Формирование этиологической структуры послеродовых осложнений

Введение / Introduction

В структуре гинекологических заболеваний послеродовые инфекционно-воспалительные процессы в органах малого таза, по причине которых установлено увеличение численности госпитализированныхв гинекологические отделения стационаров женщинрепродуктивного возраста, занимают ведущее место и имеют немаловажное значение в деле повышения качества акушерской и гинекологической помощи населению [1][2]. Нередко патологических изменений не позволяет своевременноопределить глубину вовлечения в воспалительныйпроцесс структурных составляющих органов малоготаза, в частности, послеродовой матки, и недостаточная информативность некоторых лабораторных данных предопределяет поиск оптимальных комплексныхподходов к решению данной проблемы [3][4]. Все ещеостается открытым вопрос о разработке оптимального диагностического алгоритма с выявлением наиболее значимых факторов риска развития послеродовыхзаболеваний и модели эффективных лечебно-профилактических мер [5][6]. Если при нормальном физиологическом течении послеродового периода активностью,тонусом и последовательными изменениями толщиныее стенок, то в группах риска развития послеродовыхосложнений у основной части обследуемых родильниц фиксируются выраженные нарушения инволютивных процессов в матке низкие темпы уменьшения ее объема [7].

В процессе бактериологических исследований часто высеваются условно-патогенные бактерии, которые в сочетании с влагалищным дисбактериозомможно отнести к пoтeнциaльным факторам рискапренатальных и патологических изменений инфекционного и воспалительного характера[8]. Необходимо отметить, что значимым факторомриска развития послеродового эндометрита являетсяналичие в анамнезе соматической патологии, в частности, системы, эндокринных и гинекологических патологий [9][10]. Немалоевнимание придается авторами и высокому уровню артифициальных и самопроизвольных абортов, а такжеосложненному гестозом и анемией беременности [11][12]. Широко в последние годы учеными обсуждается информация о повышенном риске нарушений здоровья женщин в различные периоды репродуктивного возраста, в частности, при беременности и в послеродовом периоде, при длительном применении комбинированных оральных контрацептивов [13].

На восприимчивость poдильниц к различной инфекции, на количественные и качественные показатели резидентной микрофлоры в различные периоды беременности и после завершения родов серьезным образом влияет состояние факторов cиcтeмной и местной иммунной защиты. Так, на фоне экспрессии провоспалительных и подавления активности противовоспалительных цитокинов и системы антиоксидантной защиты, а также при снижении количeства иммунoглoбулинов наблюдается угнeтeниe факторов иммунологической реактивности организма и развитие послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний [14–16].

Несмотря на пристальный интерес и наличие довольно большого количества работ в данной области, остаются некоторые пробелы, требующие дополнительных исследований. Так, данные о факторах риска, распространенности и структуре осложнений послеродового периода, приводящих к тяжелым последствиям, достаточно разноречивы; некоторые авторы среди прямых причин материнской смерти основными называют кровотечения, преэклампсию и сепсис, однако это не всегда подтверждается в других источниках [17].

Цель: изучить клинико-лабораторные особенности развития послеродовых воспалительных осложнений.

Материалы и методы / Materials and Methods

Дизайн исследования / Study design

В период с 2019 по 2021 гг. на базе НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики (Баку) проведено проспективное наблюдательное кросс-секционное сравнительное исследование в параллельных группах. В соответствии с критериями включения и исключения был проведен отбор пациенток в послеродовом периоде, проходивших стационарное лечение и давших письменное информированное согласие на участие в клинико-лабораторных исследованиях.

Группы обследованных пациенток / Groups of patients examined

Обследовано 150 родильниц, среди которых были выделены 2 группы: основная группа – 100 родильниц с развившимися послеродовыми осложнениями в возрасте 29,9 ± 0,64 лет, контрольная группа – 50 родильниц с физиологическим течением послеродового периода в возрасте 30,3 ± 0,86 лет (р = 0,679).

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в основную группу: наличие клинических и лабораторных признаков воспалительных осложнений в послеродовом периоде – жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела, ультразвуковые признаки изменений в органах малого таза (субинволюция матки, увеличение и расширение полости матки), изменения в биохимических параметрах крови.

Критерии невключения в основную группу: наличие признаков хронических воспалительных заболеваний гениталий и органов малого таза – клиникоанамнестических (боли при мочеиспускании, боли во время полового акта, покраснение, отечность, зуд в области внешних половых органов, обильные выделения, поставленный до наступления беременности диагноз) и лабораторно-инструментальных (высокий уровень специфических IgG, ультразвуковые данные, повторные положительные результаты выявления патогенных микроорганизмов при бактериологическом исследовании мочи и выделений из половых органов до наступления беременности).

Методы исследования / Study methods

Были определены следующие структурные элементы крови: общее количество лейкоцитов, абсолютные и относительные значения лимфоцитов, количество эритроцитов и тромбоцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по методу Панченкова [18]. Для количественного определения в крови провоспалительного цитокина – интерлейкина-6 (англ. interleukin-6, IL-6) применяли иммуноферментный анализ (ИФА). Метод осуществлялся с использованием специальных наборов для ИФА по определению концентрации IL-6 фирмы ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия).

Этические аспекты / Ethical aspects

Данные исследования проводились в соответствии с принципами биоэтики, изложенными в Хельсинкской декларации «Этические принципы медицинских исследований с участием людей», разработанной Всемирной медицинской ассоциацией, «Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО)» [19]. Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Азербайджанского медицинского университета, протокол № 11 от 29.12.2019.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. (StatSoft Inc., США) с использованием стандартного пакета статистического анализа Excell 2013. Методы статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего значения (m). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Для отбора наиболее информативных признаков был использован точный критерий Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05 (р < 0,05).

Результаты / Results

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин / Clinical and anamnestic characteristics of the women examined

В ходе работы были изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и проведены клинические и лабораторные исследования. Полученные результаты представлены в табл. 1. Возрастной показатель родильниц, который составил 29,9 ± 0,64 и 30,3 ± 0,86 лет, соответственно, в основной и контрольной группах (р = 0,679) не имел существенных, статистически значимых различий.

При оценке риска заболеваемости, связанного с наличием в истории болезней факторов, отягощающих акушерский анамнез (табл. 2), в основной группе значимо выше, по сравнению с другими этиологическими причинами в анамнезе, оказались частота преэклампсии (52,0 ± 5,00 % и 18,0 ± 5,43 % соответственно в основной и контрольной группах; р = 0,001) и угроза прерывания беременности, зарегистрированная в основной группе в 19,0 ± 3,92 % случаев, а в контрольной группе – в среднем в 6,0 ± 3,36 % случаев (р = 0,048). Таким образом, преэклампсия в анамнезе характеризуется высоким процентом послеродовых осложнений. Несущественными в развитии послеродовых осложнений явились многоводие (p = 1,000) и ранний токсикоз (p = 0,531).

Несомненно, акушерские осложнения оказывают негативное влияние на функциональное состояние организма родильниц. Этиопатогенез послеродовых воспалительных осложнений носит мультифакторный характер, включающий и системный фактор. Среди экстрагенитальных заболеваний у родильниц с выявленными осложнениями послеродового периода с наибольшей частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и органов дыхания, причем показатель по последнему практически в 5 раза превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р = 0,007). Несмотря на высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости родильниц, разница между показателями основной и контрольной групп оказалась статистически незначимой (р = 0,851), это же касалось и патологий органов гепатобилиарной системы (р = 0,601). В основной группе чаще фиксировался хронический пиелонефрит, что отражалось и на выраженной разнице в показателях – 24,0 ± 4,27 % и 10,0 ± 4,24 %, соответственно в основной и в контрольной группе (р = 0,048).

Результаты лабораторных исследований / Laboratory examination

Развитие воспалительного процесса в органах малого таза в послеродовой период ассоциируется с определенными отклонениями в некоторых биохимических параметрах крови, которые, в свою очередь, могут использоваться как дополнительные критерии для диагностирования и прогнозирования послеродовых осложнений. У пациенток основной группы установлено статистически значимое снижение количественных показателей параметров красной крови (табл. 3).

На фоне развития патологического процесса в послеродовом периоде выявлены и изменения показателей белой крови, что характеризовалось увеличением количества лейкоцитов в основной группе до 10,6 ± 0,08×10⁹/л против 6,2 ± 0,13×10⁹/л в контрольной группе (р = 0,001). Необходимо также отметить достаточно высокий уровень патологических отклонений в крови для СОЭ, который у родильниц с послеродовыми осложнениями составил 23,1 ± 0,22 мм ч против 8,4 ± 0,16 мм/ч в контрольной группе (р = 0,001). Значимые отклонения коснулись и количественных показателей лимфоцитов, которые существенно снизились на фоне развития воспалительного процесса.

При исследовании патологии большое прогностическое значение имеет соотношение между CD4- и CD8-субпопуляциями Т-лимфоцитов (CD4/CD8). По полученным данным, в реакциях клеточного иммунитета отмечено снижение соотношения CD4+/CD8+ по причине повышения в крови количества CD8+ лимфоцитов и снижения субпопуляции CD4+ лимфоцитов. Таким образом, в прогнозировании послеродовых осложнений необходимо дополнительно учитывать изменения гематологических показателей, обращая особое внимание на увеличение СОЭ, цитокиновый статус, снижение количества лимфоцитов и гемоглобина.

Обсуждение / Discussion

Медико-социальная характеристика обследованных групп женщин в нашем исследовании определила некоторые отличительные особенности – нарушения менструальной функции в анамнезе (короткий менструальный цикл, обильные длительные и/или болезненные менструации и т. д.), частота которых, как подчеркивают и зарубежные авторы [20][21], в определенной степени свидетельствует о состоятельности данной патологии как фактора риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (р = 0,009). В группу риска также могут попасть женщины, имеющие малое количество родов. Так, в основной группе по сравнению с контрольной статистически значимо преобладали первородящие пациентки (60 против 19; р = 0,014). Причиной развития различных форм послеродовых осложнений воспалительного характера считается применение контрацепции. Наши результаты согласуются с подобными данными – женщины основной группы чаще применяли средства для контрацепции.

Полученные в нашем исследовании данные о том, что преэклампсия в анамнезе характеризуется высоким процентом послеродовых осложнений, также согласуются с данными литературы [22].

Поскольку в настоящее время продолжаются работы по определению диагностической ценности различных методов и средств в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза, развивающихся в послеродовой период [23], результаты наших исследований по определению некоторых анамнестических и клинико-лабораторных диагностических маркеров являются важным вкладом в решение данной проблемы. Существенным неблагоприятным фоном для развития послеродового воспалительного процесса являлась отягощенность обследованных женщин соматической патологией [24]. При этом наши данные подтверждаются представлениями многих авторов о том, что в структуре заболеваемости органов мочеполовой системы среди родильниц с послеродовыми воспалительными осложнениями доминирует хронический пиелонефрит [25][26].

В ходе нашего исследования в анамнезе у обследованных пациенток выявлен высокий уровень осложнений беременности: токсикозы, угроза прерывания беременности, преэклампсия, что нашло отражение и в результатах проведенных ранее исследований [27][28]. Обращало на себя внимание преобладание в основной группе первобеременных [29]. Оценка результатов общего анализа крови и параметров клеточного иммунитета позволила установить в качестве дополнительных критериев диагностическую и прогностическую значимость цитокинового профиля, показателей лимфоцитов, СОЭ и лейкоцитов при ведении родильниц с послеродовыми воспалительными осложнениями [30]. По полученным нами данным и данным некоторых зарубежных авторов [31], клиническое течение послеродовых осложнений определяется некоторыми изменениями иммунного гомеостаза, которые характеризуются повышением в крови уровня провоспалительного цитокина IL-6 (р = 0,001).

Установленные в ходе данного исследования клинико-лабораторные и анамнестические признаки, ассоциированные с возникновением патологических изменений в послеродовой период, могут быть использованы практическими врачами-гинекологами и акушерами с целью прогнозирования возникновения и течения послеродовых осложнений для разработки плана возможных мероприятий по их раннему выявлению и предотвращению.

Заключение / Conclusion

Высоким процентом воспалительных осложнений характеризовалось течение послеродового периода у первородящих и у женщин, отягощенных в анамнезе акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологией.

О развитии воспалительного процесса в органах малого таза у родильниц основной группы свидетельствуют некоторые изменения в иммунном гомеостазе, в частности, снижение в сыворотке крови Т-лимфоцитов и повышение уровня провоспалительного цитокина IL-6. Полученные данные указывают на необходимость осуществления динамического мониторинга среди женщин, относящихся к группе риска развития послеродовых осложнений.