Клиническое значение гемостазиологического скрининга на тромбофилию у беременных с тромбозами в анамнезе

Введение / Introduction

Тромбоз во время беременности является основной причиной заболеваемости и смертности матери и плода. Беременные женщины имеют в 4–5 раз более высокий риск развития тромбозов по сравнению с небеременными женщинами того же возраста с предполагаемой частотой венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) примерно 1–2 на 1000 беременностей [1]. Примерно половина эпизодов ВТЭО, связанных с беременностью, происходит во время беременности с более или менее сходным распределением между триместрами, а другая половина – в течение 6 нед после родов. Как результат, ежедневный абсолютный риск наиболее высок в послеродовом периоде, тогда как антенатальный период длится гораздо дольше, чем послеродовой.

Знаменитая классическая триада Вирхова, в основе которой лежат гиперкоагуляция, венозный стаз и эндотелиальное повреждение, и по сей день является универсальной триадой патогенеза ВТЭО и наблюдается даже во время физиологической беременности и родов (рис. 1) [2].

Во время беременности происходит прогрессивное увеличение содержания прокоагулянтных факторов свертывания: фактора фон Виллебранда (vWF), факторов (F) VIII, VII, V, X, XII, VII (табл. 1) [3]. Содержание фибриногена заметно растет уже с I триместра и к концу беременности почти в 2 раза превышает концентрацию до беременности. На поздних сроках гестации уровень FVII увеличивается до 10 раз. Не происходит повышения содержания FXI, протромбина, незначительно увеличивается концентрация FIX, уровень FXIII, изначально повышающийся в начальные сроки беременности, вновь возвращается к нормальному в III триместре.

На протяжении всей беременности плацента синтезирует и секретирует протеолитически активный белок – металлопротеазу ADAMTS-13 (англ. a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif, member 13). Активность ADAMTS-13 в плазме крови начинает снижаться с 12–16-й недели беременности, достигая в III триместре 23 % от первоначального нормального уровня. Белок ADAMTS-13 и матричная рибонуклеиновая кислота (мРНК) экспрессируются главным образом в трофобласте и эндотелии кровеносных сосудов плода. Самое высокое содержание плацентарного ADAMTS-13 наблюдается в I триместре с постепенным снижением во II и III триместрах беременности, что согласуется с прогрессирующим снижением концентрации ADAMTS-13 в плазме крови во время беременности [4].

Одновременно с повышением уровня факторов свертывания крови при беременности наблюдается снижение активности антикоагулянтной системы: развивается резистентность к активированному протеину С (англ. activated protein C, АРС). Начиная с 6–11-й недели беременности, концентрация протеина S снижается и прогрессивно уменьшается с увеличением сроков гестации почти на 40 %. Снижение активности протеина S связано с уменьшением его общей концентрации; в то время как значение протеина C, образующего неактивный комплекс с протеином S, не изменяется. Увеличение резистентности к APC выявляется у 57 % женщин и достигает пика в 28 нед беременности. При этом чем более выражена резистентность к APC до беременности (у пациенток с мутацией FV Leiden), тем в большей степени резистентность к APC проявляется во время беременности. Развитию резистентности к APC во время беременности может способствовать как повышение активности FVIII, так и уменьшение концентрации протеина S. Высокий уровень FVIII и резистентность к АРС являются независимыми факторами, связанными с повышенным риском ВТЭО. Содержание антитромбина III и протеина С при беременности существенно не изменяется [3][5].

При беременности происходит торможение фибринолитической системы, однако работа фибринолиза быстро восстанавливается после родов. Нарушение в системе фибринолиза при беременности связано с постоянной продукцией в плацентарном ложе ингибитора активатора плазминогена-2 (англ. plasminogen activator inhibitor-2, PAI-2) и трехкратным увеличением экспрессии ингибитора активатора плазминогена-1 (англ. plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) на эндотелиальной поверхности. Экспрессия PAI-2 значительно возрастает у беременных с преэклампсией (ПЭ), а также при наличии внутриутробной задержки роста плода (ЗРП). Состояние гипофибринолиза усугубляется при повышении уровня антиплазмина и тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (англ. thrombin activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI).

Если в отсутствие беременности в условиях активации тромботических процессов увеличивается как уровень свободного, так и связанного тканевого активатора плазминогена (англ. tissue plasminogen activator, t-PA), то при беременности отмечается уменьшение обеих форм t-PA. Это свидетельствует об уменьшении экспрессии t-PA и его значительном ингибировании за счет связывания с PAI при беременности, что также объясняет состояние гиперкоагуляции у беременных. С увеличением срока беременности наблюдается прогрессивное увеличение продуктов деградации фибрина, в частности D-димера. С одной стороны, это свидетельствует о том, что не происходит полного угнетения фибринолиза. С другой стороны, увеличение D-димера отражает скорее не активность фибринолитической системы, а усиление продукции фибрина. Таким образом, при беременности выявляется одновременно активация коагуляции и усиленная продукция фибрина, а также усиление деградации фибрина, что свидетельствует о готовности формирования во время беременности ДВС-синдрома.

В высокоразвитых странах (США, Великобритания, Германия), одних из немногих стран, которые всесторонне собирают, анализируют и публикуют данные о материнской смертности (http://www.cemd.org.uk/), ВТЭО были наиболее распространенной прямой причиной материнской смертности на протяжении многих лет [6][7]. Венозный тромбоэмболизм возникает в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ), но многие тромбозы не распознаются до возникновения ВТЭО. ТГВ также ассоциируется со значительным риском рецидива тромбоза, особенно если в основе тромбоза лежит тромбофилия, а проявлением посттромботического синдрома является недостаточность глубоких вен [7][8]. ВТЭО в случае его нераспознавания несет в себе риск развития последующей легочной гипертензии с повышенным риском разнообразных акушерских осложнений. Кроме того, ВТЭО, связанные с беременностью, позволяют выявить женщин с тромбофилией, которая связана с повышенным риском осложнений беременности. Многие случаи материнской смертности вследствие ВТЭО обусловлены неадекватной терапией, включая неспособность распознать факторы риска ВТЭО, неспособность обеспечить надлежащую тромбопрофилактику для лиц, находящихся в группе риска, неспособность объективно диагностировать ВТЭО и неспособность обеспечить надлежащее лечение.

Факторы риска тромбозов во время беременности / Thrombosis risk factors during pregnancy

Для стратификации риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода в мире разработаны различные модели/шкалы оценки риска по выявлению женщин с повышенным риском развития ВТЭО, которые позволяют снизить вероятность тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде [9–11].

Наиболее распространенные факторы риска венозных и артериальных тромбозов в общей популяции присутствуют и во время беременности [12]. Традиционно к факторам риска венозных тромбозов относят:

• семейный анамнез ТГВ;
• ТГВ в анамнезе;
• гормональную терапию или применение оральных контрацептивов;
• беременность;
• повреждение стенки сосуда, например, в результате операции, перелома кости или другой травмы;
• иммобилизацию, например, после операции или в длительной поездке;
• наследственные нарушения свертываемости крови;
• центральный венозный катетер;
• пожилой возраст;
• курение;
• избыточный вес или ожирение;
• некоторые заболевания, такие как рак, болезни сердца, легких или болезнь Крона.

Факторы риска артериального тромбоза включают:

• курение;
• сахарный диабет;
• высокое артериальное давление;
• повышенный уровень холестерина;
• недостаток активности и ожирение;
• неправильное питание;
• семейный анамнез артериального тромбоза;
• недостаток движения, например, после операции или в длительной поездке;
• пожилой возраст.

Совокупная оценка этих факторов риска позволила разработать шкалы прогнозирования возникновения ВТЭО в антенатальном или постнатальном периодах [11][13–16]. Эти показатели с учетом полученных баллов позволяют начать профилактику тромбоэмболии низкими дозами антикоагулянтов и способствовать предотвращению повторных ВТЭО во время беременности. При общем количестве баллов более 4 в антенатальном периоде требуется тромбопрофилактика с I триместра; при 3 баллах тромбопрофилактика проводится с 28-й недели. Если количество баллов ≥ 2 в послеродовом периоде, то тромбопрофилактика проводится, как минимум, в течение 10 дней.

Однако, несмотря на разработку и использование различных шкал оценки риска развития ВТЭО у беременных или женщин в послеродовом периоде (в течение 6 нед после родов) и наличие клинических рекомендаций по ведению беременных с тромбозами, случаи рецидива ВТЭО продолжают иметь место и остаются ведущей причиной материнской смертности даже в экономически высоко развитых странах [15][17][18]. Успехи биологии и медицины существенно расширили наши представления о патогенетических механизмах тромбозов. Дефицит ADAMTS-13 является фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, церебральной ишемии и ПЭ. В многофакторном логистическом регрессионном анализе, проведенном учеными из Центра геморрагических и тромботических заболеваний и Центра гемофилии Медицинского факультета Католического университета Италии [19], у пациентов с циррозом печени только активность ADAMTS-13 (p = 0,007) была независимо и обратно связана с тромбозом воротной вены. Онкологические пациенты, у которых развивается ТГВ, также демонстрируют особую картину: высокие уровни vWF:Ag в плазме и низкие уровни ADAMTS-13 в плазме, что приводит к большому разрыву в соотношении vWF:Ag/ADAMTS-13 и является независимым фактором риска тромбозов [20].

Другим фактором риска тромбозов является воспаление. Хотя о взаимосвязи между воспалением и тромбозом известно давно, исследования в этой области продолжаются. Существует множество системных воспалительных заболеваний, характеризующихся склонностью к тромбообразованию, включая болезнь Бехчета, васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, артериит Такаясу, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром (АФС), семейную средиземноморскую лихорадку, облитерирующий тромбангиит и воспалительные заболевания кишечника. Воспаление увеличивает прокоагулянтные факторы, а также подавляет естественные антикоагулянтные пути и фибринолитическую активность, вызывая склонность к тромбообразованию. Кроме того, хроническое воспаление может вызвать повреждение эндотелия, приводящее к потере физиологических антикоагулянтных, антиагрегантных и сосудорасширяющих свойств эндотелия.

За последние годы значительно выросло количество факторов риска тромбозов, связанных с активным внедрением новых медицинских технологий, которые еще 30 лет назад не применялись или их роль в возникновении тромбозов не была изучена, например, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [21]. Гиперстимуляция яичников в процессе гормональных протоколов ЭКО провоцирует прокоагулянтные изменения в системе гемостаза и фибринолиза, которые могут привести к тромбозу. Анализ литературы выявил описание различных полиморфизмов, которые предрасполагают к развитию тромбоза, главным образом тех, которые связаны с факторами свертывания, такими как фибриноген, FVIII, FVII, FXIII, рецептор АРС, тромбомодулин, РАI-1, t-PA, TAFI, рецепторы тромбоцитов (GPIIb-IIIa, GPIbIX-V, GPIa-IIa, GPVI и др.) и т. д. [22]. Продолжаются исследования роли многочисленных одиночных и комбинированных генетических вариаций и полиморфизмов, особенно в генах свертывания крови и фибринолиза, а также в генах воспаления и других генах, взаимодействующих с образом жизни и факторами окружающей среды, такими как иммунная и окислительная системы, как факторов риска тромбозов [23].

Цель: совершенствование программы эффективного дородового консультирования женщин с венозными тромбозами и ишемическими инсультами в анамнезе для предупреждения рецидивов артериальных и венозных осложнений и улучшения исходов беременности для матери и плода.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

Проведено одноцентровое наблюдательное исследование с участием 50 пациенток с артериальными и венозными тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе. Все пациентки были обследованы в лаборатории патологии гемостаза на базе Медицинского Женского Центра (Москва) в период с 2018 по 2022 гг. Все женщины находились в репродуктивном возрасте, их возраст колебался от 28 до 37 лет, масса тела – 65,1 ± 1,6 кг, рост – 165,0 ± 1,5 см. Причиной обращения в клинику было планирование следующей беременности.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст более 18 лет; наличие в анамнезе ВТЭО, ишемического инсульта; наличие подтвержденной беременности после перенесенного тромботического события; наличие акушерских осложнений в анамнезе; согласие пациентки принять участие в исследовании.

Критерии исключения: геморрагический характер инсульта в анамнезе; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные онкологические заболевания; психические заболевания; отказ от участия в исследовании.

Группы сравнения / Comparison groups

Среди обследованных 50 женщин с отягощенным акушерским анамнезом и венозными и артериальными тромбозами в анамнезе, соответствующих критериям включения (группа 1), были выделены 24 женщины, у которых тромбоз произошел во время беременности (группа 2). Контрольную группу составили 40 здоровых беременных женщин.

Методы исследования / Study methods

На первом этапе работы были изучены клиникоанамнестические данные с критической оценкой тромботического анамнеза с определением анатомической локализации предшествующих тромбозов; оценены объем, продолжительность и эффективность предшествующей терапии; проведен анализ сопутствующих заболеваний. Была проведена оценка риска ВТЭО согласно современным Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [1]. На втором этапе все отобранные для исследования пациенты были обследованы на наличие наследственных и приобретенных форм тромбофилией с определением следующих параметров: антитела к кардиолипину, β₂-гликопротеину I и аннексину V с использованием коммерческих наборов для иммуноферментных методов (ORGENTEC, Германия), антитела к фосфатидилсерин-протромбину (Aesku, США), антитромбин (Technoclone, Австрия), протеин С (Aesku, США), протеин S (Aesku, США), генетические мутации в гене фактора FV Leiden (Technoclone, Австрия), в гене протромбина F2 G20210A и гомоцистеин (Axis-Shield, Великобритания).

С целью улучшения существующих методов профилактики тромбозов и улучшения исходов беременности для матери и плода были изучены дополнительные факторы риска, в частности, полиморфизмы генов PAI-1, F2 Thr165Met (Technoclone, Австрия) как возможные новые кандидаты на факторы риска тромбозов у беременных и родильниц.

Плазма крови здоровых женщин (контрольная группа) также была исследована на данные показатели.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 10-21 от 17.06.2021. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, были проинформированы о характере исследования, включении результатов обследования в научно-исследовательскую работу. Получено письменное информированное согласие.

Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими изменениями.

Статистический анализ / Statistical analysis

Результаты и обсуждение / Results and Discussion

Из 50 обследованных женщин с тромбозами и акушерскими осложнениями в анамнезе венозные тромбозы встречались у 43 женщин, в то время как артериальные – у 7 пациенток. У одной из пациенток в анамнезе были одновременно и артериальные и венозные тромботические события.

У женщин наблюдались тромбозы различной локализации (табл. 2), из которых преобладал ТГВ.

Анализ данных показал, что основными факторами риска во время артериальных и венозных тромбозов у обследованных нами женщин были беременность (44 %), прием комбинированных оральных контрацептивов (24 %), оперативное вмешательство (16 %), протокол ЭКО (14 %), аутоиммунные заболевания (14 %), инфекция (10 %), курение (10 %), послеродовый период (8 %), авиаперелет (4 %), катетер (6 %), травма (4 %) и др. К сожалению, 28 из 50 женщин с отягощенным акушерским анамнезом и тромбозами были обследованы на наличие генетической и приобретенной тромбофилии лишь после случившегося тромбоза, несмотря на потери плода в анамнезе. После обследования на приобретенные и наследственные формы тромбофилии факторы риска венозных и артериальных тромбозов распределились следующим образом (табл. 3).

Особого внимания заслуживает группа женщин (n = 24), у которых тромбоз произошел во время беременности. Всем им была проведена оценка риска тромбозов согласно современным российским клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» [16] с целью решения вопроса о целесообразности назначения антикоагулянтной терапии во время следующей беременности. После оценки риска из 24 женщин с тромбозами во время беременности только 7 беременных набрали 4 балла и, соответственно, получали антикоагулянтную терапию; 17 женщинам тромбопрофилактика не проводилась в связи с недостаточным количеством баллов (10 человек получили 3 балла, 3 женщины – 2 балла, 4 пациентки – 1 балл). К сожалению, большинство женщин не были обследованы на наличие тромбофилических нарушений во время или после тромбоза, несмотря на наличие в анамнезе осложнений беременности (потери плода, мертворождение, ЗРП, проведение ВРТ в связи с бесплодием).

Согласно существующим ныне исследованиям, тромбофилия встречается примерно у 50 % женщин с ВТЭО во время беременности [2]. У 9 из 17 женщин, которые не получали антикоагулянты, в нашем исследовании была выявлена тромбофилия высокого риска, к которой относят АФС, гомозиготные формы мутаций в гене FV Лейден и в гене F2 G20210A, или сочетание гетерозиготных форм этих мутаций, а также дефицит антитромбина (может быть приобретенным), дефицит протеинов С и S (могут быть и приобретенными) [24].

Наиболее серьезным гемостазиологическим фактором риска венозных тромбозов у женщин с тромбозами и акушерскими осложнениями в анамнезе (54,2 %) явилась циркуляция антифосфолипидных антител (АФА) (табл. 4). У 5 из 9 женщин с тромбофилией высокого риска был диагностирован АФС (высокие титры антител к кардиолипину, или антитела к β₂-гликопротеину 1, или циркуляция волчаночного антикоагулянта) и у 3 – генетическая тромбофилия (гомозиготная форма мутации FV Лейден). У 3 женщин тромбоз произошел на фоне гетерозиготных форм мутации FV Лейден (n = 2) и мутации в гене F2 G20210А (n = 1).

Пациенток, у которых не было выявлено тромбофилии высокого тромбогенного риска, обследовали на наличие/отсутствие других полиморфизмов/мутаций в системе гемостаза (в гене протромбина F2 Thr165Met, PAI-1 5G/4G, фибриногена I/D, t-РА, тромбоцитарных рецепторов) и некритериальные АФА – антитела к протромбину, фосфатидилсерин-протромбину, аннексину V, скрининг которых традиционно не проводится, и риск тромбозов которых, соответственно, неизвестен. У одной женщины мы обнаружили некритериальные АФА и у 5 – полиморфизмы генов PAI-1 и F2 T1655 и сильную статистически значимую связь тромбозов с гомозиготной формой мутации в гене протромбина Thr165Met (p = 0,023) и гомозиготным генотипом PAI-1 4G/4G (p < 0,001; ОШ = 6,744; 95 % ДИ = 1,195–38,056).

Тромбопрофилактика / Thromboprophylaxis

Терапевтический подход у женщин с тромбозами в анамнезе включает антикоагулянтную терапию препаратами из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или комбинацию НМГ с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК) [25–28].

Для беременных с циркуляцией АФА и перенесших тромбоз в анамнезе терапевтическая, скорректированная доза НМГ плюс низкие дозы АСК является оптимальной терапией во время беременности с последующей пероральной антикоагулянтной терапией минимум в течение 6 нед в послеродовом периоде [29][30]. Женщинам с наследственной тромбофилией высокого риска тромбозов рекомендуется скорректированная антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика рецидивов тромбоза на протяжении всей беременности и 6 нед после родов [31][32]. Пациентки с гомозиготными формами полиморфизма генов PAI-1 и F2 Thr165Met должны получать профилактическую антикоагулянтную терапию НМГ на протяжении всей беременности и 6 нед послеродового периода [33].

Заключение / Conclusion

Оценка и контроль исследований, проведенных для выявления этиологического фактора развития тромбоза, позволяют выработать соответствующую стратегию вторичной профилактики. ВТЭО у женщин с тромбофилией отражает многофакторное событие, возникающее в результате взаимодействия генетических и приобретенных факторов риска. Для проведения тромбопрофилактики необходимо установить риск тромбоза у беременных с тромбофилией. Степень риска зависит от лежащих в основе тромбофилических нарушений, анамнеза тромботических событий и дополнительных факторов риска. Помимо первоначальной оценки факторов риска ВТЭО, женщины с предшествующими тромбоэмболическими и акушерскими осложнениями в анамнезе должны быть обследованы на приобретенные и наследственные формы тромбофилии высокого тромбогенного риска (АФС, мутации в генах F5 G1691A и протромбина F2 G20210A, дефицит антитромбина, протеина С, протеина S). В нашем исследовании почти 70% женщин с тромбозами во время беременности не получали антикоагулянтную терапию, так как не были антенатально расценены как кандидаты на проведение тромбопрофилактики, несмотря на использование при их ведении существующих ныне методических рекомендаций по профилактике венозного тромбоэмболизма. У 47,1% женщин, которые не получали антикоагулянтную терапию, была выявлена тромбофилия высокого риска.

После исключения тромбофилии высокого риска есть целый ряд полиморфизмов, которые могут быть новыми кандидатами в качестве фактора риска тромбозов у беременных.

В связи с тем, что гомозиготные формы полиморфизмов генов PAI-1 4G/4G (45,8 %) и протромбина F2 Thr165Met (20,8 %) достоверно чаще встречались у женщин с тромбозами и акушерскими осложнениями в анамнезе по сравнению с контрольной группой (p < 0,001 и p = 0,023 соответственно), мы рекомендуем всем беременным с тромбозами в анамнезе обследование на наличие/отсутствие генотипов PAI-1 и протромбина Thr165Met.