Акушерские кровотечения продолжают оставаться ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира [1–4], так и в Узбекистане [5]. Для остановки акушерских кровотечений в последние годы широко применяются хирургические вмешательства, такие как перевязка трех пар магистральных сосудов, наложение компрессионных швов или их комбинация; при неэффективности последних рекомендуются радикальные методы [1][4][6][7]. Механизм остановки акушерских кровотечений происходит за счет резкого снижения кровотока в матке, которое может привести к нарушению перфузии и ишемии органа. По данным некоторых авторов, за счет подключения системы анастомозов происходит обеспечение полноценного притока крови к репродуктивным органам у пациенток, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства [8][9]. Анализ литературы показал недостаточное количество исследований, посвященных изучению кровотока в матке и яичниках после органосохраняющих операций. Неизученными остаются вопросы отдаленных последствий органосохраняющих операций на репродуктивную функцию, каково влияние на кровоснабжение матки и яичников; данные вопросы интересуют врачей с момента внедрения в практику хирургических методов остановки кровотечения.

Цель: изучение кровотока в матке и яичниках у женщин после перевязки трех пар маточных сосудов после патологической кровопотери.

Проведено проспективное контролируемое исследование в поликлинике Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра здоровья матери и ребенка (Ташкент, Узбекистан) в 2020–2023 гг. Обследованы 66 женщин после операции кесарева сечения (КС), средний возраст которых составил 27,9 ± 0,92 лет.

Критерии включения: пациентки от 18 до 40 лет; имевшие в анамнезе операцию КС; согласившиеся на участие в исследование с подписанным добровольным информированным согласием.

Критерии исключения: женщины до 18 и после 40 лет; после эмболизации маточных артерий; после суправагинальной и тотальной гистерэктомии; с метропластикой; с кровотечением после вагинальных родов; отказавшиеся от участия в исследовании.

Основную группу составили пациентки (n = 41), которым с целью остановки акушерского кровотечения при КС была произведена перевязка трех пар маточных сосудов. В контрольную группу вошли 25 женщин после КС без патологической кровопотери и органосохраняющих операций. Возраст пациенток основной группы в среднем составил 30,00 ± 0,84 лет, в контрольной – 25,96 ± 0,99 лет (р < 0,003).

В основной группе было 26,8 % первобеременных и 34,1 % первородящих, в контрольной группе первобеременных и первородящих было по 56,0 %. В основной группе было 7,3 % многорожавших женщин, в контрольной – 4,0 %.

Исследование кровотока проводили на ультразвуковом аппарате экспертного класса Samsung WS80A (Samsung Medison, Южная Корея) по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин [10]. Исследование проводилось с применением трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков в ранней пролиферативной фазе на 3–5‑й день менструального цикла через 12–18 месяцев после родов и через 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания.

Исследование начинали с измерения внутреннего диаметра маточных артерий на уровне перешейка сосудов с автоматической оценкой показателей кривых скоростей кровотока в маточных артериях и внутрияичниковом кровотоке. Цветовое доплеровское картирование проводили с измерением диаметра и скоростей кровотока в маточных артериях, измеряли максимальную (Vmax), среднюю (Vmean) и конечно-диастолическую (Vmin) скорости кровотока. Оценивали наиболее информативные показатели доплерографии посредством измерения уголнезависимых показателей в маточных и внутрияичниковых артериях – пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР), систоло-диастолического отношения (СДО).

Анализы расчетов объемного кровотока в маточных артериях и индекса артериальной перфузии (ИАП) матки выполняли в соответствии с методикой, описанной И.А. Озерской [10]. Расчет объемного кровотока в маточных артериях (Vvol) отдельно для правой и левой (VvolПМА и VvolЛМА) проводили согласно формуле: Vvol = Vmean×S, где S – площадь маточного сосуда, Vmean – средняя скорость кровотока. Для расчета площади маточной артерии использовали стандартную формулу: S (см²) = π×d²/4, где d – диаметр маточной артерии (см), π – константа, равная 3,1415.

По ИАП матки оценивали степень васкуляризации матки, измерение которого производится по формуле: ИАП = (VvolПМА + VvolЛМА)/Vматки.

Статистический анализ и обработку полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Методы статистического анализа включали значения среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего (m); для оценки различий показателей между группами применяли t-критерий Стьюдента. Использован критерий Фишера как один из информативных для отбора признаков. Значимость полученных различий между группами принималась при значении показателя р < 0,05.

В основной группе пациенток, у которых перевязка трех пар маточных сосудов произведена для остановки акушерского кровотечения при КС, объем кровопотери составил 1090,24 ± 51,87 мл, что было в 2,7 раз больше, чем контрольной группе – 406,8 ± 4,42 мл (р < 0,001).

Изучение доплерометрических показателей начинали с измерения диаметра маточных артерий с обеих сторон. Результаты свидетельствовали о значимом сужении маточных артерий в основной группе: так, диаметр правой и левой маточных артерий составил 2,18 ± 0,02 мм и 2,09 ± 0,03 мм, что было значимо меньше, чем в контрольной группе, где диаметр аналогичных сосудов составил 2,35 ± 0,02 мм и 2,41 ± 0,02 мм (р < 0,001).

Значения максимальной, минимальной и средней скоростей кровотока в каждой маточной артерии у обследованных женщин представлены в таблице 1.

У пациенток основной группы средние значения скоростей кровотока (Vmax, Vmin) в правой и левой маточных артериях были значимо ниже показателей в контрольной группе (р < 0,001), а у 2 (4,9 %) женщин с правой стороны и у 5 (12,2 %) с левой стороны определены нулевые показатели конечно-диастолической скорости (Vmin) в маточных артериях.

Наиболее информативными показателями доплерометрического обследования являются индексы периферического сопротивления, поскольку они являются уголнезависимыми показателями, и угол инсонации при исследовании не влияет на полученные параметры. В связи с этим у всех обследованных пациенток в маточных артериях проводилось измерение индексов периферического сопротивления – ПИ, ИР, СДО (табл. 2).

В основной группе с перевязкой трех пар маточных артерий на фоне патологической кровопотери выявлено повышение показателей сосудистого сопротивления. При сравнении с контролем в основной группе средние значения ПИ были значимо выше справа в 1,6 раз и слева в 1,7 раз, ИР был выше в 1,4 раза с обеих сторон (р < 0,001). В обеих маточных артериях средние показатели СДО были несколько выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). При расчете объемного кровотока (на 1 см³ за один сердечный цикл) у пациенток основной группы анализ показал в правой маточной артерии уменьшение на 18,2 %, в левой маточной артерии – на 22,6 % в сравнении с контролем. С целью выяснения степени васкуляризации матки после органосохраняющих операций на следующем этапе был проведен расчет ИАП матки. Данный индекс определяет количество поступающей в матку крови за 1 секунду по обеим маточным артериям на 1 см³ тела матки, что отражает степень кровенаполнения матки. При этом ИАП матки в основной группе составил 0,90 ± 0,02 с–1, что значимо ниже (р < 0,001), чем в контрольной группе при показателе 1,29 ± 0,02 с–1. Таким образом, в группе пациенток с патологической кровопотерей и перевязкой трех пар маточных сосудов объем крови, поступающей в матку, был на 30,2 % меньше, чем в контрольной группе. При проведении органосохраняющих операций кроме перевязки основного ствола маточных артерий проводится перевязка и яичниковой ветви, вследствие чего нами также проведено изучение уголнезависимых показателей в центральном кровотоке каждого яичника (табл. 3).

В основной группе значения ИР и ПИ в центральном яичниковом кровотоке были значимо выше, чем в контрольной группе (р < 0,001). При этом кровоток в яичнике при цветном доплеровском картировании не регистрировался в 4 (9,8 %) случаях: в одном – в правом яичнике, в трех – в левом яичнике. Не выявлено статистической разницы в значениях СДО в обеих группах.

На сегодняшний день частота органосохраняющих операций имеет тенденцию к увеличению. Однако неизученными остаются вопросы ближайших и отдаленных последствий органосохраняющих хирургических вмешательств на состояние репродуктивной функции женщины. В основном, исследователи констатируют факт беременности и родов у данной категории женщин [11].

Авторы одного исследования проводили оценку частоты реканализации через 12 месяцев у пациенток после двухсторонней перевязки маточных артерий по поводу атонического кровотечения [8]. Результаты показали частоту реканализации в 32,5 и 37,5 % для левой и правой маточных артерий. Учитывая низкую частоту реканализации и снижение кровоснабжения матки в период наблюдения пациенток после данного метода, авторы отмечают увеличения риска бесплодия.

Авторы метаанализа показали различия в параметрах кровотока в яичнике, измеренных с помощью доплерографии, у женщин с дисфункцией яичников и без нее, а также корреляцию между показателями доплерографии и маркерами овариального резерва. Исследователи подтвердили важность использования доплерографии для оценки дисфункции яичников [9].

Известно, что функция любого органа зависит от степени и выраженности кровоснабжения. Адекватное кровоснабжения матки и яичников является основным критерием полноценного функционирования репродуктивной системы. Богатая кровеносная сосудистая сеть обеспечивает необходимый уровень гонадотропинов, факторов роста, кислорода, липидов и предшественников стероидов, необходимых для фолликулогенеза и созревания ооцитов. Исследования показывают развитие яичниковой недостаточности у женщин, перенесших патологическое кровотечение и органосохраняющие операции [12]. При этом российский исследователь Н.С. Трифонова у женщин после наложения компрессионных швов показала развитие гипоэстрогении в течение менструального цикла с гипопрогестеронемией во 2-ю фазу, связывая с гиперпролактинемической яичниковой недостаточностью [13]. Таким образом, органосохраняющие операции увеличивают риск развития яичниковой недостаточности.

Результаты настоящего исследования показали наличие высокорезистентного кровотока как в маточных, так и в яичниковых артериях, что может привести к повышению риска развития нарушений в репродуктивной системе. Прогностически снижение кровоснабжения матки и яичников может сопровождаться нарушением фолликулогенеза и, как следствие, развитием ановуляторных менструальных циклов или недостаточности лютеиновой фазы. Впервые в данном исследовании отмечено нарушение кровотока в маточных артериях и внутрияичниковом кровотоке в группе пациенток, у которых перевязка трех пар маточных сосудов произведена с целью остановки акушерского кровотечения при КС, что возможно может привести к нарушению фолликулогенеза и развитию ановуляторного цикла, вследствие чего возможно развитие гинекологических проблем, для решения которых требуются дальнейшие исследования состояния репродуктивной функции и возможных отдаленных последствий.

Таким образом, перевязка трех пар маточных сосудов при патологической кровопотере является эффективным органосохраняющим методом остановки кровотечения. Однако отдаленные последствия необходимо изучать детально вследствие повышенной резистентности в маточных и яичниковых артериях, что обусловило снижение объемного кровотока по маточным сосудам и, как следствие, перфузии матки. Все эти изменения могут способствовать развитию в последующем яичниковой недостаточности, обусловленной нарушением кровоснабжения яичников, что существенно снизит не только репродуктивный потенциал, но и качество жизни женщин.