Профилактика повторного развития задержки роста плода у пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител и генетической тромбофилией

Введение / Introduction

Задержка роста плода (ЗРП) – один из «больших акушерских синдромов» [1], патогенетически связанный с гипоксическими осложнениями у плода и перинатальной гибелью [2], в том числе и при последующей беременности [3]. Важным фактором в развитии этого осложнения беременности является недостаточность плацентарного кровообращения [4]. Спектр причин, которые могут быть ответственными за нарушения кровотока в системе мать–плацента–плод, весьма широк и включает патологию системы гемостаза: генетически детерминированные и приобретенные тромбофилии, среди которых особое место занимает синдром, обусловленный циркуляцией антифосфолипидных антител (АФА).

Исследования по изучению антифосфолипидного синдрома (АФС) и его роли в развитии тромботических и акушерских осложнений ведутся уже более трех десятилетий, но детали сложного патогенеза этого заболевания все еще продолжают раскрываться, определяя подходы к терапии, в том числе в зависимости от особенностей течения. Международные стандарты лечения пациентов с АФС на сегодняшний день отсутствуют, что связано с недостаточным количеством проспективных рандомизированных исследований, многообразием клинических проявлений и различными подходами к диагностике АФС.

Плацентарная недостаточность и ЗРП являются одним из вариантов клинического проявления акушерского АФС [5][6]. По данным некоторых исследователей, частота встречаемости ЗРП у беременных с циркуляцией АФА доходит до 30% [7]. В то же время нет единого мнения относительно необходимости обследования на наличие АФА беременных с ЗРП [4][8][9].

Специальное исследование в рамках изучения проблемы ЗРП показало присутствие АФА и/или некоторых из тромбогенных генетических полиморфизмов (определялись мутация фактора V Leiden и полиморфизм гена протромбина, уровень/активность протеинов С, S, антитромбина III) и гипергомоцистеинемии у 48,2% пациенток с ЗРП II и III степени. При этом у беременных с ранней формой ЗРП (n = 36) тромбофилия во всех случаях была приобретенная, обусловленная циркуляцией АФА (у 41,7% пациенток), в 2 случаях (5,6%) – в сочетании с генетическими тромбофилическими полиморфизмами и в 2 – с гипергомоцистеинемией (5,6%). Частота выявления тромбофилии у пациенток с поздней формой ЗРП составила 53,2% (n = 47): из них изолированная циркуляция АФА присутствовала у 21,3%, АФА в сочетании с гипергомоцистеинемией – у 4,3%, гипергомоцистеинемия – у 2,1%, в остальных 25,5% случаях выявлена генетическая тромбофилия. Статистически значимых различий по частоте выявления тромбофилии у пациенток в зависимости от степени выраженности ЗРП не установлено, однако отмечена прямая зависимость степени тяжести ЗРП от титров АФА: АФА > 40 Ед/мл имели 33,3% женщин с ранней формой ЗРП III степени и 12,5% с ЗРП II степени, АФА < 40 Ед/мл – 8,3% женщин с ранней ЗРП III степени и 29,1% с ЗРП II степени. У одной пациентки с ЗРП III степени и циркуляцией АФА в средних титрах был выявлен дефицит протеина S. У пациенток с поздней формой ЗРП тромбофилия диагностирована у 50,0% женщин с ЗРП II степени, которая у 22,2% была обусловлена циркуляцией АФА, у 19,4% – генетическими тромбофилическими дефектами, у 5,6% – АФА в сочетании с гипергомоцистеинемией и у 2,8% – изолированно гипергомоцистеинемией; у пациенток с поздней формой ЗРП III степени тромбофилия была у 63,6% женщин, у 45,5% – генетическая. Выявленные АФА были представлены одним или двумя видами критериальных антител (monoили doublepositivity) и/или некритериальными АФА (антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу IgG/IgM и др.) [10].

Хотя изучение механизмов патогенетического влияния АФА и различных дефектов системы гемостаза продолжается, уже сегодня существует возможность эффективного профилактирования осложнений, патогенетически с ними связанных, путем своевременной коррекции отклонений параметров системы гемостаза и поддержания оптимальной активности ее компонентов. В акушерско-гинекологической практике основным методом лечения АФС и профилактики акушерских осложнений при циркуляции АФА и генетических тромбофилиях является применение низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) и профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (НМГ). Как показали ранее опубликованные исследования, применение препаратов противотромботической терапии у пациенток с выявленной тромбофилией позволяет снизить частоту ряда акушерских осложнений – привычного невынашивания, антенатальной гибели плода, преэклампсии.

Цель: оценить эффективность применения НМГ и малых доз АСК в профилактике повторного развития ранней и поздней ЗРП у пациенток с АФС и/или генетической тромбофилией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ / MATERIALS AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Были обследованы беременные и планирующие беременность женщины с диагностированной тромбофилией (генетическая, приобретенная), с осложненной ЗРП II и III степени беременностью в анамнезе, которым проводилась профилактика повторного развития ЗРП с применением противотромботических препаратов. Эффективность проводимой профилактики оценивалась по клиническим (частота развития осложненного течения беременности – любые гестационные осложнения, ЗРП и неблагоприятного исхода беременности), лабораторным (динамика исследуемых параметров), инструментальным (показатели ультразвуковой фетометрии, доплерографии, кардиотокография в динамике, др.) критериям. Пациентки были отобраны на основании применяемых критериев включения, невключения и исключения.

Критерии включения, невключения и исключения / Inclusion, non-inclusion and exclusion сriteria

Критерии включения в основную группу: подтвержденный диагноз тромбофилии (генетической и обусловленной АФС), гипергомоцистеинемии и осложненной ЗРП II и III степени беременности; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу: неосложненное течение беременности.

Критерии невключения: пациентки с ЗРП I степени.

Критерии исключения: сопутствующая тяжелая экстрагенитальная патология; клинически значимые состояния, которые могут влиять на результаты проводимого исследования или их оценку; диагностированные внутриутробная инфекция, хромосомная патология плода, наследственные синдромы и генетически обусловленные аномалии развития плода.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование было проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинской декларации (Форталеза, Бразилия, 2013). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на проведение диагностических и лечебных процедур в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Группы обследованных / Study groups

Основная группа включала 32 беременных и планирующих беременность женщин с ЗРП II и III степени в предыдущую беременность и диагностированной тромбофилией: с циркуляцией АФА, генетическими тромбофилическими полиморфизмами и гипергомоцистеинемией. У 17 из них ЗРП, осложнившая течение беременности в анамнезе, была диагностирована до 32 нед (ранняя форма ЗРП), у 15 – после 32 нед беременности (поздняя форма ЗРП). Период времени, прошедший после осложненной беременности в анамнезе до настоящей, составил от 11 мес до 4,5 лет, в среднем 2,7 года. Возраст пациенток был от 23 до 43 лет, в среднем 36,9 ± 6,34 лет. Контрольная группа включала 35 пациенток с неосложненным течением беременности в возрасте 26,3 ± 5,12 лет.

Методы исследования / Study methods

При обследовании пациенток использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы. Проводилась оценка акушерского, гинекологического, соматического, включая тромботический, личного и семейного анамнеза. Лабораторные методы включали клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму и тромбоэластографию.

АФА определяли согласно сиднейским критериям АФС методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Anthos 2020 (Biochrom LTd, Великобритания): антитела к кардиолипину, β₂-гликопротеину 1, дополнительно определяли антитела к аннексину V, протромбину и др. (изотипы IgG/IgM); как низкие оценивались титры менее 40 GPI U/ml, как средние – 40–60 GPI U/ml, как высокие – более 60 GPI U/ml. Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) проводили трехэтапным методом с ядом гадюки Рассела (dRVVT) (STAGO, Франция; CoaDATA 4004, LABiTec, Германия). Уровень антитромбина III и протеина С определяли хромогенным методом на приборе Ceveron-alpha (Technoclone GmbH, Австрия). Генетические тромбофилии (полиморфизмы генов протромбина G20210A и фактора V Leiden) выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора «Trombo Type» (Hain Diagnostica, Германия). Гомоцистеин оценивали в плазме крови (метод ИФА) на приборе Anthos 2020 (Biochrom, США), реактивы Axis® (Axis-Shield AS, Норвегия). Легкая степень гипергомоцистеинемии диагностировалась при уровне гомоцистеина 11–30 ммоль/л, средняя – при 31–100 ммоль/л, тяжелая – при более 100 ммоль/л.

ЗРП диагностировали по результатам ультразвуковой фетометрии: при сочетании снижения фетометрических показателей (одного и более) ниже 10-й перцентили, оцененных в соответствии со сроком гестации, и наличия гемодинамических нарушений по данным доплерометрии в системе мать–плацента–плод; II степени тяжести ЗРП соответствовало отставание фетометрических параметров на 3–4 нед, III степени – более чем на 4 нед в сравнении с нормой.

Методы статистического анализа / Statistical analysis

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ акушерского анамнеза / Obstetric history analysis

Оценка акушерского анамнеза пациенток основной группы показала высокую частоту гестационных осложнений в анамнезе (табл. 1). Самопроизвольные выкидыши (потери плода) на ранних сроках (до 10 нед гестации) имели 14 (43,8%) женщин, поздние выкидыши – 6 (21,4%). У 15 (53,6%) женщин ЗРП развивалась на фоне преэклампсии и ассоциированной с ней недостаточностью фетоплацентарного кровообращения. У 4 (14,3%) в анамнезе была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), у 5 (17,9%) – антенатальная гибель плода. У 15 (46,9%) женщин роды были преждевременными.

Анализ содержания антифосфолипидных антител / Analysis of antiphospholipid antibodies level

Критериальные АФА в высоких и средних титрах (более 40 ЕД/мл) были выявлены у 17 (53,1%) женщин: антитела к β₂-гликопротеину I (IgG/IgM) – у 11 (34,4%), к кардиолипину (IgG/IgM) – у 9 (28,1%); у 7 (21,9%) был обнаружен ВА. Из некритериальных АФА в высоких титрах обнаружены антитела к аннексину V (IgG/IgM) у 7 (21,9%), к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу (IgG/IgM) – у 6 (18,8%), к протромбину (IgG/IgM) – у 2 (6,3%). У 10 (31,2%) пациенток была двойная позитивность по выявленным антителам (табл. 2).

Анализ параметров гемостаза / Analysis of hemostasis parameters

До начала профилактического применения противотромботических препаратов проводили развернутое гемостазиологическое исследование, включающее оценку показателей коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПИ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, уровень/ активность антитромбина III, протеинов С и S; определялось количество тромбоцитов в периферической крови, их агрегационная активность, тромбоэластография, определение функции протеина С, уровня D-димера и гомоцистеина в крови. Средние значения общеоценочных тестов (АЧТВ, ПВ, ТВ, уровни фибриногена и антитромбина III) в основной и контрольной группе существенно не различались, за исключением 3 (9,4%) пациенток с ЗРП в анамнезе, у которых было выявлено удлинение АЧТВ, что, вероятно, было обусловлено циркуляцией ВА. Значимо различались (p < 0,05) по группам средние значения D-димера и показатели агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации. D-димер был повышен у 13 (40,6%) пациенток с ЗРП в анамнезе еще до наступления беременности и на ранних сроках, агрегационная активность тромбоцитов – у 15 (46,9%) женщин. С большей частотой по сравнению с контрольной группой определялась резистентность к протеину C (13,7% и 1,6% соответственно; p < 0,05).

Профилактика задержки роста плода / Prevention of fetal growth retardation

Подготовка к беременности пациенток с ЗРП в анамнезе включала применение препаратов витаминотерапии, антиоксиданты (микрогидрин), витамин Е 400 МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3). Доза фолиевой кислоты составляла не менее 1 мг в сутки и повышалась до 4 мг в тех случаях, когда выявляли повышенный уровень гомоцистеина. Пациенткам с гипергомоцистеинемией дополнительно назначали витамины группы В (В₆ и В₁₂) в течение 1 мес внутримышечно, затем в таблетированной форме. Выявление АФА или повышение агрегационной активности тромбоцитов было показанием для назначения антиагрегантов (мини-дозы АСК). После наступления беременности к проводимой терапии добавляли препарат НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия или бемипарин натрия в профилактической дозе (1 раз в сутки подкожно), который составлял далее базовую терапию.

Пациенткам, которые обратились в связи с наступившей беременностью (в I триместре), комплексная профилактика начиналась после первичного обследования. Условием для начала применения антикоагулянтов было ультразвуковое подтверждение беременности, ее локализация в матке и отсутствие признаков отслойки хориона.

Доза НМГ и режим применения для каждой пациентки подбирали индивидуально с учетом веса женщины, показателей параметров гемостаза и их динамики, а также состояния плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ), доза корректировалась с помощью показателя анти-Ха активности. В случаях возникновения аллергической реакции (локального покраснения, отека, зуда в местах инъекции НМГ) препарат заменяли на другой (например, надропарин кальция на эноксапарин натрия). Применение пациентками НМГ продолжалось в течение всей беременности до начала родовой деятельности, при планировании оперативного родоразрешения препарат отменяли за 24 ч до кесарева сечения, терапию возобновляли через 8–12 ч после родов.

АСК в низких дозах (75–150 мг) применяли, начиная с фертильного цикла, после подтверждения беременности также в течение всего периода гестации с отменой препарата в 36–37 нед. Доза препарата зависила от показателей агрегационной активности тромбоцитов. Дополнительно 9 (28,1%) пациенткам с ЗРП в анамнезе в связи с выявленной у них прогестероновой недостаточностью в фертильном цикле и в I триместре применялся утрожестан (100 до 600 мг вагинально) при условии адекватной терапии НМГ и тщательного контроля маркеров тромбофилии, во II триместре – по показаниям.

Результаты профилактики / Results of prevention protocol

Применение антикоагулянтов и антиагрегантов у пациенток с отклонением параметров гемостаза способствовало положительной динамике лабораторных показателей: снижению уровней маркеров тромбофилического состояния и агрегационной активности тромбоцитов. Уже при повторном исследовании, проводимом после 10 дней применения антикоагулянтов, отмечалась тенденция к нормализации параметров гемостазиограммы, показатели которой стремились к значениям таковых в контрольной группе. Гемостазиологическое исследование проводилось ежемесячно, что позволяло контролировать эффективность и безопасность проводимой терапиии, при необходимости корректировать дозу применяемых препаратов.

У большинства пациенток благодаря применению НМГ и коррекции его дозы по мере прогрессирования беременности удавалось поддерживать показатели маркеров тромбофилического состояния и агрегационную активность тромбоцитов в пределах нормальных значений. Уровень антител к кардиолипину и β₂-гликопротеину (у пациенток с высокими и средними титрами), оцениваемый в динамике, снижался, но незначительно (на 5 и 7% соответственно).

Течение гестационного периода на фоне проводимой профилактики у 5 (15,6%) пациенток осложнилось угрозой прерывания на ранних сроках, что потребовало терапии для снижения тонуса матки (но-шпа, утрожестан). При появлении кровянистых выделений из половых путей и выявлении признаков отслойки хориона по данным УЗИ противотромботические препараты отменяли, и к терапии добавляли средства, способствующие организации участков отслойки (транексамовая кислота в дозе 500 мл 2 раза в сутки). После организации участков отслойки хориона применение НМГ возобновлялось. В 2 (6,3%) случаях беременность, несмотря на проводимую терапию, сохранить не удалось. У одной (3,1%) женщины на фоне проводимой терапии беременность прервалась после 10 нед гестации.

ЗРП была диагностирована у 7 (21,9%) беременных основной группы. У 2 (6,3%) женщин признаки ЗРП были обнаружены при УЗИ в 20 и 22 нед соответственно и сопровождались недостаточностью кровообращения в системе мать–плацента–плод. Обе пациентки имели высокий титр АФА, уровень которых на проводимой терапии практически не снижался. У одной из этих пациенток соматический анамнез был отягощен хроническим пиелонефритом, беременность сопровождалась повышением артериального давления до 145/90 мм рт. ст. и незначительной протеинурией (до 0,66 г/л). У 3 (9,4%) женщин признаки ЗРП были отмечены в сроке беременности 30–32 нед, у 2 (6,3%) – после 34-й недели. В 3 (9,4%) случаях развилась преэклампсия. Всем беременным с признаками ЗРП дополнительно были назначены препараты, способствующие улучшению маточно-плацентарного кровотока и трофики плода. У 2 (6,3%) пациенток с рано развившейся ЗРП, несмотря на проводимую терапию, положительной динамики не было, женщины были родоразрешены досрочно (в сроке беременности 22 и 24 нед соответственно), оба новорожденных умерли в первые 7 суток после рождения вследствие глубокой недоношенности и гипотрофии, приведших к полиорганной недостаточности и отеку мозга. В одном случае (3,1%) у пациентки с артериальной гипертензией в анамнезе и высокими титрами АФА в сроке беременности 31 нед произошла антенатальная гибель плода. Женщина была родоразрешена (индуцированные роды). Остальные беременности удалось пролонгировать по возможности до оптимального для родоразрешения срока. Наиболее эффективным было лечение у пациенток, признаки ЗРП у которых были выявлены после 32 нед беременности: терапия способствовала улучшению показателей маточно-плацентарного кровотока и параметров роста плода.

Общим для пациенток с развившейся ЗРП, несмотря на проводимую профилактическую терапию, которую мы считали патогенетической и оптимальной, было наличие циркуляции АФА в средних и высоких титрах. Трое из этих пациенток были старше 35 лет, две были с хронической патологией почек и одна с артериальной гипертензией в анамнезе.

В остальных случаях – у 22 (68,8%) беременных, получавших противотромботическую профилактику, маточно-плацентарный кровоток соответствовал по показателям таковому в контрольной группе. Беременность завершилась срочными родами у 24 (75,0%) пациенток, из них у 9 (37,5%) – оперативными. Показанием к оперативному родоразрешению у 5 женщин была несостоятельность рубца на матке, у 1 – тазовое предлежание, у 2 – миопия высокой степени, у 1 – вторичная слабость родовой деятельности; преждевременными роды (до 37 нед беременности) были у 5 (15,6%).

Таким образом, у 32 пациенток основной группы родилось 26 живых детей (не учитывались 2 случая ранней неонатальной смерти), в том числе с признаками недоношенности (у 2 женщин). Оценка по шкале Апгар (за исключением 2 случаев недоношенности) составила в среднем 8–9 баллов, средняя масса тела новорожденных – 3453,0 ± 112,8 г, рост – от 49 до 54 см.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Тромбофилия, генетическая и приобретенная (АФС), в акушерской практике ассоциируется с невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью и нарушением роста плода. Акушерские осложнения нередко являются первым симптомом АФС, так как при беременности создаются условия для развития его клинических проявлений. Преэклампсия и плацентарная недостаточность встречаются примерно у 50% пациенток с АФС, не получающих лечения [11]. ЗРП, маловодие и нарушение сердечного ритма плода, указывающее на гипоксию, при АФС часто предшествует его гибели. Публикации подчеркивают необходимость проведения профилактики осложненного течения гестационного периода для этих пациенток, тем самым улучшая исходы беременностей со снижением заболеваемости матери и плода [9].

Проведенное исследование показало, что применение противотромботических препаратов (НМГ и АСК) с прегравидарного периода и ранних сроков беременности в составе комплексной терапии позволяет снизить частоту осложненного течения беременности у пациенток с ЗРП II и III степени, с неблагоприятным исходом беременности в анамнезе и тромбофилией. В основной группе положительный эффект проводимой терапии отмечен в 78,1% наблюдений.

В то же время полученные результаты демонстрируют слабую динамику снижения уровней АФА на фоне применения противотромботических препаратов и отсутствие ожидаемого эффекта от проводимой профилактической терапии, начинаемой даже в ранние сроки беременности, у части женщин с циркуляцией АФА в высоких титрах. Эти данные показали важность поиска альтернативных вариантов лечения для улучшения акушерских результатов. Открытие новых рецепторов АФА и вовлеченности системы комплемента в патогенез АФС сделали большой шаг вперед в понимании того, какие возможны пути реализации патогенетических механизмов и позволили предложить в качестве терапевтического лекарственного средства принципиально новый класс препаратов, эффективность которых предстоит изучить.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Применение противотромботических препаратов (НМГ и АСК) у пациенток с ЗРП II и III степени в анамнезе и тромбофилией с ранних сроков беременности эффективно в комплексной профилактике повторного развития ЗРП и других акушерских осложнений. Осложненное течение беременности на фоне проводимой терапии (рефрактерный АФС) наблюдалось у 21,9% женщин. ЗРП развивалась у них преимущественно до 32 нед беременности на фоне высоких титров АФА, комбинации нескольких типов критериальных и некритериальных АФА. Профилактика повторных акушерских осложнений, связанных с циркуляцией АФА, у таких пациенток требует применения в дополнение к антикоагулянтной терапии альтернативных методов.