Тромбоз сосудов пуповины: обзор литературы и описание двух клинических наблюдений

Введение / Introduction

Тромбоз сосудов пуповины – редкое осложнение беременности. Частота тромбоза пуповинных сосудов различна: частота тромбоза пупочной вены составляет 70 %, вены и артерии – 20 %, артерии – 10 % случаев всех тромбозов [1–5]. По данным S.A. Heifetz, тромбоз сосудов пуповины встречается примерно в 0,08 % родов, 0,1 % аутопсий новорожденных, 0,4 % случаев беременностей высокого риска, чаще у плодов мужского пола – соотношение мужской:женский пол составляет 1,6:1 [2]. Тромбоз пупочной вены встречается чаще, чем тромбоз артерии пуповины, однако последний связан с повышенной внутриутробной и перинатальной заболеваемостью и смертностью [1][4].

Еще в 1856 г. Рудольф Вирхов описал факторы, необходимые для возникновения тромбоза: нарушение тока крови, гиперкоагуляция и повреждение эндотелия [6].

Таким образом, в генезе тромбоза сосудов пуповины можно выделить 3 группы причин [3–5][7]:

1) нарушения кровообращения, которые могут наблюдаться при длительной компрессии пуповины, правосторонней сердечной недостаточности, полицитемии, анемии;

2) повреждение сосудов из-за повышенного внутримышечного давления, воспалительный ответ на инфекцию, токсические эффекты длительного воздействия мекония или идиопатический вазодеструктивный процесс – так называемый «геморрагический эндоваскулит»;

3) гиперкоагуляционные изменения.

Благодаря работе S.A. Heifetz, который описал 52 случая тромбозов сосудов пуповины, можно выделить следующие факторы риска развития данной патологии: внутриутробные инфекции, преэклампсия, флебиты, сахарный диабет, наличие компрессии пуповины, а также аномалии строения и прикрепления пуповины (варикозные узлы, короткая или длинная пуповина, оболочечное прикрепление сосудов) [2]. При развитии компрессии пуповины формируется стаз крови, что создает условия для возникновения тромбов, учитывая особенности функционирования системы гемостаза у плода и новорожденного; перерастяжение сосудов в результате короткой пуповины способствует повреждению эндотелия и создает условия для развития тромбозов. Основным защитным механизмом в данной ситуации является наличие Вартонова студня в пуповине и анастомоза Гиртла в плаценте, который у 10 % беременных отсутствует [3, 7]. При сахарном диабете матери у новорожденных обнаруживается повышенный уровень α2-антиплазмина и снижение активности системы фибринолиза, дисбаланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами с увеличением фракции вазоконстрикторов, а также веществ, увеличивающих агрегацию тромбоцитов [7]. Тромбозы сосудов пуповины также встречаются при гемолитической болезни плода, особенно отечной ее форме, при проведении внутриутробных трансфузий. Следует отметить, что анемия у плода является фактором, способствующим развитию сердечной недостаточности, стазу крови и тромбозу [8].

Тромбоз пупочной артерии сопровождается частичным некрозом сосудистой стенки, чаще эндотелия, при этом склероза ворсин хориона, как правило, не обнаруживается. Пупочные артерии лишены питающих сосудов (vasa vasorum), поэтому питание ее осуществляется за счет крови, находящейся в ее просвете, а также из амниотической жидкости [2–5].

Тромбоз вен пуповины ассоциирован с меньшей перинатальной смертностью и заболеваемостью и встречается на фоне диабета у матери, хорионамнионита, а также наличия мекония в околоплодных водах. При гистологическом исследовании не наблюдается некроза мышечного слоя вены [2–5].

Некроз сосудов пуповины, вызванный меконием, сильно отличается от некроза артерий с окклюзионным тромбозом. Макроскопически пуповина с мекониевым некрозом сосудов имеет темно-зеленый цвет, а микроскопически в этих сосудах обнаруживаются многочисленные яйцевидные или глобоидные клетки, а также макрофаги, содержащие меконий [7].

От тромбоза пуповинных сосудов следует отличать облитерирующую васкулопатию плода (ОВП), для которой характерно наличие бессосудистых ворсинок хориона в результате тромбоза сосудов хориональной пластинки или проксимальной части плацентарного дерева. В настоящее время доказана связь облитерирующей васкулопатии с такими состояниями как задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), неврологическими нарушениями, печеночной недостаточностью, тромбозом почечных вен, сосудистыми нарушениями в конечностях [9][10]. По данным, опубликованным D. Ogunyemi с соавт., у новорожденных с ОВП в 4 раза увеличен риск развития некротического энтероколита [11]. В этиологии данного состояния в последнее время большое внимание уделяется наследственным тромбофилиям [9–11].

Особенности функционирования системы гемостаза у новорожденных / Features of neonatal hemostasis functioning

Компоненты системы гемостаза начинают синтезироваться с 10-й недели гестации, постепенно увеличиваясь к процессу родов, однако уровня значений взрослого организма они достигают только во внеутробной жизни. Функционирование системы гемостаза у новорожденных отличается от взрослых. Изменения в системе гемостаза нормализуются к 6-му месяцу внеутробной жизни [12].

Для новорожденных характерна наклонность к гиперкоагуляции за счет следующих особенностей [12–14]:

• содержание витамин К-зависимых факторов коагуляционного звена (II, VII, IX, X) и контактных факторов (XII, XI, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген) снижено в различной степени;
• уровни фибриногена и факторов V, VIII и XIII аналогичны уровням взрослых. Следует отметить тот факт, что фибриноген имеет качественные отличия: более высокое содержание сиаловых кислот и короткий период полураспада;
• уровень фактора фон Виллебранда почти вдвое выше, чем у взрослых.

Для противосвертывающей и фибринолитических систем у новорожденных характерны следующие изменения [12–14]:

• содержание антитромбина III снижено на 50 %, а протеинов C и S – на 60 %;
• протеин S циркулирует в активной (свободной) форме за счет сниженного уровня фракции комплемента C4b, которая его связывает;
• уровень α2-макроглобулина повышен примерно в 2 раза по сравнению с взрослыми, уровень плазминогена снижен примерно на 50 %.

Вышеописанные изменения особенно заметны у недоношенных новорожденных. Кроме этого, различные изменения гомеостаза, такие как гипоксия, ацидоз, повреждение тканей, гипо- и гипертермия, гипергликемия, инфекции усиливают и ускоряют вышеописанные изменения [12].

Таким образом, в течение первого месяца внеутробной жизни риск развития тромбозов у новорожденного увеличен почти в 40 раз [12–14].

Открытым остается вопрос роли врожденных тромбофилий в развитии тромботических эпизодов у плода и новорожденного. А. Alhousseini с соавт. опубликовали случай тромбоза сосудов пуповины новорожденного, у которого был обнаружен на момент рождения дефицит протеина S [15]. По данным А.А. Freedman с соавт., неблагоприятные тромботические осложнения встречаются чаще при носительстве мутации Leiden, особенно при наличии последней у матери и плода; из неблагоприятных сосудистых осложнений описаны тромбозы ворсин, гипотрофия плода [16]. По мнению С. Gavva с соавт., тестирование на наличие генетических тромбофилий показано только в случае молниеносной пурпуры, резистентности к гепарину, а также некрозов кожи на фоне терапии пероральными антикоагулянтами. Вышеописанное исследование было посвящено изучению роли врожденных тромбофилий в генезе острых тромбозов у новорожденных, при этом только у 12 % обследованных (общее число обследованных 105) было подтверждено наличие тромбофилии – мутации Leiden [17].

М. Garrido-Barbero с соавт. сообщают, что частота синус-тромбоза у новорожденных при наличии мутации гена протромбина в сочетании с мужским полом увеличена в 6 раз [18].

Диагностика тромбоза сосудов пуповины / Diagnostics of umbilical cord vascular thrombosis

Клинически тромбоз сосудов пуповины обычно проявляется дистрессом плода различной степени выраженности вплоть до внутриутробной гибели плода, а также наличием ЗВРП, особенно при тромбозе одной из двух артерий [1–4]. В первые сутки у новорожденных нередко наблюдается преходящая тромбоцитопения [4].

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), проводимого во время беременности, определяется повышенная эхогенность сосудов пуповины, отсутствие кровотока в сосудах по данным доплерометрического исследования [19]; при этом картина тромбоза артерии будет напоминать «апельсин, захваченный рукой» – закупоренная артерия, охваченная веной и параллельно расположенной функционирующей артерией. При этом феномен «апельсина, захваченного рукой» позволяет дифференцировать единственную артерию пуповины от тромбоза артерии [20].

Таким образом, учитывая небольшую распространенность тромбоза сосудов пуповины, важность проспективной диагностики, мы посчитали необходимым привести следующие клинические наблюдения, встретившиеся нам в родильном доме МСЧ ФГАОУ ВО КФУ в ноябре 2020 г. Отметим, что оба события произошли у женщин с вероятными (клинически подтвержденными) случаями COVID-19 во время гестации. Приводим собственные клинические наблюдения.

Клинический случай № 1 / Clinical case № 1

Первобеременная А., 27 лет, поступила в родильное отделение через 6 ч от начала родовой деятельности. Беременность протекала на фоне кандидозного вагинита в I триместре гестации (получала натамицин вагинально), инфекции мочевыводящих путей во II триместре (получала золототысячника траву + корень любистока лекарственного + розмарина обыкновенного листья, 6 таб/сут), новой коронавирусной инфекции COVID-19 (подтвержденной клинически) в III триместре гестации (получала симптоматическую жаропонижающую терапию – ацетаминофен 500 мг/сут, орошение полости носа – соль морская + натрия гидрокарбонат + солодки экстракт сухой + шиповника экстракт сухой, муколитическую терапию – амброксол 60 мг/сут), анемии легкой степени тяжести в III триместре (получала железа сульфат + аскорбиновая кислота 0,2 г/сут). Обследована в полном объеме в соответствии с действующими нормативными документами. На учете по беременности состояла с 8 нед, женскую консультацию посещала регулярно.

Контакт с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 был за 1 мес до поступления пациентки в клинику (на сроке гестации 36 нед) – болела мать пациентки А., с которой беременная проживает. В тот же период со слов беременной отмечались жалобы на сухой кашель, слабость. При поступлении в клинику: РНК SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки не обнаружена, симптомы COVID-19 (сухой кашель, слабость, повышение температуры тела) отсутствовали.

Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненная. Дыхание через нос свободное. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен за счет беременной матки, высота стояния дна матки (ВДМ) – 35 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижатая ко входу в малый таз, вид передний, позиция II. Схватки слабой силы по 30 секунд через 7 мин, безболезненные. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 135 уд/мин.

Акушерское исследование патологии не выявило.

По данным УЗИ, выполненного при поступлении: в полости матки один живой плод в головном предлежании, соответствует сроку беременности 40 нед. Сердцебиение плода до 142 уд/мин. Предполагаемая масса плода 3600 г. По данным доплерометрии: фетоплацентарный кровоток не нарушен, пульсационный индекс – 0,85, плацента расположена по передней стенке матки, толщиной 32 мм.

В клиническом анализе крови при поступлении: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 11,6×10⁹/л, эритроциты – 4,33×10¹²/л, тромбоциты – 248,0×10⁹/л, показатель гематокрита – 38,0 %.

Диагноз при поступлении: Беременность I, 40 нед, I период родов.

В связи с появлением болезненных схваток пациентке проведена эпидуральная анестезия. На протяжении родов проводился непрерывный мониторинг кардиотокографии (КТГ): без признаков дистресса плода. Околоплодные воды излились самостоятельно с началом II периода родов, светлые.

Во II периоде родов отмечено кратковременное урежение частоты сердцебиения плода до 90 уд/мин, в связи с чем выполнена эпизиотомия.

Роды произошли через 8 ч 30 мин от момента поступления пациентки в родильный дом. Родилась живая, доношенная девочка массой тела 3400 г, ростом 53 см, 6–7–8 баллов по шкале Апгар. Задние околоплодные воды светлые.

Во время первичного осмотра новорожденной в области пупочного кольца обнаружено муфтообразное утолщение пуповины с наличием тромба в области правой пупочной вены (рис. 1).

Послед отделился самостоятельно на 10-й минуте. Плацента размерами 27,1×22,3×2,5 см, со всеми дольками и оболочками, множественными кальцинатами. Пуповина длиной 60 см с оболочечным прикреплением. Общая кровопотеря в родах составила 250 мл.

Общая продолжительность родов: I период – 10 ч 35 мин, II период – 10 мин, III период – 10 мин, безводный период – 3 ч 55 мин.

Окончательный диагноз: Роды I на сроке 40 нед. Дистресс плода. Тромбоз сосудов пуповины. Оболочечное прикрепление пуповины. Эпизиотомия. Эпизиоррафия.

Послеродовый период протекал без особенностей, родильница выписана домой.

Новорожденная госпитализирована в палату интенсивной терапии в связи с респираторным дистресс-синдромом, перенесенной умеренной асфиксией в родах, где проводилась терапия метаболического ацидоза, респираторная поддержка – вентиляция кислорода через назальные канюли с положительным давлением (HCPAP): положительное конечно-экспираторное давление (peep – 5,0); фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) – 0,21. На 3-и сутки после рождения в клиническом анализе крови отмечено увеличение количества лейкоцитов до 32,5×10⁹/л; в лейкоцитарной формуле: миелоциты – 1 %, метамиелоциты – 3 %, палочкоядерные нейтрофилы – 11 %, сегментоядерные нейтрофилы – 52 %, эозинофилы – 1 %, моноциты – 11 %, лимфоциты – 21 %. С-реактивный белок отрицательный. Начата антибактериальная терапия; на 7-е сутки после рождения новорожденная переведена в отделение патологии новорожденных на второй этап лечения в связи с подозрением на наличие внутриутробной пневмонии.

Гистологическое исследование последа соответствовало сроку гестации, плодово-плацентарный коэффициент – 0,13, длина пуповины – 30 см, диаметр пуповины – 2 см. При морфологическом исследовании определили патологическую незрелость ворсин, признаки нарушения водно-солевого обмена, площадь псевдоинфарктов менее 1/3, участки тромбоза необтурирующими красными тромбами. Заключение морфологов: Тромбоз сосудов пуповины. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Амнионит.

Клинический случай № 2 / Clinical case № 2

Повторнобеременная С., 33 года, поступила в родильное отделение через 5 ч от начала родовой деятельности. Беременность II, протекала на фоне железодефицитной анемии во II триместре (получала железа сульфат + аскорбиновая кислота 0,2 г/сут), новой коронавирусной инфекции COVID-19 (подтвержденной клинически) в III триместре (получала симптоматическую жаропонижающую терапию – ацетаминофен 500 мг/сут, орошения полости носа – вода Адриатического моря с натуральными микроэлементами), гестационной артериальной гипертензии в III триместре (получала метилдопу 0,75 г/сут).

Первая беременность завершилась родами в срок живой доношенной девочкой массой тела 3120 г, течение послеродового периода осложнилось гематометрой, по поводу которой было проведено выскабливание стенок полости матки.

Обследована в полном объеме в соответствии с имеющимися нормативными документами. На учете по беременности состояла с 8 нед, женскую консультацию посещала регулярно.

Контакт с больным новой коронавирусной инфекцией был за 1 мес до поступления пациентки в клинику (на сроке гестации 35 нед) – болел отец пациентки С., с которым беременная проживает. В тот же период со слов беременной отмечались жалобы на боль в горле, слабость. При поступлении в клинику: РНК SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки не обнаружена, симптомы COVID-19 (сухой кашель, слабость, повышение температуры тела) отсутствовали.

Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненная. Дыхание через нос свободное. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен за счет беременной матки, ВДМ – 39 см, ОЖ – 103 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижатая к входу в малый таз, вид передний, позиция II. Схватки умеренной силы по 30 секунд через 3 мин, безболезненные. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 145 уд/мин.

Акушерское исследование выявило отхождение мекониальных околоплодных вод в количестве 300 мл.

В клиническом анализе крови при поступлении: гемоглобин – 98 г/л, тромбоциты – 210,0×10⁹/л, лейкоциты – 7,5×10⁹/л, эритроциты – 3,29×10¹²/л, тромбоциты – 252,0×10⁹/л, показатель гематокрита – 31,7 %. Диагноз при поступлении: Беременность II, 39,1 нед. Гестационная артериальная гипертензия. I период родов. Анемия I ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

На протяжении родов проводился непрерывный мониторинг КТГ: без признаков дистресса плода.

Роды произошли через 2 ч 5 мин от момента поступления пациентки в родильный дом. Родилась живая, доношенная девочка массой тела 3580 г, 7–8 баллов по шкале Апгар. Задние околоплодные воды мекониальные.

Послед отделился самостоятельно на 10-й минуте. Плацента размерами 21,5×19,0×2,7 см, со всеми дольками и оболочками, множественными кальцинатами. Пуповина длиной 60,0 см с оболочечным прикреплением, обнаружен участок имбибиции пуповины кровью и содержащий тромб на протяжении 10 см (рис. 2). Общая кровопотеря в родах составила 250 мл.

Общая продолжительность родов: I период – 7 ч 5 мин, II период – 10 мин, III период – 10 мин, безводный период 2 ч 5 мин.

Окончательный диагноз: Роды II на сроке 39,1 нед. Гестационная артериальная гипертензия. Анемия I ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Тромбоз сосудов пуповины. Оболочечное прикрепление пуповины.

В послеродовом периоде отмечались признаки субинволюции матки, пациентка получала антибактериальную, антипиретическую, утеротоническую терапию; на 7-е сутки послеродового периода проведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Пациентка выписана домой на 8-е сутки после родов с рекомендациями.

Новорожденная находилась на лечении в палате интенсивной терапии; на 5-е сутки переведена в отделение патологии новорожденных на второй этап лечения в связи с подозрением на внутриутробную пневмонию.

Гистологическое исследование последа соответствовало сроку гестации, плодово-плацентарный коэффициент – 0,15, длина пуповины – 29,7 см, диаметр пуповины – 2,1 см. При морфологическом исследовании определили патологическую незрелость