Особенности системы гемостаза у беременных с гипертензивными расстройствами, проживающих в высокогорных условиях Республики Таджикистан

Введение / Introduction

В соответствии с имеющимися сведениями Организации Объединенных Наций, в горных регионах постоянно проживают 915 млн жителей, которые составляют 13 % населения земного шара [1]. Жители высокогорных районов подвергаются действию негативных факторов, основными из которых являются гипоксия и низкое парциальное давление кислорода [2][3]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, эти факторы угнетают адаптационные механизмы организма, которые и так направлены на сохранение беременности. Также имеются данные, подтверждающие неблагоприятное воздействие указанных факторов на течение гестации и внутриутробное развитие плода [4][5].

На сегодняшний день данные многочисленных исследований свидетельствуют о статистически значимой связи между частотой и течением тяжелых форм гипертензивных расстройств у беременных и сезонностью, изменением температуры и относительной влажности воздуха, а также отсутствием продовольственной безопасности и доступа к дородовой помощи, бедностью и социальными факторами, особенно в развивающихся странах Африки к югу от Сахары, а также в Центральной и Южной Азии [6–9]. Отмечается сезонное возрастание частоты тяжелых форм преэклампсии (ПЭ) в таких условиях среды обитания, как недостаток кислорода во вдыхаемом воздухе, низкие показатели атмосферного давления, высота над уровнем моря, напряженное магнитное поле, высокая амплитуда температур, выраженное число осадков и т. п. [4][6][10]. Исходя из этого, первостепенное значение приобретает постоянное проживание в горных условиях беременных, которые находятся под влиянием гемической и экзогенной гипоксии, что в свою очередь влияет на функциональную систему мать–плод путем увеличения нагрузки на дыхательную, сердечно-сосудистую, эндокринную, кроветворную и мочевыделительную системы [11–15]. И как утверждает Л.Д. Рыбалкина, «…организм беременной женщины компенсирует это повышенной интенсивностью маточного кровообращения и адаптационной перестройкой плаценты» [14, с. 138].

В литературе имеются сообщения о неблагоприятном влиянии таких экзогенных факторов, как резкие циклические колебания температуры и парциального давления воздуха на показатели коагуляционного гемостаза и гемодинамики при тяжелых формах гипертензивных нарушений во время беременности [16]. При этом перестройка в деятельности системы гемостаза при данной патологии во время беременности характеризуется возрастанием коагуляционного резерва крови, ослаблением противосвертывающей системы и нарушением деятельности системы фибринолиза, что является фактором отягощения течения данного состояния [17][18].

Исследование системы гемостаза у беременных высокогорья на сегодняшний день, несомненно, актуально, так как способствует выявлению основных принципов становления адаптационных сдвигов свертывающей системы крови, и эти параметры могут быть использованы в качестве предикторов гипертензивных расстройств и критериев ее тяжести.

Так как для территории Республики Таджикистан характерно 93 % горной местности, где проживает значительная часть населения, беременные с гипертензивными расстройствами данного региона были задействованы в исследовании.

Цель: определить основные особенности системы гемостаза у беременных с гипертензивными расстройствами в высокогорных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

В рамках проспективного сравнительного исследования были изучены показатели гемостаза у 114 беременных, находившихся в отделении патологии беременных областного родильного дома Согдийской области Республики Таджикистан и в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (Уфа) в период с 2019 по 2020 гг. Изучены особенности течения гестации и исходы родов. Проводилось исследование системы гемостаза в III триместре беременности.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: одноплодная спонтанная беременность; наличие одной из форм гипертензивных расстройств; информированное согласие женщины на участие в исследовании.

Критерии исключения: онкологические и аутоиммунные заболевания; многоплодная беременность; трансплантированные органы; психические заболевания.

Группы обследованных пациенток / Groups of patients examined

В зависимости от региона проживания выделены 2 группы: группа 1 – 63 беременные с гипертензивными расстройствами из высокогорных районов Согдийской области Республики Таджикистан, где высота над уровнем моря достигает 2500–3000 м; группа 2 – 51 беременная с гипертензивными расстройствами из Республики Башкортостан, где максимальная высота над уровнем моря достигает 1700 м.

Методы исследования / Study methods

В исследовании были использованы общеклинические (объективное обследование, общий осмотр, измерение массы тела, роста и параметров таза тазомером) и лабораторные методы. Определение параметров гемостаза (количественная и качественная характеристика) – время свертывания крови (по Ли–Уайту), протромбиновый индекс (ПТИ), уровень фибриногена, международное нормализованное отношение (МНО), индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбиновое время, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) производили спектрофотометрическим, турбодинамическим потенциометрическим методами на анализаторе Synchron CX5 Delta (Beckman Coulter, США).

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование проведено в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации (Форталеза, Бразилия, 2013) и действующими нормативными требованиями. План исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (протокол № 10 от 11.12.2019). Все пациентки подписали информированное согласие до начала исследования.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel (Microsoft, США) и пакета программы IBM SPSS Statistica v.13.0 (StatSoft Inc., США). При сравнении количественных данных использовали критерий Манна–Уитни. Расчеты проводили методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (σ), а также t-критерия Стьюдента. Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных беременных / Clinical and anamnestic characteristics of pregnant women examined

Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 18 до 44 лет (табл. 1). В группе 1 средний возраст составил 26,746 ± 6,064 лет, в группе 2 – 30,000 ± 4,5122 лет, т. е. пациентки из группы 2 были старше, и эта разница была статистически значимой (p = 0,001). Существенные различия между группами были выявлены по уровню образования (р = 0,002). У горянок среднее образование имели 36 (57,1 %) женщин, 12 (19,1 %) – высшее, 8 (12,7 %) – незаконченное высшее и 7 (11,1 %) – среднее специальное. В группе 2 высшее образование имели 27 (52,9 %) женщин, среднее – 11 (21,6 %), среднее специальное – 8 (15,7 %) и незаконченное высшее – 5 (9,8 %).

Сравнительный анализ роста беременных выявил различия (р = 0,003), составляя 158,889 ± 5,374 см и 162,275 ± 6,4283 см в группах 1 и 2 соответственно. Средняя масса тела женщин в группах была практически равной и статистически значимых отличий не показала. При оценке размеров таза получены следующие данные. Изучение размеров наружной конъюгаты в группах не показало статистически значимых отличий. Значение distantia spinarum у пациенток группы 1 было существенно меньше – 25,175 ± 1,212 см против 25,961 ± 1,8217 см у пациенток группы 2 (р = 0,0068). Distantia cristarum в группе 1 составило 27,857 ± 1,615 см, что было значимо меньше (р = 0,02), чем в группе 2 – 28,667 ± 2,0632 см. Расстояние между самыми отдалёнными точками вертелов бедренных костей (distantia trochanterica) у горянок составило 32,032 ± 2,257 см против 32,951 ± 2,5812 см соответственно (р = 0,04).

В группе 1 из 63 беременных у 42 (66,7 %) была диагностирована тяжелая ПЭ, у 14 (22,2 %) – умеренная ПЭ и у 7 (11,1 %) – гестационная артериальная гипертензия. В группе 2 из 51 беременных у 24 (47,0 %) была диагностирована тяжелая ПЭ, у 26 (51,0 %) – умеренная ПЭ и у 1 (2,0 %) – гестационная артериальная гипертензия.

При анализе структуры экстрагенитальных заболеваний установлено, что существенно чаще в группе 1 по сравнению с группой 2 диагностировали хронический пиелонефрит – 66,6 % против 29,4 % (р < 0,05) и анемию – у 73,0 % против 33,3 % (р = 0,001).

По паритету и акушерскому анамнезу статистически значимых различий не выявлено. Ни в одной из групп материнской смертности не наблюдалось.

Исследование системы гемостаза / Study of the hemostasis

При определении особенностей системы гемостаза у беременных с гипертензивными расстройствами в разных климатогеографических условиях выявлены следующие различия (табл. 2).

Увеличение значений МНО, индекса АПТВ и РФМК у беременных группы 1 позволяет предположить, что у горянок чаще отмечается состояние изокоагуляции, что в свою очередь характеризует склонность к кровотечениям. Исследование показателей свертывающей системы крови у беременных группы 2 существенных изменений не выявило.

Сравнительный анализ установил значимые различия между группами по следующим показателям: уровень фибриногена, индекс АПТВ, тромбиновое время и РФМК. У беременных группы 1 содержание фибриногена составило 3,762 ± 0,809 г/л, что значимо ниже, чем в группе 2 – 4,160 ± 1,3015 г/л (p = 0,048).

У беременных группы 1 индекс АПТВ был увеличен, составив 1,654 ± 0,426 по сравнению с группой 2 – 0,892 ± 0,1145 (p < 0,05).

Удлинение тромбинового времени также наблюдали у беременных из высокогорных районов, которое составило 103,206 ± 3,734 с против 93,920 ± 7,8268 с (p < 0,05). Тромбиновое время является показателем нарушения конечного этапа тромбообразования.

В группе 1 содержание РФМК составило 4,921 ± 0,753 мг%, что существенно выше, чем в группе 2 – 3,590 ± 0,5676 мг% (p < 0,05).

В обеих группах не наблюдали изменения количества тромбоцитов, несмотря на то, что на уровне первичного звена системы гемостаза при гипертензивных нарушениях во время беременности отмечали их уменьшение.

Среди выявленных когорт женщин с тяжелой ПЭ также был проведен сравнительный анализ основных показателей системы гемостаза, который представлен в таблице 3.

У горянок с тяжелой ПЭ определены существенные различия в таких показателях, как фибриноген, индекс АПТВ, тромбиновое время и РФМК. У беременных группы 1 содержание фибриногена составило 3,504 ± 0,771 г/л, что значимо ниже, чем в группе 2 – 4,142 ± 1,007 г/л (p = 0,03). Индекс АПТВ был увеличен у горянок, составив 1,438 ± 0,317 по сравнению с беременными из равнинной местности – 0,689 ± 0,237 (p = 0,002). Удлинение тромбинового времени также наблюдали у беременных с тяжелой ПЭ из высокогорных районов, что составило 101,425 ± 2,116 с против 91,241 ± 4,512 с (p = 0,001).

Следует подчеркнуть, что средний уровень гемоглобина в группе 1 составил 100,365 ± 16,556 г/л, что было значимо ниже, чем в группе 2 – 113,451 ± 11,9169 г/л (р < 0,05).

Существенных различий по числу осложненных родов гипотоническим кровотечением выявлено не было, несмотря на имеющиеся различия в системе гемостаза. Так, в группе 1 только в 2 случаях (3,17 %) роды осложнились гипотоническим кровотечением, а в группе 2 не было случаев кровотечений (р > 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Гипертензивные расстройства во время беременности являются относительно частым осложнением беременности и, несомненно, связаны с различной степенью нарушения свертывания крови.

По данным зарубежных исследователей, высокогорье является физиологически и клинически значимой проблемой на высотах, превышающих или равных 2500 м над уровнем моря. Беременность инициирует серию динамически физиологических реакций на компенсацию метаболических потребностей, связанных с течением беременности. Основная проблема состоит в том, что в условиях высотной гипоксии необходимо поддерживать развитие плода достаточной оксигенированной кровью. Ряд авторов пришли к выводу, что беременные из высокогорных районов входят в группу риска по частоте развития ПЭ, задержке внутриутробного развития плода и, как следствие, повышается риск материнской и перинатальной смертности [19–21]. Исходя из этого, высокогорье является бесценной моделью для изучения физиологических и патологических механизмов, которые происходят во время беременности.

Анализ случаев перинатальных потерь в высокогорье показал, что в их формировании ведущее место принадлежит гестационной анемии, и наибольшую долю составили первородящие женщины; у женщин высокогорья в 1,3 раза чаще происходят преждевременные роды с потерей недоношенных плодов и новорожденных. У беременных высокогорья в сочетании с анемией в 3 раза чаще рождаются дети с гипотрофией, и достоверно чаще состояние новорожденных при рождении по шкале Апгар оценивается ниже 5–6 баллов. При морфологическом исследовании плацент были выявлены более выраженные морфофункциональные патологические изменения, такие как ангиоматоз, кровоизлияния в межворсинчатое пространство, образование гематом и деструктивные изменения [14].

При изучении гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы у беременных, проживающих в условиях высокогорья, было установлено, что при сформировавшейся адаптации к гипоксии снижается активность симпатической нервной системы [15].

Ознакомившись с литературой, мы убедились, что несмотря на большое количество работ, посвященных изучению течения беременности с гипертензивными расстройствами в высокогорных условиях, до настоящего времени остаются недостаточно освещенными локальные особенности системы гемостаза у данной категории пациенток.

Данное исследование было проведено для оценки потенциальной ценности параметров коагуляции у беременных с гипертензивными расстройствами, проживающих в высокогорных условиях. Представленные данные свидетельствуют о том, что у горянок чаще развивается тяжелая ПЭ – одна из тяжелых форм гипертензивных расстройств во время беременности. Увеличение значений таких показателей гемостаза, как МНО, индекс АПТВ и РФМК у беременных горянок свидетельствует о преобладании у них гипокоагуляционного состояния. Так как РФМК является маркером внутрисосудистой активации системы гемостаза, повышение его концентрации указывает на повышенный риск внутрисосудистого тромбообразования. Согласно данным современной литературы, снижение уровня фибриногена, как главного составляющего кровяного сгустка, играет важную роль в формировании осложнений у беременных с ПЭ [22]. Являясь ценным показателем системы гемостаза, уровень фибриногена на сегодняшний день остается одним из определяющих факторов, которые влияют на возникновение тромбогеморрагических осложнений во время беременности. При сравнении показателей в изученных группах выявленные различия в значениях фибриногена, индекса АПТВ, тромбинового времени и РФМК являются недостаточными, так как для получения объективных показателей целесообразно в исследование включить группы из здоровых беременных из разных климатогеографических местностей.

Полученные результаты по соматической конституции у горянок – низкие ростовые показатели и меньшие размеры таза определяют их особенность, что в свою очередь может влиять на течение гестации, родов и, соответственно, на перинатальные исходы [23][24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Выполненный анализ основных параметров гемостаза у беременных с гипертензивными нарушениями в высокогорных условиях и равнинной местности выявил, что у горянок отмечаются гипокоагуляционные состояния. Для более достоверного формирования представления об особенностях гемостаза у беременных в высокогорных условиях необходимо дополнить исследование результатами женщин с физиологической беременностью. Полученные результаты подтверждают сведения о ценности фибриногена как биомаркера, указывающего на ПЭ в III триместре беременности.