяющие снизить медикаментозную нагрузку на организм, а также частоту побочных реакций. Одним из методов немедикаментозного лечения, отвечающих данным требованиям, является лазерное излучение (ЛИ) [3][5][6]. Монохромное, высоконаправленное электромагнитное излучение светового диапазона, характеризующееся поляризацией и когерентностью, нашло широкое применение в медицинской практике [7][8]. Изучением данного метода немедикаментозного лечения ученые занимаются уже достаточно долго. Было установлено, что эффективность терапии с использованием ЛИ напрямую зависит от длины волны, частоты, дозы излучения, методики воздействия на различные органы и ткани [8–10].

В последние годы в медицине наиболее часто используют красный и инфракрасный спектры низкоинтенсивного ЛИ (НИЛИ), сочетание различных видов НИЛИ, потенцирующие лечебное действие друг друга [11][12]. Так, комбинация внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и местной магнитолазерной терапии, которая воздействует через переднюю брюшную стенку на матку и её придатки или трансвагинально с применением различных насадок, позволяет улучшить метаболические процессы и стимулировать иммунитет организма, активизировать фагоцитарную и выделительную функции печени [10][13], а также воздействовать на различные звенья патогенеза, оказывая гипоалгезивное, противовоспалительное, гормонокорригирующее воздействие и вазоактивный и иммуномодулирующий эффекты. Данные аспекты обуславливают более высокую эффективность терапии с использованием ВЛОК и повышение вероятности наступления беременности [14].

Цель: оценка эффективности и безопасности ВЛОК у пациенток с ВЗПМ.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено проспективное сравнительное исследование в ГУЗ «Саратовская ГКБ № 1 им. Ю.Я. Гордеева», являющейся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. В период 2021–2022 гг. обследовано 130 женщин репродуктивного возрастного периода от 18 до 35 лет с ВЗПМ, которые были распределены на 3 группы. Основную группу (группа 1) составили 40 пациенток, которым проводилась традиционная медикаментозная терапия ВЗПМ в сочетании с ВЛОК. В группу сравнения (группа 2) вошли 40 пациенток, которым проводилось только традиционное медикаментозное лечение ВЗПМ. Контрольная группа представлена 50 пациентками с ВЗПМ, прошедшими обследование, но отказавшимися от получения стационарного лечения (рис. 1).

Критерии постановки диагноза / Diagnostic criteria

Диагноз ВЗПМ был поставлен в соответствии с общепринятыми критериями клинических рекомендаций [15]:

1. на основании жалоб на тянущего характера болей в нижних отделах живота, изменения температуры тела до субфебрильных цифр, выделений из половых путей патологического характера, вздутие живота;
2. на основании данных анамнеза – артифициальные, самопроизвольные и несостоявшиеся аборты, осложненные роды, внутриматочные инвазивные манипуляции (введение или извлечение внутриматочной спирали, выскабливание полости матки, гистероскопия), половой контакт во время менструации, частая смена половых партнеров, раннее начало сексуальных отношений;
3. на основании данных осмотра на зеркалах типа Куско – серозно-гноевидные выделения, воспалительный эндоцервицит; при бимануальном исследовании – увеличенные, болезненные, отечные, тестообразной консистенции придатки матки и тяжистость в области придатков (при хронических процессах);
4. на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза – наличие жидкости в Дугласовом пространстве, в фаллопиевых трубах, утолщение их стенок, увеличение размеров яичников и изменение их структуры;
5. на основании данных бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала и влагалища с микробиологической верификацией.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста от 18 до 35 лет; наличие у пациентки диагноза ВЗПМ; планирование беременности пациенткой после лечения; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие декомпенсированных форм экстрагенитальной патологии; отказ от участия в исследовании.

Группы сравнения / Comparison groups

Группу 1 составили 40 пациенток с ВЗПМ, средний возраст – 22,2 [ 19,0; 24,0] года, получавших традиционную медикаментозную терапию, в составе которой были антибактериальные препараты в стандартных дозировках в зависимости от чувствительности к антибиотикам, антимикробные и противопротозойные препараты (метронидазол 250 мг 3 раза в сутки per os), противогрибковые препараты (флуконазол 150 мг однократно per os) в сочетании с иммунокорригирующей (виферон-2 по 1 свече ректально 2 раза в день 5 дней) и витаминотерапией (витамины группы В). Также в этой группе применяли ВЛОК с использованием лазерного терапевтического аппарата «Мулат» (ООО «НПЛЦ Техника», Россия) совместно с комбинированным изделием для внутривенного облучения крови ЛИ КИВЛ-02, разрешенным к применению на территории РФ в установленном порядке. Также использовали лазерный терапевтический 4-канальный аппарат «Мустанг 2000+» (ООО «НПЛЦ Техника», Россия), предназначенный для низкоинтенсивной лазерной и магнитолазерной терапии. Применяли лазерные сменные излучатели ВЛОК-М5 (длина волны 0,63 мкм, цвет – красный, мощность 4–8 МВт) и ВЛОК-СД-365 (длина волны 0,365 мкм, цвет – ультрафиолет, мощность 1–2 МВт). Длительность процедуры – 15–20 мин ежедневно в течение 5–7 дней. В группу 2 вошли 40 пациенток, средний возраст – 21,2 [ 19,0; 23,0] года, которым проводилось только традиционное медикаментозное лечение по схеме, представленной выше.

Контрольная группа представлена 50 женщинами, средний возраст – 21,7 [ 18,9; 25,5] года, не получавшими лечение из-за отказа от стационарного лечения по личным соображениям или возможности отсрочить лечение в связи с отсутствием острого процесса, а также при желании пациентки получать лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Методы обследования / Study methods

Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания и жизни (возраст женщины на момент госпитализации, время первой менструации, характер менструального цикла, наличие беременностей и родов, заболеваний репродуктивной системы, наличие соматических заболеваний, эпидемиологический анамнез и другие данные). Также исследовали общий и биохимический анализы крови, показатели гемостазиограммы, уровень цитокинов в сыворотке крови, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого внутренних половых органов.

Определяли значения тромбинового времени, протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровень фибриногена. Все исследования параметров гемостаза выполняли на автоматическом анализаторе Sysmex-1500 с использованием наборов реактивов фирмы Siemens (Германия).

С целью уточнения диагноза и оценки динамики лечения пациенткам проводили УЗИ внутренних гениталий по общепринятой методике ультразвуковым аппаратом (Hitachi Аloka ARIETTA V60, Япония) с использованием геля в качестве проводящей среды при исследовании.

Дополнительно производили оценку поверхностной архитектоники эритроцитов периферической крови с помощью метода электронной микроскопии (сканирующий (растровый) электронный микроскоп JEOL JSM-7100F, Япония). Образцы крови готовили по методике Г.И. Козинца с соавт. [16]. На каждом образце производили произвольный выбор 50 эритроцитов, у которых оценивали диаметр и размер центральной впадины. Также учитывалась сухая масса эритроцитов и количество нормальных дискоцитов. Для определения уровней цитокинов – интерлейкина-1β (англ. interleukin-1β, IL-1β) и фактора некроза опухоли-α (англ. tumor necrosis factor-α, TNF-α) использовали коммерческие тест-системы ProCon (Протеиновый контур, Санкт-Петербург), для определения концентрации IL-6 – набор реагентов фирмы Eurogenetics (Бельгия).

Оценку интенсивности боли производили с помощью шкалы вербальных оценок (ШВО). Пациентке предлагался выбор: 0 – боли нет; 1 – слабая боль; 2 – умеренная боль; 3 – сильная боль; 4 – нестерпимая боль. Измерение производили при совместном решении врача и пациентки.

Все лабораторные и клинические показатели в группах 1 и 2 определяли до начала лечения и при выписке из стационара (на 7–10-й день), в контрольной – при поступлении.

Пациентки групп 1 и 2 наблюдались на протяжении всего стационарного лечения, а после выписки через 3–6 мес им проводилось анкетирование посредством телефонии с целью уточнения наличия или отсутствия отдалённых последствий, возможных осложнений и наступления беременности.

Этические аспекты / Ethical aspects

Согласно основным положениям Хельсинкской декларации, комитетом по этике ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России одобрен протокол исследования № 01 от 07.09.2021. Исследование проводили при наличии письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Методы статистического анализа / Statistical analysis

Результаты / Results

Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, характеру экстрагенитальной и генитальной патологии.

Наши результаты показали, что ВЗПМ чаще встречаются в возрастной группе от 18 до 35 лет (средний возраст – 23,2 [ 19,0; 25,0] лет) с продолжительностью заболевания от 1 до 10 лет и с частотой обострения 2–3 раза в год.

Оценивали трудоустройство пациенток: ВЗПМ наблюдались у 65 (50,0 %) работающих женщин, у 46 (35,4 %) студенток и у 19 (14,6 %) домохозяек.

При анализе экстрагенитальной патологии выявлено, что чаще всего у пациенток регистрировали заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (табл. 1). У ряда пациенток имела место сочетанная экстрагенитальная патология.

При анализе генитальной патологии учитывали время наступления менархе (рис. 1). Чаще всего менструация наступала в возрасте 13 и 12 лет; при этом у 98 (75,4 %) пациенток отмечались регулярные менструальные циклы, у 32 (24,6 %) – нерегулярныее. Акушерско-гинекологический анамнез: у 68 (52,3 %) пациенток в анамнезе имелось по 1–2 беременности и родов, которые протекали без осложнений, 62 (47,7 %) – нерожавшие женщины.

При анализе генитальной патологии выявлено, что наиболее часто у всех пациенток, включенных в исследование, регистрировали хронический сальпингоофорит, эрозию шейки матки, резекцию яичников в анамнезе (табл. 2). У ряда пациенток имела место сочетанная генитальная патология.

При оценке жалоб, установлено, что болевой синдром различной степени выраженности (от 1 до 3 баллов по ШВО) отмечался у всех пациенток, участвовавших в исследовании.

Учитывали также данные бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала и влагалища. У всех пациенток была обнаружена патогенная или условно-патогенная флора (рис. 2). Таким образом, нарушение микробиоценоза влагалища наблюдалось в 100 % случаев.

При оценке результатов лабораторного обследования установлено, что показатели пациенток всех групп до лечения были сопоставимы (р > 0,005). У всех пациенток с ВЗПМ в общем анализе крови преобладал лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево; также наблюдались такие изменения, как сочетание лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и тромбоцитопении; сочетание лейкоцитоза и анемии легкой степени; изменение величины сухой массы эритроцита, показателей его осмолярной резистентности, размера центральной впадины эритроцитов, количества нормальных дискоцитов (табл. 3).

В группе 1 после лечения установлена статистически значимая (р < 0,05) по сравнению с показателями контрольной группы нормализация всех параметров, представленных в таблице 3.

Показатели общего анализа крови в результате лечения нормализовались у 90 и 20 % пациенток групп 1 и 2 соответственно (р = 0,001).

Количество пациенток с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы после лечения в группе 1 было меньше, чем в группе 2 (р = 0,045) и в контрольной группе (р = 0,003). Аналогичная картина обнаружена у пациенток, у которых дополнительно к лейкоцитозу и сдвигу лейкоцитарной формулы отмечена тромбоцитопения: количество пациенток после лечения в группе 1 было меньше, чем в группе 2 (р = 0,048) и в контрольной группе (р = 0,012). А вот различия между пациентками групп 1 и 2 с лейкоцитозом и анемией были статистически незначимы (р = 0,153).

Также у пациенток группы 1 после лечения выявлена статистически значимое повышение величины сухой массы эритроцита по сравнению с группой 2 (р = 0,049), превышавшее показатель в контрольной группе (р = 0,038), повышение количества нормальных дискоцитов по сравнению с группой 2 (р = 0,033), превышавшее показатель в контрольной группе (р = 0,004), и повышение размера центральной впадины эритроцитов по сравнению с группой 2 (р = 0,045), превышавшее показатель в контрольной группе (р = 0,005).

При ВЗПМ наблюдали изменения коагулограммы: установлено снижение АЧТВ и тромбинового времени, повышение ПТИ и концентрации фибриногена. Данные показатели в результате лечения в группе 1 вернулись к нормальным значениям, а в группе 2 лишь приблизились к норме – различия статистически значимы (р = 0,049; р = 0,047; р = 0,048; р = 0,047 соответственно).

У пациенток с ВЗПМ определено повышение содержания цитокинов IL-1β, IL-6, TNF-α. Данные показатели статистически значимо снизились в ходе лечения у пациенток группы 1 (р = 0,028, р = 0,001 и р = 0,018 соответственно) по отношению к показателям пациенток, которым проводилась традиционная медикаментозная терапия.

По результатам УЗИ на момент поступления в стационар у пациенток групп 1 и 2 обнаружено: увеличение объема яичников > 12 мл с гиперэхогенными участками; утолщенные и извитые маточные трубы, гидатиды маточных труб и яичников, наличие различного количества жидкости в малом тазу. После лечения у пациенток группы 1 не было отмечено наличия гидатид маточных труб и гидросальпинксов, что статистически значимо (р = 0,041 и р = 0,021) по отношению к группе 2. По данным УЗИ, у 32 (75 %) пациенток группы 1 на 3-й день лечения в 1,4 раза уменьшился объем яичников и толщина труб. Гиперэхогенные включения в области придатков зарегистрированы в 5 случаях (12,5 %), в то время как у пациенток из группы 2 – в 16 (40 %) случаях. Патологии органов малого таза не было выявлено у 75 % пациенток группы 1 и у 47,5% пациенток группы 2, различия статистически значимы (р = 0,012).

Таким образом, при сравнении результатов лабораторных методов обследования и УЗИ у пациенток после проведенного лечения установлено, что лабораторные показатели улучшились или нормализовались в 4,5 раза чаще в группе 1, чем в группе 2, что статистически значимо для большинства показателей по отношению к показателям контрольной группы и группы 2.

Кроме того, у пациенток группы 1 отмечалось статистически значимое (р = 0,04) снижение концентрации грамотрицательной и повышение уровней грамположительной микрофлоры и лактобактерий (рис. 3).

По результатам дальнейшего опроса, спустя 3–6 мес после выписки из стационара, установлено, что у пациенток, которым проводилось ВЛОК, беременность наступала в 2,5 раза чаще, чем у пациенток, которым проводилась только традиционная медикаментозная терапия. Наблюдения в течение 6 мес подтвердили отсутствие каких-либо осложнений, прекращение обострений. У пациенток группы 2 осложнения и обострения наблюдались в 1,3 раза чаще, чем в группе 1. Купирование болевого синдрома (0 баллов по ШВО) отмечалось у 95 % пациенток группы 1 и у 77,5 % женщин группы 2. Данные отдаленных результатов лечения представлены в таблице 4.

Обсуждение / Discussion

В соответствии как с данными литературы, так и собственными наблюдениями воспалительные заболевания женской половой сферы продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой, ухудшающей качество жизни женщины [13], что диктует необходимость усовершенствования тактики ведения пациенток с ВЗПМ и выработки более четких практических рекомендаций с целью профилактики осложнений.

Лечение ВЗПМ с использованием ВЛОК изучалось многими авторами. Так, в 2017 г. было проведено исследование влияния магнитолазерной терапии в составе комплексного восстановительного лечения ВЗПМ. Показано значение ЛИ в терапии воспалительных процессов женской половой сферы, обеспечении стойкого лечебного эффекта, улучшения качества жизни пациенток [13][17], что также подтверждено результатами проведенного нами исследования.

Другие авторы установили клиническую эффективность индивидуально дозированной ЛИ в виде купирования болевых ощущений в 1,4 раза, прекращения обострений воспаления у 84 % больных при сопоставлении с традиционной медикаментозной терапией ВЗПМ [18]. В нашем исследовании гипоалгезивный эффект под воздействием ВЛОК наблюдался у 95 % пациенток, а прекращение обострений – у 92,5 %. Купирование болевого синдрома может быть обусловлено воздействием ВЛОК на нервные волокна и снижением патологических нервных импульсов из болевого очага, что в свою очередь объяснимо изменением проницаемости возбудимых мембран и изменением белков ионных каналов [9].

При УЗИ после индивидуально дозированной лазеротерапии опорожнение гидросальпинксов происходит в 3,5 раза чаще [18]. В нашем иссследовании опорожнение гидросальпинксов происходило в 5 раз чаще, нормализация менструальной функции – в 27,5 % случаев, 35 % женщин самостоятельно забеременели.

В другом исследовании наблюдали выраженный терапевтический эффект у 90 % пациенток. Кроме того, благодаря бактериостатическому действию ЛИ на грамотрицательную флору происходит восстановление нормальной микрофлоры влагалища [11]. Показано, что ВЛОК способствует пролиферации клеток, повышению их секреторной активности и активации апоптоза, что объясняет его влияние на эпителий половых органов (влагалища, матки и маточных труб) [18]. При сочетании традиционной медикаментозной терапии с ВЛОК восстановление микробиоценоза влагалища констатировалось в 82,5 % случаев, а после применения ВЛОК патологии придатков матки при УЗИ не было отмечено у 80 % пациенток с ВЗПМ [18]. В настоящем исследовании эта цифра составила 72,5 %. Данный факт может быть обусловлен сочетанием противовоспалительного действия ВЛОК и антибактериальным действием лекарственных препаратов. А также ВЛОК способно оказывать бактериостатическое действие, повышать проницаемость оболочек бактерий, что способствует более интенсивному поступлению антибактериальных препаратов в микробную клетку, что повышает эффективность действия противомикробных лекарственных препаратов [9].

Показано, что снижение концентрации грамотрицательной и повышение уровней грамположительной микрофлоры и лактобактерий отмечалось у пациенток, которым проводили ВЛОК, в 90 %, а у пациенток, получавших только медикаментозную терапию, – в 50 % [9]. В нашем исследовании восстановление нормальной микрофлоры влагалища отмечалось в 85,5 % и 60,0 % соответственно. Следовательно, данный эффект можно отнести за счет влияния ВЛОК на восстановление нормальной микрофлоры половых путей.

По данным литературы, наступление беременности спустя 3–6 мес после лечения у пациенток, которым проводилось ВЛОК, отмечалось в 3 раза чаще, чем у пациенток, которым проводилась традиционная медикаментозная терапия [9]. В нашем исследовании зачатие наступало в 2,3 раза чаще. Данный факт может быть обусловлен комплексным воздействием ВЛОК и медикаментозной терапии на основные звенья патогенеза за счет противовоспалительного, иммуномодулирующего, гормонокорригирующего воздействия, что способствует нормализации овариально-менструального цикла, снижению частоты обострений, нормализации микрофлоры и создает более благоприятные условия для зачатия и повышения вероятности наступления беременности [10][13][14].

Сравнение других полученных результатов затруднено в связи с недостаточным исследованием данной тематики и отсутствием современных литературных источников. Полученный нами положительный эффект от применения ВЛОК, по-видимому, связан с улучшением гемостазиологического потенциала и реологических свойств крови за счет нормализации величины сухой массы эритроцита и показателей их осмолярной резистентности, за счет увеличения количества нормальных дискоцитов и размера центральной впадины эритоцитов, нормализации показателей гемостаза и уровней цитокинов. Однако многие патогенетические аспекты лечебного воздействия ВЛОК при ВЗПМ остаются недостаточно исследованными и требуют дальнейшего изучения.

Заключение / Conclusion

Ближайшие и отдаленные результаты лечения показали, что комбинация медикаментозного лечения с ВЛОК является оптимальным и эффективным методом лечения ВЗПМ, обладающим стойким лечебным эффектом, что существенно улучшает качество жизни пациенток.

Нормализация величины сухой массы эритроцитов и показателей их осмотической резистентности, количества нормальных дискоцитов и размера центральной впадины эритроцитов, нормализация показателей гемостазиограммы и уровней цитокинов способствует повышению интенсивности энергетических, синтетических, пролиферативных процессов за счет улучшения микроциркуляции и оксигенации тканей.

Комбинация ВЛОК и традиционного медикаментозного лечения приводит к уменьшению воспалительных изменений в придатках матки у 75 % больных, опорожнению гидросальпинксов в 3 раза чаще, чем без применения ВЛОК, купированию болевого синдрома у 95 % больных, нормализации менструально-овариальной функции в 27,5 %, микробиоценоза влагалища – в 82,5 % случаев.

Анкетирование посредством телефонии в течение 3–6 мес после выписки из стационара подтвердило прекращение обострений у 37 (92,5 %) пациенток, получавших терапию с применением ВЛОК, что в 1,3 раза реже, чем у пациенток, получавших только традиционную медикаментозную терапию. Наступление беременности при терапии с применением ВЛОК отмечалось почти в 2,3 раза чаще, чем при традиционном медикаментозном лечении.

Все выше изложенное позволяет предположить, что использование ВЛОК является новым перспективным направлением современной гинекологии, расширяя ее возможности и поднимая на более качественный уровень, что свидетельствует о высокой её эффективности в лечении воспалительных заболеваний придатков матки.