Железодефицитные состояния остаются одной из наиболее распространенных проблем в практике акушера-гинеколога. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 30 % женщин репродуктивного возраста в мире страдают анемией, а латентный дефицит железа встречается в 2–3 раза чаще [1]. В Российской Федерации (РФ) распространенность железодефицитных состояний среди женщин детородного возраста достигает 40–50 %, что ставит данную проблему в ряд приоритетных медико-социальных вопросов [2].

Особую значимость эта проблема приобретает в контексте репродуктивного здоровья. Менструальный цикл чутко реагирует на изменения гомеостаза: с одной стороны, обильные менструальные кровопотери служат ведущей причиной развития дефицита железа, с другой, сам дефицит железа может усугублять гинекологическую патологию, формируя порочный круг [3]. У женщин с меноррагиями частота железодефицитной анемии (ЖДА) достигает 60–70 %, а латентный дефицит железа выявляется у каждой третьей пациентки [4]. Аномальные маточные кровотечения также ассоциированы с высоким риском развития дефицита железа [5].

В последние годы получены убедительные данные о ключевой роли железа в обеспечении рецептивности эндометрия. Эндометрий – динамичная ткань, подвергающаяся циклическим изменениям, для обеспечения которых необходима адекватная регуляция клеточного метаболизма [6]. В исследовании E. Pandur с соавт. (2023) показано, что железо участвует в регуляции экспрессии генов, ответственных за формирование рецептивности эндометрия, а его дефицит приводит к нарушению экспрессии фракталкина (CX3CL1) – хемокина, играющего критическую роль в коммуникации между матерью и эмбрионом [7]. Кроме того, клетки эндометрия экспрессируют митоферрины – транспортеры железа в митохондрии; дефицит железа нарушает их функцию, приводя к энергетическому дефициту и снижению рецептивности [8]. Латентный дефицит железа (уровень ферритина < 30 мкг/л) также негативно влияет на исходы программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), снижая частоту успешной имплантации на 30–40 % [9].

Железо является кофактором гемсодержащих ферментов – цитохромов P450, катализирующих ключевые этапы стероидогенеза: ген CYP11A1 (превращение холестерина в прегненолон), ген CYP17A1 (синтез андрогенов) и ген CYP19A1 (ароматаза, превращение андрогенов в эстрогены) [10][11]. Дефицит железа может непосредственно нарушать функцию этих ферментов, что объясняет связь железодефицитных состояний с нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции [12].

Фолиевая кислота (витамин B9) играет ключевую роль в метаболизме железа и эритропоэзе. Систематический анализ О.А. Громовой с соавт. (2022) продемонстрировал глубокий молекулярный синергизм между железом и фолатами [13]. Оба микронутриента необходимы для биосинтеза глутатиона – главного антиоксиданта клетки, также они участвуют в метаболизме гомоцистеина, избыток которого оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов эндометрия [14]. Комбинация фумарата железа (50 мг) с фолиевой кислотой (500 мкг) позволяет не только компенсировать дефицит железа, но и поддерживать эритропоэз, устранять гипергомоцистеинемию и обеспечивать профилактику фолатзависимых пороков развития плода [15].

Особое значение имеет биодоступность микронутриентов. Микронизация железа с последующей микроинкапсуляцией в лецитиновую оболочку позволяет железу всасываться через лимфатическую систему, минуя желудочно-кишечный тракт и снижая риск побочных эффектов [16][17]. Для фолатов предпочтение отдается активным формам (5-метилтетрагидрофолат), которые не требуют дополнительных этапов метаболизма, что особенно важно для женщин с полиморфизмом генов фолатного цикла [18].

Таким образом, высокая распространенность железодефицитных состояний в сочетании с недостаточностью фолатов у женщин репродуктивного возраста, а также доказанная роль этих микронутриентов в регуляции менструального цикла, рецептивности эндометрия и стероидогенезе обосновывают необходимость своевременной диагностики и эффективной коррекции этих состояний с использованием комбинированных препаратов железа и фолиевой кислоты.

Цель: оценить распространенность дефицита железа и фолиевой кислоты, ассоциированные с ним алиментарные и гинекологические факторы риска, а также эффективность 3-месячной комбинированной терапии фумаратом железа и фолиевой кислотой у женщин раннего репродуктивного возраста.

В проспективное когортное исследование включены 372 женщины раннего репродуктивного возраста, проживающие на территории Республики Башкортостан.

Критерии включения: возраст от 20 до 25 лет включительно; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: возраст менее 20 и более 25 лет; хронические воспалительные заболевания; заболевания крови (гемолиз, талассемия); онкологические заболевания; беременность, лактация; прием препаратов железа или витаминов группы В за 3 месяца до исследования; умственная неполноценность или любые другие нарушения здоровья, которые могут помешать участнице завершить исследование; языковый барьер, затрудняющий работу врача-исследователя с пациенткой в рамках проводимого исследования; участие в любых клинических исследованиях в течение 3 месяцев с начала исследования; отказ пациента от участия в исследовании.

Проанализировано фактическое питание в течение одной недели. Состав рациона проводили по установлению дефицитов наиболее важных для репродуктивной системы микро- и макронутриентов. Оценка нутритивного статуса была выполнена с использованием программного комплекса «Мой здоровый рацион» (v8.134.1 от 31.03.2025; разработчик – ИП Ядров С.В., Россия).

Для оценки интенсивности менструальных кровотечений использовали шкалу Мэнсфилда–Водэ–Йоргенсена [19], в которой объем кровопотери измеряется по количеству использованных тампонов или прокладок: менструальные кровотечения считаются обильными при необходимости смены полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности через каждые 3–4 часа, интенсивными – через 2 часа и менее.

Концентрацию ферритина, трансферина определяли иммунотурбидиметрическим методом; ключевые показатели, характеризующие различные стадии железодефицита – уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) – колориметрическим фотометрическим методом; коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ) рассчитывали по формуле: НТЖ = (железо сыворотки / ОЖСС) × 100 %. Измерения проводили на анализаторе Architect c8000 (Abbott, США).

Клинический анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex, Япония) с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC) проточным цитометрическим импедансным методом.

Для исключения влияния воспалительного процесса на уровень ферритина у всех участниц определяли С-реактивный белок (CРБ) в сыворотке крови высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом на автоматизированной платформе RocheCobas 8000 (модуль e801) (CardioPhase hsCRP, Siemens). Также оценивали концентрацию фолиевой кислоты методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах на анализаторе Architect i2000SR (Abbott, США).

Отбор проб венозной крови из локтевой вены выполняли утром натощак с применением вакуумных систем B.D. Vacutainer® (Becton Dickinsonand Company, США). Все показатели были стратифицированы на основании комплексной оценки маркеров обмена железа: ферритин, сывороточное железо, трансферрин, НТЖ, ОЖСС. Это позволило выделить группу с классическим латентным дефицитом железа (ферритин < 15 мкг/л; n = 128), группу с ранним латентным дефицитом железа (ферритин = 15 мкг/л и при наличии изменений других маркеров феррокинетики; n = 106) и контрольную группу (все маркеры в норме; n = 138).

Проведена 3-месячная коррекция дефицита железа комбинированным препаратом Ферретаб комп. (Алцея, Россия), содержащим фумарат железа 163,56 мг (эквивалентно 50 мг железа) и фолиевую кислоту (витамин В9) 540 мкг (эквивалентно 500 мкг сухого вещества) по 2 капсулы с пролонгированным высвобождением утром натощак в течение 1 месяца, затем по 1 капсуле 1 раз в сутки еще 2 месяца.

Терапию получили 234 (62,9 %) пациентки с дефицитом железа: 128 (34,44 %) пациенток с классическим латентным дефицитом (уровень ферритина < 15 мкг/л) и 106 (28,5 %) пациенток с ранним латентным дефицитом (уровень ферритина равен нижней границе нормы (15 мкг/л) и наличие хотя бы одного из следующих критериев: сывороточное железо < 10 мкмоль/л, трансферрин > 3,6 г/л, НТЖ < 15 %, ОЖСС > 70 мкмоль/л).

Из 234 пациенток, получавших терапию, у 205 (87,6 %) исходно выявлена также недостаточность фолатов (уровень фолиевой кислоты < 6 нг/мл), что обосновывало выбор именно комбинированного препарата.

После завершения курса у 234 пациенток выполнено повторное лабораторное обследование. Женщины с нормальными показателями обмена железа и фолатов (n = 138; 37,1 %), составившие контрольную группу, терапию не получали.

Статистическую обработку данных осуществляли в пакете Statistica 13.3 (StatSoft Inc., США). По результатам тестов Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка распределение показателей в выборке не соответствовало нормальному, что обусловило применение непараметрических методов. Количественные данные представлены в виде медианы с межквартильным размахом [Me (Q25–Q75)] либо среднего значения со стандартным отклонением (М ± SD). Для сравнения категориальных переменных использовали критерий χ², непрерывных – U-критерий Манна–Уитни. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Обследовано 372 женщины. Средний возраст составил 22,88 ± 1,71 года (медиана возраста – 23 года). Распределение по месту жительства: сельские жительницы – 67,4 %, городские – 32,5 % (p < 0,001). Возраст менархе соответствовал популяционной норме (11–13 лет) у 76,9 % обследованных. При оценке длительности становления цикла установлено, что лишь у трети пациенток (32 %) регулярные менструации установились сразу. У 34 % девушек этот процесс занял до одного года, тогда как у 31,8 % становление цикла затянулось более чем на 1 год, что расценивается нами как пограничное состояние между нормой и патологией. Анализ объема менструальной кровопотери показал, что более половины обследованных (53,5 %) оценивали свои менструации как умеренные. Обильные менструации наблюдались у 31,7 % девушек, скудные – у 12,6 %.

При анализе структуры гинекологической патологии в обследованной когорте установлено, что ведущее место занимали предменструальный синдром (ПМС), выявленный у 32 % женщин, и первичная дисменорея, частота которой составила 30,9 %. Аномальные маточные кровотечения (АМК) и первичная олигоменорея встречались у 15,1 % обследованных, а также вторичная дисменорея в 16,9 % случаях. Наименьшую долю составили синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – 5,1 % и вторичная аменорея – 2,2 % женщин; отсутствие нарушений (условно здоровая группа) – 19,4 %.

Суммарная частота всех зарегистрированных нарушений превысила 100,0 % и достигла 125,9 %, что закономерно отражает эффект коморбидности: у значительной части пациенток одновременно диагностировано 2 и более клинических состояния. Данный феномен подчеркивает системный характер нарушений репродуктивной функции в исследуемой популяции (рис. 1).

При анализе режима питания выявлено, что у 27,7 % (n = 103) девушек количество основных приемов пищи ограничивалось двумя, что является фактором риска нестабильного уровня глюкозы и инсулина. Частота перекусов была высокой: более 2 перекусов в день практиковали 34,1 % (n = 127) опрошенных. Анализ качественного состава рациона выявил ряд особенностей: специальных диет (веганство, вегетарианство, кето-диета) придерживались 15,2 % (n = 56) опрошенных. Основная масса респонденток (84,2 %) регулярно употребляла фастфуд, причем 26,1 % (n = 62) из них делали это ежедневно. Потребление мяса и рыбы было неравномерным: ежедневно мясо употребляли 46,8 % (n = 174), тогда как рыбу – лишь 8,6 % (n = 32), что может привести к дефициту омега-3 и некоторых микроэлементов. Потребление овощей и фруктов было недостаточным: ежедневно их употребляли 66,4 % (n = 247). Дефицит потребления железа (< 18 мг/сут) выявлен у 83,9 % женщин (среднее потребление – 10,4 ± 0,6 мг/сут), дефицит витамина В12 – у 47,8 %, дефицит пищевых волокон – у 82,3 %, магния – у 87,2 %, калия – у 94,8 % (табл.1).

При анализе гематологических показателей (табл. 2) исходно снижение уровня гемоглобина ниже референсных значений (< 120 г/л) зафиксировано у 27,4 % (n = 102) пациенток, что подтверждает высокую распространенность манифестной ЖДА в обследованной когорте. Медиана гемоглобина в основной группе составила 109 (102–116) г/л. У 72,6 % (n = 270) женщин уровень гемоглобина сохранялся в пределах нормы (медиана 131 (125–135) г/л), что не исключало наличия латентного дефицита железа.

При анализе эритроцитарных индексов обращал на себя внимание их разнонаправленный характер. Снижение среднего объема эритроцита (MCV) ниже нормы (< 75,9 фл), характерное для классической ЖДА, выявлено у 21,2 % (n =7 9) обследованных. В то же время у 22,6 % (n = 84) женщин зафиксировано повышение MCV (> 87,6 фл), что типично для макроцитарных анемий, ассоциированных с дефицитом фолиевой кислоты или витамина В12. Аналогичная тенденция отмечена и для среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH). Биполярное распределение эритроцитарных индексов обосновывает необходимость комбинированной коррекции с включением как железа, так и фолиевой кислоты.

До начала терапии у трети пациенток (33,9 %; n = 126) выявлен тромбоцитоз (уровень тромбоцитов > 367×10⁹/л), который является типичным компенсаторным ответом костного мозга на хроническую кровопотерю и дефицит железа. После завершения 3-месячного курса комбинированной терапии фумаратом железа и фолиевой кислотой отмечена значительная положительная динамика всех анализируемых параметров (p2 < 0,0001 для большинства показателей). Частота нормализации уровня гемоглобина составила 95,2 % (n = 354), при этом лишь у 4,8 % (n = 18) женщин сохранялись признаки анемии легкой степени (медиана 118 (115–119) г/л). Все эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC) после терапии не выходили за пределы референсных значений, что свидетельствует об устранении как микроцитарных, так и макроцитарных изменений. Особого внимания заслуживает нормализация тромбоцитарных нарушений. Частота тромбоцитоза снизилась с 33,9 % до 8,9% (n = 33), а тромбоцитопения полностью регрессировала: после лечения ни у одной пациентки не зафиксировано снижения уровня тромбоцитов ниже нормы.

При оценке фолатного статуса было выявлено (табл. 3), что медиана сывороточной концентрации фолиевой кислоты в общей когорте составила 5,1 (3,0–9,8) нг/мл. Выраженный дефицит (< 3 нг/мл) выявлен у 23,7 % женщин, вероятный дефицит (3,0–5,9 нг/мл) – у 31,5 %. Таким образом, суммарная частота недостаточности фолатов (уровень < 6 нг/мл) достигла 55,2 %. После завершения 3-месячного курса комбинированной терапии повторное обследование (n = 205) продемонстрировало полную нормализацию фолатного статуса: все пациентки достигли уровня фолиевой кислоты в пределах референсных значений (6–20 нг/мл), медиана концентрации после лечения составила 11,4 (10,2–14,8) нг/мл, что статистически значимо выше исходных показателей (р3 < 0,0001). Полученные данные подтверждают высокую эффективность включения фолиевой кислоты в состав комбинированной терапии и объясняют нормализацию эритроцитарных индексов (MCV, MCH), зафиксированную в таблице 2.

На рисунке 2 представлена частота отклонений показателей обмена железа от референсных значений у обследованных женщин до лечения. Снижение уровня ферритина (< 15 мкг/л) зафиксировано у 34,4 % обследованных. При расширенной оценке, включающей анализ сывороточного железа, трансферрина, НТЖ и ОЖСС, признаки раннего латентного дефицита железа (ферритин = 15 мкг/л при наличии хотя бы одного из критериев: сывороточное железо < 10 мкмоль/л, трансферрин > 3,6 г/л, НТЖ < 15 %, ОЖСС > 70 мкмоль/л) выявлены еще у 28,5 % женщин. Таким образом, общая распространенность лабораторных признаков дефицита железа (включая ранние стадии, предшествующие снижению ферритина) составила 62,9 %. Анализ отдельных маркеров феррокинетики показал, что снижение содержания сывороточного железа отмечено у 31,7 % женщин. Повышение ОЖСС выявлено у 30,4 % и трансферрина – у 32,8 %, снижение коэффициента НТЖ < 15 % – у 31,7 % обследованных.

На рисунке 3 представлена эффективность 3-месячной терапии комбинированным препаратом фумарата железа и фолиевой кислоты в восстановлении показателей обмена железа. Наиболее высокая частота нормализации достигнута для содержания сывороточного железа – 91,4 % пациенток. Нормализация уровня ферритина, отражающего восстановление тканевых запасов железа, достигнута у 84,7 % женщин. Показатели транспортного пула железа также продемонстрировали положительную динамику: нормализация ОЖСС отмечена у 86,0 % пациенток, а НТЖ – у 82,5 % обследованных. Концентрация трансферрина нормализовалась у 79,6 % женщин.

Таким образом, 3-месячная комбинированная терапия обеспечила восстановление не только значений гемоглобина и эритроцитарных индексов (табл. 2), но и всех ключевых маркеров обмена железа, включая ферритин, что свидетельствует о ликвидации как манифестной анемии, так и латентного дефицита железа у подавляющего большинства пациенток.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют охарактеризовать распространенность железодефицитных состояний и недостаточности фолатов среди женщин раннего репродуктивного возраста в Республике Башкортостан, а также оценить эффективность их комбинированной коррекции. Выявленная частота манифестной ЖДА и латентного дефицита железа сопоставима с общероссийскими данными, согласно которым распространенность железодефицитных состояний среди женщин детородного возраста достигает 40–50 % [20], однако превышает среднемировые показатели, представленные ВОЗ (до 30 % анемии у женщин репродуктивного возраста) [1]. В европейских популяциях, по данным метаанализа N. Milman с соавт. (2017), распространенность дефицита железа (ферритин < 15 мкг/л) у женщин 18–25 лет варьирует от 18 до 32 % [21]. Более высокие показатели в нашей когорте могут отражать как региональные особенности пищевого поведения, так и недостаточную осведомленность молодых женщин о значимости профилактики дефицитных состояний.

Обращает на себя внимание биполярное распределение эритроцитарных индексов: наряду с микроцитарными изменениями, типичными для ЖДА, у сопоставимой доли женщин выявлены макроцитарные изменения, характерные для дефицита фолатов или витамина В12. Это подтверждает данные о высокой частоте сочетанных дефицитов у женщин репродуктивного возраста [22] и обосновывает целесообразность комбинированной коррекции, а не монотерапии препаратами железа.

Частота недостаточности фолатов в обследованной когорте значительно превышает показатели, регистрируемые в популяционных исследованиях в США (NHANES, 2017–2020), где распространенность низкого уровня фолатов в сыворотке (< 4,5 нг/мл) среди женщин 18–25 лет не превышает 12–15 % [23], а также данные по центральному региону России – 38,5 % по данным Н.И. Стуклова с соавт. (2018) [24]. Столь выраженные различия, вероятно, обусловлены комплексом факторов: низким потреблением обогащенных продуктов, высокой частотой употребления фастфуда, недостаточным потреблением овощей и зелени, а также возможной высокой распространенностью полиморфизмов генов фолатного цикла в регионе [16].

Выявленная высокая частота потребления фастфуда, низкое потребление овощей и фруктов, а также значительная распространенность вегетарианских и веганских диет (15,2 %) согласуются с результатами крупного российского эпидемиологического исследования «Нутрилиз-2003–2006», показавшего, что более 80 % женщин репродуктивного возраста в РФ не достигают рекомендуемого уровня потребления железа, фолатов и магния [23]. Учитывая, что при вегетарианских диетах частота дефицита железа достигает 50–60 % [25], эта группа пациенток требует особого внимания и целенаправленной профилактики.

Высокая частота меноррагий, аномальных маточных кровотечений и предменструального синдрома в обследованной когорте подтверждает концепцию порочного круга, описанную в работе Ар.А. Михельсона с соавт. (2022): менструальные кровопотери ведут к развитию дефицита железа, который, в свою очередь, через нарушение функции гемсодержащих ферментов стероидогенеза и снижение рецептивности эндометрия может усугублять гинекологическую патологию [12].

Результаты 3-месячного курса терапии фумаратом железа и фолиевой кислотой демонстрируют эффективность, сопоставимую с данными систематического анализа О.А. Громовой с соавт. (2022), где восстановление запасов железа через 12 недель комбинированной терапии составило 80–90 % [13]. Полная нормализация фолатного статуса у всех пациенток, прошедших повторное обследование, подтверждает высокую биодоступность фармакологических форм фолиевой кислоты и обосновывает целесообразность включения фолатов в состав комбинированной терапии в популяциях с высокой частотой их дефицита.

Трехмесячный курс комбинированной терапии препаратом Ферретаб комп., капсулы с пролонгированным высвобождением – 163,56 мг фумарата железа (эквивалентно 50 мг железа) + 0,54 мг фолиевой кислоты (эквивалентно 0,5 мг сухого вещества), продемонстрировал высокую клиническую и лабораторную эффективность. На фоне лечения отмечено не только восстановление нормальных показателей красной крови, но и ликвидация тканевого дефицита железа, а также полная нормализация фолатного статуса.

Каждая капсула препарата Ферретаб комп. содержит 3 мини-таблетки с железа фумаратом и 1 мини-таблетку с фолиевой кислотой. Лекарственные препараты железа с пролонгированным высвобождением обладают большей безопасностью, обеспечивая длительное равномерное поддержание необходимой концентрации лекарственного вещества в организме, что способствует снижению частоты и выраженности побочных эффектов. Профиль высвобождения железа из лекарственной формы Ферретаб комп. соответствует требованиям спецификации лекарственного препарата с пролонгированным высвобождением, указанными в Рекомендациях Коллегии Евразийской экономической комиссии, что обеспечивает преимущество перед традиционными лекарственными формами за счет оптимизации биофармацевтических, фармакокинетических и фармакодинамических свойств» [16].

Комбинация фумарата железа и фолиевой кислоты является рациональной и с точки зрения эффективности и повышения безопасности. Фолиевая кислота инициирует процессы деления и размножения клеток, а также влияет на процессы синтеза белковой части гемоглобина. Достижение клинически значимых положительных результатов при фармакотерапии железодефицитных состояний возможно исключительно при проведении длительной курсовой терапии. К сожалению, частой причиной прекращения пероральной терапии препаратами железа является развитие побочных эффектов. Особенность лекарственной формы Ферретаб комп., наличие фолиевой кислоты в его составе позволяет избежать развития большинства «традиционных» побочных эффектов, связанных с желудочно-кишечным трактом; также фолиевая кислота предупреждает накопление железа в печени и профилактирует ассоциированное с этим фактом развитие фиброза. Железо-зависимое повреждение печени связано с окислительным стрессом, катализируемым избытком железа. Фолиевая кислота регулирует транскрипцию генов, задействованных в окислительном стрессе в печени и активность 5'‑ампактивированной протеинкиназы» [26].

Нормализация эритроцитарных индексов после лечения свидетельствует об устранении как микроцитарных, так и макроцитарных изменений, что является прямым доказательством эффективности комбинированного подхода. Значительное снижение частоты тромбоцитоза, наблюдаемое в нашем исследовании, также подтверждает ликвидацию хронической кровопотери и восстановление адекватного эритропоэза.

Проведенное исследование показало, что среди женщин раннего репродуктивного возраста, проживающих в Республике Башкортостан, имеет место высокая распространенность как явного, так и латентного дефицита железа, а также недостаточности фолиевой кислоты. Установлено, что ведущим этиологическим фактором этих состояний служит несбалансированное питание, характеризующееся низким потреблением ключевых нутриентов, включая железо, пищевые волокна, магний и витамины группы В, что создает неблагоприятный метаболический фон для поддержания репродуктивного здоровья. Выявлена четкая ассоциация между железодефицитными состояниями и нарушениями менструального цикла (меноррагии, аномальные маточные кровотечения, предменструальный синдром), что подтверждает концепцию их взаимного отягощения и формирования порочного патогенетического круга.

Полученные результаты обосновывают необходимость активного выявления и своевременной коррекции сочетанного дефицита железа и фолиевой кислоты у женщин раннего репродуктивного возраста, особенно при планировании беременности, с использованием комбинированных препаратов и коррекцией пищевого поведения.