Мозговой натрийуретический пептид (англ. brain natriuretic peptide, BNP) – хорошо известный маркер в кардиологии, который используется для диагностики, оценки прогноза и подбора лечения у пациентов с сердечной недостаточностью. Он представляет собой полипептид, состоящий из 32 аминокислот, который секретируется желудочками сердца совместно с неактивным N-концевым натрийуретическим пептидом типа B (англ. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP) в ответ на увеличение объема желудочка и перегрузку давлением [1]. BNP увеличивает диурез и натрийурез, снижает сосудистый тонус и играет ключевую роль в сердечно-сосудистом гомеостазе посредством ингибирования секреции ренина и альдостерона [2].

Мозговой натрийуретический пептид модулирует биологические процессы посредством активации рецептора натрийуретического пептида-A (англ. natriuretic peptide receptor-A, NPR-A) и является быстрым и высокочувствительным маркером дисфункции миокарда [2]. Соотношение продукции BNP и NT-proBNP, его неактивного предшественника, составляет 1:1, поэтому они могут быть одинаково полезны и могут использоваться в зависимости от доступности в каждом учреждении. Уровни BNP и его неактивного предшественника NT-proBNP измеряются в плазме крови в пг/мл. Для каждого из этих маркеров существуют свои референсные значения, которые могут варьироваться в зависимости от лаборатории и используемых методик. Тем не менее важно учитывать, что их уровни могут варьироваться в зависимости от различных факторов, включая возраст, пол и наличие сопутствующих заболеваний [3]. Выбор между измерением BNP и NT-proBNP может определяться наличием тестов в конкретном медицинском учреждении, а также от предпочтений врачей и лабораторных возможностей.

Повышенный уровень пептида в крови связан с увеличением давления в легочной артерии, ухудшением систолической и диастолической функции желудочков, гипертрофией левого желудочка и риском развития инфаркта миокарда [3].

В акушерстве роль BNP изучается при осложнениях беременности, связанных с нарушением гемодинамической адаптации – с гестационной артериальной гипертензией, преэклампсией (ПЭ). Появляются работы о значении BNP у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также при беременности, осложненной задержкой роста плода (ЗРП) и гестационным сахарным диабетом (ГСД).

Цель: изучение значения BNP при беременности и ранней неонатальной адаптации новорожденных, а также в оценке его роли в диагностике и прогнозировании осложнений у беременных женщин и их детей, что поможет улучшить клинические подходы к наблюдению и лечению.

Систематический поиск литературы был проведен, используя ресурсы баз данных научной литературы PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и Cochrane Library, по ключевым словам на русском и английском языках: «мозговой натрийуретический пептид», «N-концевой натрийуретический пептид типа B», «биомаркеры», «гестационный сахарный диабет», «преэклампсия», «задержка роста плода», «дисфункция желудочков», «эхокардиография», «врожденные пороки сердца», «новорожденные», «легочная гипертензия», «открытый артериальный проток», «бронхолегочная дисплазия», «brain natriuretic peptide», «N-terminal B-type natriuretic peptide», «biomarkers», «gestational diabetes mellitus», «preeclampsia», «fetal growth restriction», «ventricular dysfunction», «echocardiography», «congenital heart defects», «neonates», «pulmonary hypertension», «patent ductus arteriosus», «bronchopulmonary dysplasia».

Критерии включения: рандомизированные контролируемые испытания, когортные, проспективные и ретроспективные исследования, опубликованный в период с 2017 по 2024 гг.; исследования, в которых оценивалось влияние уровня BNP на исходы беременности и неонатальную адаптацию новорожденных.

Критерии исключения: исследования с недостаточным объемом данных о значении BNP или не относящиеся к теме обзора (например, исследования на животных); обзоры, метаанализы и статьи без оригинальных данных.

Данные из включенных исследований были собраны с использованием заранее разработанного шаблона.

Для каждого исследования были извлечены следующие данные: авторы и год публикации; дизайн исследования; уровень BNP у беременных и новорожденных; клинические исходы (например, адаптация новорожденных, наличие осложнений беременности); основные выводы исследования.

Качество включенных исследований было оценено с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias для рандомизированных контролируемых испытаний и для наблюдательных исследований. Проведен качественный анализ данных, в котором использовался тематический анализ для выявления ключевых тем и паттернов в литературе.

При нормальной беременности увеличение сердечного выброса матери сопровождается снижением артериального давления (АД) и снижением системного сосудистого сопротивления [4].

Преэклампсия представляет собой модель острой перегрузки давлением, которая может вызывать изменения в функции и структуре левого желудочка. Она связана с повышенным сосудистым сопротивлением и более низким сердечным выбросом, а это гемодинамическое состояние связано с более высоким уровнем BNP. В то время как в некоторых исследованиях ПЭ ассоциируется с высоким сердечным выбросом, другие исследования предполагают, что ПЭ должна быть разделена на женщин с высоким или низким сердечным выбросом [5].

Повышенный уровень BNP при ПЭ отражает субклиническую дисфункцию желудочков. Даже если сердечная дисфункция у женщин с ПЭ протекает клинически бессимптомно, у значительной части женщин в течение 2 лет после родов выявляются бессимптомная диастолическая дисфункция левого желудочка и эссенциальная гипертензия. При этом уровень BNP выше при ранней ПЭ, чем при поздней. Более того, диастолическая дисфункция выражена сильнее при ранней ПЭ, чем при поздней ПЭ [6].

Оценка уровня BNP имеет большое значение у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: кардиомиопатией, клапанными заболеваниями, заболеваниями перикарда и периферических сосудов, ревматическими заболеваниями сердца [7].

Уровень BNP повышается при сердечной недостаточности у беременных. В течение 6–12 недель по окончании беременности он возвращается к нормальному уровню. Было доказано, что у беременных с патологией сердечно-сосудистой системы при нормальном уровне BNP беременность протекает хорошо: ребенок рождается здоровым с нормальной массой тела, а у матери нет сердечно-сосудистых осложнений, в то время как при изначально повышенных показателях BNP исход беременности был неблагоприятным [7].

Серьезным состоянием, которое требует внимательного наблюдения и лечения, особенно у женщин с ПЭ, является перипартальная кардиомиопатия (ПКМ) – форма кардиомиопатии, характеризующаяся развитием систолической дисфункции, которая возникает в последние недели беременности или в первые несколько дней после родов. Уровень BNP может служить полезным инструментом для оценки сердечной функции и прогнозирования исходов у таких пациенток. Важно, чтобы женщины с риском этих состояний находились под наблюдением медицинских специалистов для своевременного выявления и лечения осложнений [8].

Уровень BNP в пупочной артерии повышается при стрессовых состояниях плода и может рассматриваться в качестве критерия адаптации сердечно-сосудистой системы (ССС) плода. J.Y. Bae с соавт. доказали, что уровень BNP в артериальной крови пуповины был значительно выше в группах с ПЭ, ЗРП, преждевременными родами и дистресом плода, чем в контрольной группе, а также отрицательно коррелировал с гестационным сроком, массой тела при рождении и рН пуповины [9].

Мозговой натрийуретический пептид является возможным отражением субклинической сердечной дисфункции матери у беременных с идиопатической ЗРП, поскольку одной из наиболее распространенных причин, приводящих к ЗРП, является сниженная плацентарная перфузия.

Был проведен ряд исследований уровня BNP при ЗРП. Было выявлено, что уровень BNP в сыворотке крови новорожденных с ЗРП был статистически значимо выше, чем в контрольной группе. H. Eroglu с соавт. обнаружили, что и у матерей новорожденных с ЗРП уровень BNP в сыворотке крови также был выше, чем в контрольной группе [2].

Риск сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемых у новорожденных с ЗРП, был связан с дисфункцией ССС и такими осложнениями, как увеличение частоты сердечных сокращений, повышением АД и ранним атеросклерозом [4].

Рядом авторов отмечено, что у новорожденных резкое повышение уровня BNP связано с нарушением гемодинамики, врожденными пороками сердца, персистирующей легочной гипертензией и ее неблагоприятным клиническим течением. У недоношенных детей с недостаточным кровоснабжением повышенный уровень BNP связан с наличием открытого артериального протока (ОАП) и степенью тяжести гемодинамических нарушений [10].

Мозговой натрийуретический пептид играет важную роль в органогенезе сердца плода и в процессе перехода новорожденных к внеутробной жизни. В неонатальной популяции показатели BNP широко варьируют. В нескольких исследованиях сообщалось, что уровень BNP колеблется от 200 до 6000 пг/мл. После первой недели уровень BNP обычно нормализуется и может быть даже ниже 300 пг/мл [11].

G.L. Salas с соавт. продемонстрировали практическое значение оценки BNP у новорожденных с дыхательной и сердечной недостаточностью для прогнозирования их клинического течения [1]. Хотя исходный уровень BNP при поступлении не был связан с прогнозом пациента, последующие измерения показали, что сниженный уровень BNP, определенный через 72 часа, коррелировал с благоприятным клиническим течением, тогда как повышенный уровень BNP был связан с неблагоприятным прогнозом. Этим пациентам потребовалось искусственная вентиляция легких с фракцией вдыхаемого кислорода (англ. fraction of inspired oxygen, FiO2) более 50 % и кардиотоническая поддержка. Таким образом, повышение уровня BNP, измеренное у новорожденных в отделениях неонатальной реанимации, может предсказать гемодинамические нарушения, прогноз и/или ответ на лечение.

Мозговой натрийуретический пептид широко изучался у новорожденных с врожденными пороками сердца. Было показано, что уровень BNP в этой популяции выше, чем в контрольной, включая клинически стабильных пациентов [11].

A. Tarkowska с соавт. доказали в своем исследовании, что у новорожденных с комбинированными пороками сердца уровень BNP был выше, чем у новорожденных с простыми пороками сердца. Концентрация BNP у новорожденных с врожденными пороками сердца коррелировала с эхокардиографическими параметрами гемодинамической значимости и с фракцией выброса левого желудочка [12].

Кроме того, уровень BNP коррелировал с клиническими симптомами сердечной недостаточности. Значительные различия в концентрациях BNP также наблюдались в зависимости от характеристики заболевания сердца: самые низкие значения BNP были обнаружены у пациентов с перегрузкой объемом правого желудочка, тогда как пороки сердца с перегрузкой левого желудочка обычно сопровождались более высокими значениями BNP. Более того, серийные измерения BNP у новорожденных с пороками сердца могут быть полезны для мониторинга гемодинамических нарушений, которые довольно часто быстро нарастают в адаптационный период [13].

M.D. Green с соавт. доказали, что BNP также является полезным маркером для заблаговременного выявления пациентов, у которых после корригирующей операции по поводу пороков сердца разовьется сердечная недостаточность, а также в качестве индикатора правильного выбора времени для проведения операции [14].

У ряда недоношенных детей отмечается персистенция артериального протока. Измерение BNP у недоношенных новорожденных показало сильную корреляцию между повышенным уровнем BNP и наличием гемодинамически значимого ductus arteriosus (артериального протока) [15].

Обычно большой ОАП определяется с помощью эхокардиографии. Проведение эхокардиографии занимает много времени и требует нескольких ресурсов: оборудования, обученного персонала. В практике могут быть полезны альтернативные маркеры крови (BNP и NT-proBNP) как скрининговые маркеры для оценки гемодинамики новорожденных. При выявлении повышенных значений BNP рекомендовано проведение эхокардиографии [16].

Повышенные уровни BNP были выявлены у новорожденных с ОАП, возможно из-за того, что увеличенный легочный поток приводит к перегрузке объемом левого желудочка сердца, что напрямую увеличивает секрецию натрийуретических пептидов [17].

K. Rodolaki с соавт. в своем исследовании доказали, что уровни BNP были повышены у недоношенных новорожденных, у которых впоследствии развилась бронхолегочная дисплазия (БЛД). BNP продемонстрировал существенную прогностическую ценность для оценки прогрессирования БЛД или смерти [18]. У пациентов с БЛД были выявлены эхокардиографические изменения, связанные с диастолической дисфункцией правого желудочка, повышенным давлением в правом предсердии и перегрузкой объемом, что подтверждает предположение о том, что уровень BNP коррелируют с прогрессированием БЛД [19]. При этом недоношенные дети, у которых выявилась умеренная или тяжелая степень БЛД, могут выиграть время благодаря раннему выявлению и назначению кортикостероидной терапии и при этом избежать пагубных последствий [20].

R. Zhou с соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что BNP имеет диагностическое значение для выявления детей с легочной гипертензией (ЛГ) [21]. Имеются данные о способности BNP дифференцировать респираторный дистресс-синдром от ЛГ у новорожденных [22]. Это означает, что по уровню BNP можно дифференцировать пациентов с чисто респираторными нарушениями от пациентов с гемодинамическими или сердечно-сосудистыми осложнениями. У новорожденных с ЛГ была отмечена сильная корреляция между BNP, тяжестью клинической картины и ответом на лечение.

Тяжесть гипоплазии легких, легочной гипертензии и сердечной дисфункции являются основными факторами смертности при врожденной диафрагмальной грыже [23].

K. Heindel с соавт. изучали содержание BNP у пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей и наблюдали связь между уровнем BNP, тяжестью ЛГ и смертностью в этой популяции. Они сообщили, что последовательные измерения концентрации BNP (через 6, 12, 24, 48 часов) у новорожденных с диафрагмальной грыжей предсказывали тяжесть ЛГ и потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации [24].

Таким образом, исследование уровня BNP является чувствительным и легкодоступным тестом, который можно провести в различных медицинских учреждениях. Это особенно важно в тех учреждениях, где отсутствует отделение интенсивной терапии для новорожденных детей третьего уровня, так как тест позволяет заранее определить необходимость перевода пациента в учреждение с более высоким уровнем медицинской помощи.

Ишемия миокарда, а также нарушения его сократительной способности и центральной гемодинамики возникают из-за проблем с энергетическим обеспечением сердечной мышцы, вызванных гипоксией, что в некоторых случаях может привести к сердечной недостаточности. Изучение постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных вызывает интерес, поскольку в неонатальном периоде ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить долгосрочные негативные последствия существующих нарушений.

Плацентарный транспорт играет важную роль в питании и метаболизме плода. ЗРП чаще всего возникает в результате снижения переноса питательных веществ и кислорода от плаценты к плоду. Данные об уровне BNP при ЗРП скудны. Большинство здоровых женщин имеют нормальные значения BNP во время беременности, что отражает способность компенсировать гемодинамическую нагрузку, возникающую во время беременности. Мы предполагаем, что исследование содержания BNP в материнской сыворотке даст дополнительную информацию по корреляции с плацентарной перфузией, прогнозу по развитию потенциального дистресса плода во время родов.

Анализ уровня BNP в пуповинной крови новорожденных даст новые ориентиры по прогнозированию их неонатальной адаптации, особенно родившихся преждевременно и с ЗРП.