В настоящее время нельзя не отметить, что рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем здравоохранения. Согласно данным GLOBOCAN 2020, представленным в статье Международного агентства по изучению рака (англ. International Agency for Research on Cancer, IARC) и Американского онкологического общества (англ. American Cancer Society, ACS), РШМ занимает четвертое место в общей структуре онкологической заболеваемости среди женского населения мира, уступая по частоте раку молочной железы (1-е место), колоректальному раку (2-е место) и раку легкого (3-е место) [1]. При диагностике РШМ также отмечается высокая доля запущенных случаев: в 2022 г. 34,2 % всех выявленных опухолей этой локализации были диагностированы уже на поздних (III–IV) стадиях. Показатель остается стабильно высоким по сравнению с предыдущим годом (в 2021 г. – 34,1 %) [2]. Среди злокачественных новообразований именно органов репродуктивной системы (тела матки, яичников, вульвы) РШМ является наиболее частой онкопатологией (604127 случаев заболеваемости против 417367, 313959 и 45240 случаев, соответственно) [1].

Несмотря на ключевую стратегию борьбы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с РШМ, направленную на повышение доступности вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) и совершенствование методов его выявления [3][4], даже в случае успешного лечения РШМ у пациенток репродуктивного возраста после органосохраняющих операций сохраняются значительные проблемы с реализацией фертильности [5], хотя вероятность сохранить фертильность после оперативных вмешательств у молодых пациенток высока, особенно при выявлении патологии на ранних стадиях [6].

Современные подходы к лечению РШМ существенно варьируют в зависимости от стадии заболевания: на ранних стадиях (IA–IB1) стандартом для молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, является радикальная трахелэктомия, в то время как на более поздних стадиях (IB2–IVA) в основе лечения лежит химиолучевая терапия с возможным дополнением хирургическим вмешательством, что отражает стремление к индивидуальному подходу для оптимизации онкологических и репродуктивных исходов [6][7].

Около 37 % всех случаев впервые диагностированного РШМ приходится на пациенток моложе 45 лет, что делает чрезвычайно актуальной проблему сохранения репродуктивного потенциала. Более того, у части из этих молодых пациенток заболевание диагностируется во время беременности, что создает особую клиническую задачу по разработке лечебной тактики, обеспечивающей как эффективный онкологический контроль, так и возможность успешного завершения гестации [8–10]. Сложность ведения таких пациенток усугубляется тем, что у ВПЧ-положительных беременных высока частота сопутствующих воспалительных изменений шейки матки, требующих дифференциальной диагностики с предраковыми состояниями [11]. Кроме того, известно, что РШМ занимает первое место среди злокачественных новообразований, ассоциированных с беременностью [12][13].

Основными органосохраняющими методиками лечения РШМ являются радикальная и простая трахелэктомии, а также конизация шейки матки. Кроме того, нельзя не упомянуть о возможностях вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и методик сохранения овариального резерва. Несмотря на определенные успехи в снижении заболеваемости РШМ в развитых странах, проблема остается чрезвычайно актуальной в глобальном масштабе.

Цель: анализ литературы по сохранению репродуктивной функции после лечения РШМ, оценка эффективности методов и выявление ключевых факторов успеха.

Данное исследование представляет собой систематический обзор литературы, выполненный в соответствии с руководством PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Поиск литературы проводился в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, eLibrary.ru и КиберЛенинка. Период поиска охватывал публикации с 2000 г. по 2025 г. Для обеспечения полноты охвата был проведен ручной анализ библиографических списков ключевых публикаций.

Критерии включения: публикации на русском и английском языках (в том числе, с предоставленным переводом на них); полнотекстовые статьи и рефераты с достаточным объемом данных; оригинальные исследования (проспективные и ретроспективные когортные исследования, серии случаев); систематические обзоры и метаанализы; клинические случаи с уникальными подходами к сохранению фертильности; описание операций c сохранением фертильности (англ. fertility sparing surgery, FSS), неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) или ВРТ; наличие данных об онкологических и репродуктивных исходах.

Критерии исключения: тезисы конференций без рецензирования; публикации без релевантных данных об исходах лечения; повторные публикации одних и тех же данных; исследования на животных.

Отбор публикаций проводился независимо двумя авторами в 4 этапа:

При расхождениях между авторами решение о включении статьи принималось по согласованию с третьим исследователем.

В результате систематического поиска в электронных базах данных было идентифицировано 389 публикаций. После удаления дубликатов осталось 296 статей для дальнейшего анализа. На этапе скрининга по заголовкам и аннотациям было исключено 218 публикаций, не соответствующих критериям включения. Для углубленной оценки полнотекстовых статей было отобрано 78 публикаций. После тщательного анализа полных текстов исключены еще 33 публикации по следующим причинам: тезисы конференций без рецензирования (n = 17), отсутствие полных данных (n = 11), публикации на других языках без перевода на английский/русский (n = 5). В окончательный качественный синтез включены 45 публикаций, полностью соответствующих установленным критериям включения (рис. 1).

Ввиду значительной клинической и методологической неоднородности включенных исследований проведение метаанализа было признано нецелесообразным. Выполнен качественный синтез и обобщение данных с акцентом на онкологическую безопасность (частота рецидивов, выживаемость) и репродуктивные исходы (частота наступления беременности, живорождения).

Для пациенток с ранними стадиями РШМ (IA–IB1), желающих сохранить фертильность, радикальная трахелэктомия является стандартным подходом [14]. Показания включают: стадии IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства (англ. lymphovascular space invasion, LVSI), IA2–IB1 (опухоль ≤ 2 см), отсутствие метастазов в лимфоузлах и глубокой стромальной инвазии [14][15]. Проведение радикальной трахелэктомии при беременности не рекомендуется [16].

Современные подходы к оценке лимфоузлов изменились благодаря концепции сторожевых лимфоузлов. Согласно данным альянса ведущих в США академических онкологических центров NCCN (англ. National Comprehensive Cancer Network; Национальная комплексная онкологическая сеть), биопсия сторожевых лимфоузлов рассматривается в качестве альтернативы системной тазовой лимфаденэктомии, однако только для строго отобранных пациенток с опухолями размером ≤ 2 см на стадиях IA1 (с LVSI), IA2 и IB1 [17][18]. Российские клинические рекомендации также поддерживают этот подход, рассматривая биопсию сторожевых лимфоузлов как альтернативный метод стадирования для указанной группы пациенток [19].

Управление РШМ во время беременности представляет собой сложную задачу, требующую мультидисциплинарного подхода и тщательного взвешивания онкологической эффективности, сохранения фертильности и индивидуальных факторов риска пациентки [20–22]. Современные методы визуализации, формально включенные в классификацию Международной федерации акушерства и гинекологии (англ. International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO, 2018), играют ключевую роль в точной диагностике и планировании лечения, позволяя минимизировать риски для матери и плода [22]. Для пациенток с ранними стадиями РШМ и желанием сохранить репродуктивную функцию могут рассматриваться органосохраняющие стратегии, такие как НАХТ с отсрочкой радикального лечения до родов [22]. Однако важно учитывать, что любое хирургическое вмешательство на шейке матки (включая конизацию по поводу предрака) является известным фактором риска неблагоприятных акушерских исходов, таких как поздний выкидыш и преждевременные роды, что требует тщательного наблюдения и профилактических мер [22]. Эпидемиологический профиль пациенток с высоким риском РШМ характеризуется определенными особенностями: так, у беременных с выявленной тяжелой дисплазией статистически значимо чаще встречаются курение (44,6 %), раннее начало половой жизни (16–18 лет), высокая частота абортов (59,0 %) и родов (83,1 %) в анамнезе, а также инфекции, передаваемые половым путем [23]. В то же время у беременных после конизации шейки матки в анамнезе отмечено отсутствие аллергических реакций по сравнению с другими группами [23].

После публикации результатов рандомизированного контролируемого исследования LACC, которое показало статистически значимо более низкие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациенток с ранним РШМ после минимально инвазивной радикальной гистерэктомии по сравнению с открытым доступом, безопасность минимально инвазивного подхода была поставлена под серьезное сомнение [24]. В то же время для отдельных, тщательно отобранных пациенток (например, с микроинвазивным раком или желающих сохранить фертильность) могут рассматриваться менее радикальные органосохраняющие процедуры, такие как простая трахелэктомия или конизация при сохранении онкологической эффективности [25].

Ретроспективное исследование J. Mosseri с соавт., включившее 757 пациенток, перенесших лазерную конизацию по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии, показало высокую эффективность и безопасность метода. Среди пациенток моложе 43 лет на момент конизации у 71 наступила беременность, причем у 93,0 % из них родились доношенные дети [26].

Проспективное многоцентровое исследование ConCerv, включившее 100 пациенток с РШМ стадий IA2–IB1 низкого риска, показало, что консервативная хирургия (конизация шейки матки) является онкологически безопасным подходом. При медиане наблюдения 36,3 месяца совокупная частота рецидивов составила 3,5 % [27].

Выбор органосохраняющей тактики, такой как трахелэктомия, при раннем РШМ требует тщательной оценки онкологического риска, который существенно различается в зависимости от гистологического типа опухоли. Как известно, плоскоклеточная карцинома (ПКК) традиционно занимает лидирующее положение среди всех гистологических типов, составляя большинство случаев, однако эпидемиологические данные последних 10 лет указывают рост доли аденокарциномы (АК) среди всех случаев РШМ, особенно в развитых странах [28]. Несмотря на то что современные алгоритмы лечения локальных форм АК и ПКР не различаются [28], их биологическое поведение и ответ на лечение отличаются, что напрямую влияет на безопасность фертильность-сохраняющих вмешательств.

Данные молекулярно-геномного профилирования показывают, что АК представляет собой отдельный подтип заболевания с уникальными генетическими изменениями, отличающимися от ПКК [29]. Это может коррелировать с различиями в агрессивности. В частности, согласно данным Z.D. Horne с соавт., аденокарцинома является независимым фактором риска худшего локального контроля после химиолучевой терапии с брахитерапией (отношение рисков (ОР) = 4,141; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,498–11,444; p = 0,006) [30].

Успешный клинический случай, описанный О.В. Корневой с соавт., наглядно демонстрирует возможность сохранения репродуктивной функции у молодой пациентки с инвазивным РШМ благодаря комплексному предоперационному обследованию и строгому соответствию критериям органосохраняющего лечения [31].

НАХТ рассматривается в качестве одного из этапов в стратегиях комбинированного лечения с FSS у молодых пациенток с местнораспространенным РШМ, когда неизбежно требуется медикаментозное лечение [32]. Ее применение направлено на уменьшение объема первичной опухоли, повышение радикальности и технической осуществимости последующей органосохраняющей операции.

Основу современных режимов НАХТ составляют комбинации препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) с таксанами (паклитаксел) или другими цитостатиками. Исследование А.С. Мамонтовой с соавт. продемонстрировало, что применение интенсивных режимов НАХТ при стадиях IB2–IIB позволило добиться объективного ответа и выполнить радикальную операцию у значительной части пациенток, что является ключевым условием для FSS [33]. Кроме того, существуют данные, согласно которым применение 2 курсов НАХТ по схеме паклитаксел (внутривенно) + цисплатин (внутриартериально) у пациентки с РШМ стадии IIIB позволило добиться выраженного частичного ответа, уменьшения размера опухоли и в последующем завершить терапию оперативным вмешательством [34]. Успешное проведение НАХТ создает условия для выполнения органосохраняющей трахелэктомии. Отдельные исследования также отмечают возможность и технические преимущества выполнения завершающего этапа лечения – радикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом после НАХТ при местнораспространенном РШМ; к тому же проведение НАХТ – эффективный метод повышения резектабельности опухолевого процесса [35].

Для пациенток с РШМ стадии IB2 по классификации FIGO (2018) перспективным направлением является применение НАХТ с последующей вагинальной радикальной трахелэктомией. Многоцентровое проспективное исследование P.L.M. Zusterzeel с соавт. было посвящено оценке данного подхода. В качестве НАХТ использовались 6-недельные курсы цисплатина или карбоплатина с паклитакселом. Несмотря на то что у пациенток с аденокарциномой и инвазией LVSI отмечался более высокий риск рецидива, в 78 % случаев в данной когорте удалось успешно сохранить фертильность, а у 4 женщин впоследствии наступила беременность [36].

В особой клинической ситуации – диагностике РШМ во время беременности – данные систематического обзора 2019 г. указывают, что применение комбинации таксанов (паклитаксела) с препаратами платины (цисплатином или карбоплатином) у беременных во II и III триместрах является эффективным (полный ответ – 7,2 %, частичный ответ – 92,9 %) и безопасным, позволяя пролонгировать беременность до срока жизнеспособности плода: все 14 беременностей завершились живорождением [37]. К тому же НАХТ рассматривается как потенциальный вариант для отсрочки радикального лечения и сохранения беременности у высокомотивированных пациенток с местнораспространенным РШМ. НАХТ может обеспечить контроль над заболеванием, уменьшить объем опухоли и воздействовать на микрометастазы, что создает условия для проведения стандартного лечения после родов. Химиотерапия относительно безопасна для плода при применении во II–III триместрах (но не в период органогенеза), однако связана с риском задержки роста плода и преждевременных родов [38].

В контексте сохранения репродуктивного здоровья принципиально важным является обсуждение с пациенткой с РШМ на этапе планирования беременности потенциальной гонадотоксичности химиотерапии и вопросов контрацепции на период лечения [39].

Хоть в настоящее время не существует стандарта оказания медицинской помощи женщинам с РШМ на ранних стадиях, которые хотят сохранить свою фертильность [40], перспективы комбинации НАХТ с FSS весьма обнадеживают.

Таким образом, в лечении молодых пациенток с РШМ приоритетной задачей является сохранение фертильности. Поскольку радикальная гистерэктомия является стандартом, но приводит к потере репродуктивной функции, для соответствующих категорий больных должны быть рассмотрены и предложены альтернативные органосохраняющие подходы. Выбор конкретной методики зависит от совокупности прогностических факторов: размера опухоли, глубины стромальной инвазии, наличия или отсутствия лимфоваскулярной инвазии и статуса тазовых лимфатических узлов [41].

Для пациенток, которым не подходят ранее описанные методы сохранения фертильности, крайне важно проконсультироваться со специалистами в области репродуктивной медицины. Современные технологии позволяют рассмотреть криоконсервацию репродуктивного материала в качестве надежного подхода к сохранению фертильности.

Перспективность применения криоконсервации репродуктивного материала (ооцитов, эмбрионов и, особенно, ткани яичника) у пациенток с РШМ обусловлена несколькими ключевыми факторами, главным из которых является возможность проведения органосохраняющего лечения. Хотя при ранних стадиях возможны органосохраняющие операции (конизация, трахелэктомия), основную угрозу для фертильности представляет не хирургическое вмешательство, а адъювантная химио- или лучевая терапия, обладающая выраженной гонадотоксичностью и способная привести к необратимой потере овариального резерва и преждевременной недостаточности яичников [42][43]. Именно поэтому создание «репродуктивного резерва» до начала такого лечения становится критически важным элементом комплексной помощи молодым пациенткам.

Среди методов криоконсервации особая роль принадлежит заморозке ткани яичника, которая обладает рядом уникальных преимуществ, делающих ее высокоперспективной именно в онкогинекологии [44]. Российский опыт подтверждает техническую осуществимость метода: с 2014 г. созданы криобанки, а патоморфологические исследования показывают хорошую сохранность фолликулов после разморозки [44]. Также данные мирового опыта подтверждают эффективность криоконсервации ооцитов: заморозка 15–20 ооцитов на стадии метафазы дает женщине в возрасте моложе 38 лет 70–80 % вероятность живорождения, в то время как для женщин в возрасте 38 лет и старше количество яйцеклеток на той же стадии созревания, обеспечивающее 65–70 % вероятности живорождения, возрастает до 25–30 [42].

Среди практических методов, позволяющих создать репродуктивный резерв у онкологических пациенток, криоконсервация эмбрионов традиционно считается наиболее эффективной стратегией. Согласно исследованиям, наличие в криобанке всего 4 замороженных бластоцист уже создает высоковероятный сценарий наступления беременности и последующих успешных родов. Однако применение данного метода сопряжено с рядом правовых и этических дилемм, поскольку эмбрион является объектом совместного владения обоих партнеров. Этот статус может привести к серьезным затруднениям в его использовании в случае прекращения отношений. По этой причине даже при наличии постоянного партнера клинически оправдано дополнять программу замораживанием части ооцитов в неоплодотворенном виде. Важно отметить, что хотя репродуктивные результаты после переноса эмбрионов, сохраненных до начала химио- или лучевого лечения, не уступают показателям в контрольных группах, отмечен низкий процент пациенток, которые в дальнейшем фактически используют свой замороженный эмбриональный материал [45].

Таким образом, перспективность криоконсервации при РШМ заключается в создании индивидуального и многоуровневого подхода. Выбор конкретного метода (эмбрионы, ооциты или ткань яичника) зависит от клинической ситуации: наличия партнера, возможности отсрочки лечения, возраста пациентки и типа опухоли. Крайне важно, чтобы консультирование по вопросам сохранения фертильности проводилось онкологом и репродуктологом непосредственно после установления диагноза, до начала химио- или лучевой терапии.

Проведенный анализ подтверждает, что стратегии сохранения фертильности при РШМ сформировались в научно обоснованную систему, основанную на принципах ступенчатого подхода и тщательного отбора. Ключевым выводом является необходимость баланса, где онкологическая безопасность остается безусловным приоритетом, а выбор метода FSS определяется комплексом прогностических факторов [41].

Результаты обзора демонстрируют эволюцию от универсального применения радикальной трахелэктомии к дифференцированной хирургической тактике. Для микроинвазивного рака и опухолей низкого риска (стадии IA2–IB1, размер ≤ 2 см, отсутствие LVSI и глубокой стромальной инвазии) актуальность набирают менее радикальные процедуры. Данные проспективного исследования ConCerv [27] и ретроспективного анализа J. Mosseri с соавт. [26] свидетельствуют, что конизация может быть онкологически адекватной при строгом отборе, обеспечивая при этом лучшие репродуктивные перспективы за счет меньшей травматизации цервикального канала. Это отражает общемировую тенденцию к деэскалации лечения без ущерба для его эффективности. В то же время для классических показаний (IA1 с LVSI, IA2–IB1) стандартом по-прежнему остается радикальная трахелэктомия [14][15], однако ее выполнение после публикации данных исследования LACC [24] требует осторожности в выборе хирургического доступа, ставя под сомнение безопасность минимально инвазивных методик.

Важнейшим прорывом для пациенток с местнораспространенным РШМ (стадии IB2–IIB) стала концепция использования НАХТ для уменьшения объема опухоли с последующим выполнением трахелэктомии. Многоцентровое исследование P.L.M. Zusterzeel с соавт. [36] и работы российских авторов [33][34] показывают, что современные схемы на основе препаратов платины и таксанов позволяют у значительной части пациенток добиться регресса опухоли до размеров, совместимых с выполнением оперативного вмешательства. Мы рассматриваем этот подход не как компромисс, а как логичный стратегический этап, который переводит пациентку из категории, где FSS невозможно, в категорию, где оно становится осуществимым. Особенно значимо это для уникальной группы пациенток с РШМ, диагностированным во время беременности, где НАХТ во II–III триместрах [37][38] позволяет пролонгировать гестацию до срока жизнеспособности плода, откладывая радикальное лечение.

Учет гистологического подтипа РШМ перестает быть формальностью. Рост доли аденокарциномы [28] и данные о ее потенциально более агрессивном биологическом поведении, включая худший локальный контроль после брахитерапии [30], требуют повышенной настороженности. Хотя современные алгоритмы лечения локальных форм АК и плоскоклеточного рака формально не различаются [28], при планировании FSS к пациенткам с АК, по нашему мнению, следует применять еще более консервативные и строгие критерии отбора. Молекулярно-генетические различия между подтипами [29] указывают на будущее, где отбор для FSS будет базироваться не только на клинико-морфологических, но и на молекулярных прогностических маркерах.

Одним из центральных выводов нашего анализа является необходимость рассмотрения методов вспомогательных репродуктивных технологий как обязательного элемента в алгоритме ведения молодой пациентки с РШМ, а не как альтернативы FSS. Гонадотоксичность потенциальной адъювантной химио- или лучевой терапии [42][43] делает консультацию репродуктолога и создание «репродуктивного резерва» критически важным шагом до начала любого противоопухолевого лечения [39]. Технологии криоконсервации эмбрионов, ооцитов и, что особенно перспективно, ткани яичника [44] создают страховочную сеть, увеличивая совокупные шансы пациентки на реализацию репродуктивной функции. При этом важно учитывать правовые и этические аспекты, особенно при криоконсервации эмбрионов [45].

Беременность, при которой диагностирован РШМ, создает исключительно сложную клиническую ситуацию [8–10]. С одной стороны, необходима тщательная дифференциальная диагностика с интраэпителиальными поражениями на фоне ВПЧ и физиологических изменений шейки матки [11]. С другой стороны, любое вмешательство на шейке (включая диагностическое) повышает риски неблагоприятных акушерских исходов [22]. Эпидемиологические данные, указывающие на особенности профиля беременных с патологией шейки матки (курение, инфекции половых путей и др.) [23], подчеркивают важность прегравидарной подготовки и скрининга. Успешное ведение требует высочайшего уровня координации в рамках мультидисциплинарной команды [20][22].

Таким образом, современная стратегия сохранения фертильности при РШМ представляет собой много­уровневую модель. Ее успех основан на триаде: 1) точная стратификация риска с использованием современных методов визуализации, биопсии сторожевых лимфоузлов [17–19] и учета гистологического анализа; 2) гибкий хирургический подход – от консервативной конизации при низком риске до радикальной трахелэктомии, возможной после эффективной НАХТ при более распространенном процессе; 3) обязательная интеграция репродуктологических технологий для сохранения овариального резерва. Дальнейшее развитие лежит в плоскости персонализации на основе молекулярных профилей опухолей, проведения рандомизированных исследований для сравнения комбинированных подходов и создания четких мультидисциплинарных протоколов, охватывающих все этапы – от диагноза до осуществления материнства.

При интерпретации результатов данного обзора следует учитывать ряд ограничений. Во-первых, представленные выводы в значительной степени основаны на данных ретроспективных исследований и серий случаев, что неизбежно вносит элемент селекционного смещения. Во-вторых, значительная клиническая и методологическая гетерогенность включенных публикаций (различные хирургические техники, протоколы химиотерапии, критерии отбора) не позволила провести формальный метаанализ для количественной оценки объединенных данных. В-третьих, долгосрочные данные о репродуктивных исходах (таких как частота живорождений и здоровье потомства) после применения некоторых методов, в частности НАХТ с последующей FSS, все еще ограничены и требуют накопления в рамках проспективных исследований с длительным периодом наблюдения.

Таким образом, современные подходы к лечению РШМ у женщин репродуктивного возраста успешно интегрируют онкологическую радикальность и сохранение фертильной функции. Анализ подтверждает, что данная цель достижима благодаря строгому отбору пациенток на основе стадии, размера опухоли и прогностических факторов, а также применению иерархии органосохраняющих методов – от консервативной конизации при микроинвазивном раке до радикальной трахелэктомии, показания к которой могут быть расширены с помощью эффективной НАХТ. Ключевым условием успеха является комплексный мультидисциплинарный подход, в рамках которого хирургическое лечение неразрывно сочетается с превентивной консервацией репродуктивного материала и в случае беременности – со взвешенной тактикой, направленной на пролонгацию гестации. Дальнейшая оптимизация исходов видится в углубленной персонализации лечения с учетом молекулярно-генетического профиля опухоли, совершенствовании методик и стандартизации протоколов меж­дисциплинарного взаимодействия. Реализация этих принципов позволяет трансформировать клиническую задачу из выбора между жизнью и материнством в последовательную стратегию, нацеленную на достижение обоих жизненно важных для пациентки результатов.