Современные достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), позволяют эффективно решать проблему бесплодия. Однако успешный исход программы ЭКО – наступление беременности и ее благополучное развитие – зависит от множества факторов. Наряду с качеством эмбриона, существенное значение имеет состояние эндометрия, в который осуществляется перенос эмбриона [1]. Только при наличии рецептивного эндометрия возможно эффективное прикрепление и имплантация эмбриона, что определяет дальнейший ход гестационного процесса.

Одним из ключевых нарушений, негативно влияющих на имплантацию, является хронический эндометрит (ХЭ) – вялотекущее воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. В большинстве случаев ХЭ не сопровождается выраженной клинической картиной. Однако у части пациенток могут отмечаться такие неспецифические жалобы, как межменструальные кровянистые выделения, боль внизу живота или патологические бели [2]. Сложности в клинической диагностике объясняют необходимость инструментального и морфологического подтверждения этого состояния. По результатам биопсийного анализа тканей, полученных от женщин после гистерэктомии, частота выявления ХЭ составляет приблизительно 10–11 % [3].

Интерес к данной патологии особенно возрос в связи с ее высокой распространенностью среди пациенток с нарушением репродуктивной функции. Так, в исследовании R. Romero с соавт. признаки ХЭ были обнаружены у 15 % женщин с бесплодием, проходивших лечение с использованием ЭКО, а среди пациенток с рецидивирующими неудачами имплантации (recurrent implantation failure, RIF) этот показатель увеличивался до 42 % [4]. Подобные результаты были получены и J. Zolghadri с соавт., которые диагностировали ХЭ при гистероскопии у 57,8 % женщин, перенесших 3 и более эпизодов привычного невынашивания беременности (ПНБ) [5]. В рамках другого проспективного исследования частота ХЭ составила 14 % у женщин с RIF и 27 % у пациенток с ПНБ [6].

Учитывая высокую распространенность ХЭ среди женщин с бесплодием и неудачами имплантации, можно говорить о его существенной роли в патогенезе репродуктивных нарушений. Это обусловливает необходимость включения оценки состояния эндометрия в протоколы обследования и подготовки пациенток к программам ВРТ.

Для подтверждения диагноза ХЭ основным методом остается морфологическое исследование биоптата эндометрия, полученного в соответствующую фазу менструального цикла. Ключевым гистологическим признаком заболевания является наличие плазматических клеток в строме эндометрия [3]. Однако ряд факторов может повлиять на достоверность диагностики: например, воспалительная инфильтрация другими мононуклеарными клетками, а также морфологические изменения стромы, наблюдаемые в разные фазы цикла, особенно в позднем секреторном эндометрии [2][7].

Стандартное окрашивание гематоксилином и эозином (H&E), хотя и широко используется, обладает низкой чувствительностью при выявлении плазматических клеток. Так, в группе пациенток с бесплодием и привычными выкидышами данный метод демонстрировал диагностическую точность менее 10 % [7][8].

Для повышения достоверности морфологического диагноза все шире применяется иммуногистохимическое (ИГХ) окрашивание с использованием антител к CD138 – специфическому маркеру плазматических клеток [9]. По сравнению с традиционной гистологией ИГХ-диагностика позволяет существенно увеличить чувствительность — в некоторых случаях до 56 %, тогда как при H&E окрашивании она составляет лишь 13 % [10].

Помимо морфологической верификации, в клинической практике активно используется гистероскопия. Данный метод позволяет визуализировать характерные признаки воспаления эндометрия, включая микрополипы, отечность, гиперемию слизистой. Согласно ряду исследований, диагностическая точность гистероскопии может достигать 93,4 %, что сопоставимо и даже превышает гистологическую диагностику [11][12]. Визуальная нормализация слизистой оболочки матки после терапии ассоциируется с улучшением репродуктивных исходов, включая увеличение частоты наступления беременности [11]. Учитывая сочетание высокой чувствительности и простоты выполнения, гистероскопию целесообразно включать в диагностический алгоритм у пациенток с RIF и/или ПНБ [13–16].

Применение антибактериальной терапии при ХЭ направлено на эрадикацию патогенной микрофлоры и устранение признаков воспаления в слизистой оболочке матки. Проведенные исследования подтверждают, что при нормализации морфологической картины эндометрия после лечения частота наступления беременности существенно увеличивается. Так, в исследовании E. Cicinelli с соавт. показатель клинической беременности у женщин с нормализованной гистероскопической картиной через 1 год после терапии достигал 74,8 %, в то время как в группе с сохраняющимися признаками воспаления – лишь 24,4 % [17].

Проспективные данные D.B. McQueen с соавт. также продемонстрировали рост частоты живорождений у пациенток с ПНБ после курса антибиотиков с 7 до 56 % [8].

Ряд схем терапии ХЭ включает использование доксициклина. В исследовании E.B. Johnston-MacAnanny с соавт. показано, что двухнедельный курс доксициклина (100 мг дважды в сутки) обеспечил излечение у 70 % пациенток с подтвержденным ХЭ [18]. Аналогичные результаты были получены в работе K. Kitaya с соавт., где эрадикация CD138+ клеток в эндометрии достигала 96 % [19].

Эффективными также показали себя комбинированные схемы с применением офлоксацина (400 мг 2 раза в сутки) и метронидазола (500 мг 2 раза в сутки) на протяжении 14 дней: частота излечения составила 73 % [8].

Полученные данные подтверждаются клиническими наблюдениями: после антибиотикотерапии у пациенток с ХЭ, участвовавших в программах ЭКО с переносом эмбрионов (ЭКО-ЭТ), наблюдалось значительное улучшение результатов. Так, по данным R. Yang с соавт., частота имплантации увеличилась с 4,9 до 18,6 %, а показатель продолжающейся беременности вырос с 7,4 до 29,3 % [13]. В ретроспективном анализе E. Cicinelli с соавт. у женщин с нормализованной гистероскопией после лечения частота беременности составила 65 % и рождаемости – 60,8 % по сравнению с 33 и 13,3 % соответственно в группе с сохраняющимися признаками воспаления [11].

Положительное влияние терапии подтверждено и в метаанализе X. Cheng с соавт., в котором отмечено, что эрадикация ХЭ приводит к увеличению частоты наступления беременности и живорождения у пациенток, планирующих ВРТ [20].

Тем не менее, согласно актуальным Рекомендациям Европейского общества специалистов по репродукции человека и эмбриологии (англ. European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) «Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine» (2023), рутинное применение диагностической гистероскопии у всех пациенток не рекомендуется. Однако у женщин с рецидивирующими случаями неудачной имплантации ее использование может быть оправдано [21].

Цель: провести анализ частоты и выраженности патологических изменений эндометрия по данным гистероскопии с биопсией и ИГХ у женщин старшего репродуктивного возраста (35 лет и старше) в сравнении с женщинами младше 35 лет.

Проведено ретроспективное описательное сплошное поперечное исследование на базе ТОО «Международный клинический центр репродуктологии "PERSONA"» (Алматы, Казахстан). В исследование были включены 569 гистероскопических протоколов, выполненных в период с 2020 по 2022 гг. у пациенток, направленных на оценку состояния полости матки перед программами ЭКО/ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста (18–49 лет), давшие добровольное информированное согласие на участие; наличие полной документации гистероскопии, биопсии и результатов ИГХ исследования.

Критерии исключения: возраст до 18 и старше 49 лет; отсутствие данных о биопсии эндометрия; ранее проведенная хирургия на матке; воспалительные заболевания таза в анамнезе в течение последних 6 месяцев; непланирование переноса эмбрионов в программах ЭКО/ИКСИ; отказ от участия.

Гистероскопия / Hysteroscope

Офисная гистероскопия проводилась в пролиферативную фазу цикла с использованием жесткого гистероскопа диаметром 2,9 мм с уголом обзора 30° (Karl Storz, Германия) и однопоточного диагностического тубуса (3,2 мм). Освещение обеспечивалось ксеноновой лампой (300 Вт), видеокамера подключалась к 21-дюймовому экрану. Полость матки расширялась с использованием физиологического раствора под давлением 100 мм рт. ст. Биопсия производилась из дна полости матки биопсийными щипцами того же производителя.

Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали, заливали в парафин и резали на микротоме. Для окрашивания использовались кроличьи моноклональные антитела к CD138 (Ventana Medical Systems, Inc., США). Оценка экспрессии проводилась визуально: при наличии 0–2 CD138+ клеток реакция считалась отрицательной; 3–6 – слабой; 7–15 – умеренной; ≥ 16 – выраженной [22].

Данные анализировались с использованием программ IBM SPSS Statistics, версия 29.0.2.0 (IBM Corp., США) и Microsoft Excel, версия в составе Microsoft Office 2016 (Microsoft Corporation, США). Качественные показатели описывались в абсолютных (n) и относительных (%) значениях. Количественные переменные описывались как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M ± SD). Для оценки различий использовались t-критерий Стьюдента и χ²-тест. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Частота патологий эндометрия, включая ХЭ, оценивалась на уровне отдельных протоколов, а не индивидуальных пациенток. Это позволяет отразить динамику состояния слизистой оболочки при повторных обращениях перед различными программами ЭКО.

В группу 1 вошли 256 протоколов гистероскопии с биопсией эндометрия и ИГХ CD138, проведенных у женщин до 35 лет. В группу 2 включены 313 протоколов гистероскопии с биопсией эндометрия и ИГХ CD138, проведенных у женщин в возрасте 35 лет и старше. Характеристика групп представлена в таблице 1.

Патология полости матки отсутствовала в 19,53 % (n = 50) случаев в группе 1 и в 14,64 % (n = 46) в группе 2 (р > 0,05). ХЭ был выявлен в 80,47 % в группе 1 и в 85,3 % случаев в группе 2 (р > 0,05).

В ходе проведения офисной гистероскопии оценивали состояние эндометрия, соответствие фазе цикла. При наличии микрополипов, отечности стромы, фокальной или диффузной гиперемии выставлялся диагноз ХЭ.

В зависимости от экспрессии иммунокомпетентных клеток в эндометрии выраженность ХЭ была разделена на 3 степени:

Распределение частоты различных степеней ХЭ в группах представлено в таблице 2.

Статистически значимой разницы в частоте отсутствия патологии эндометрия, слабо выраженного и умеренно выраженного ХЭ не было выявлено. Вместе с тем выраженный ХЭ встречался статистически значимо чаще в группе 2, чем в группе 1 (12,73 % против 3,6 %; р = 0,021).

Проведенное нами исследование не выявило значимой разницы в экспрессии клеток CD138 в группах с различной степенью выраженности ХЭ (табл. 3).

Патология полости матки была представлена ХЭ, фиброзом или склерозом стромы эндометрия, лимфомоноцитарной инфильтрацией, полипами, гипоплазией эндометрия, гиперплазией эндометрия, а также сочетанием нескольких патологий. В таблице 4 представлена частота встречаемости различной патологии по данным гистологического исследования биоптатов эндометрия.

Как видно из таблицы 4, наиболее частой по распространенности патологией был фиброз или склероз стромы эндометрия, он встречался одинаково часто в обеих группах: в 40,29 % в группе 1 и в 33,33 % в группе 2. Второй по распространенности была сочетанная патология – 23,38 и 23,59 % соответственно, и представляла собой такие сочетания как фиброз и лимфомоноцитарная инфильтрация – 13,93 % в группе 1 и 16,01 % в группе 2; фиброз и гипоплазия эндометрия; фиброз и полип эндометрия.

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую распространенность ХЭ у женщин, обращающихся за помощью в программах ВРТ, особенно в возрастной группе старше 35 лет. Доля пациенток с выраженной формой ХЭ была статистически выше в старшей возрастной группе, что может быть связано как с возрастными изменениями иммунной реактивности, так и с накопленным воспалительным фоном.

Сопоставление полученных данных с результатами зарубежных исследований демонстрирует схожие тенденции. В работе R. Romero с соавт. было показано, что у женщин с RIF частота ХЭ достигает 42 % [4], в то время как в нашем исследовании этот показатель составил 85,3 % среди пациенток ≥ 35 лет. Такие различия могут быть связаны с различиями в методах диагностики: в нашем исследовании использовались как гистероскопия, так и ИГХ-окрашивание на CD138, что повышает чувствительность выявления ХЭ.

Исследования D.B. McQueen с соавт. показали, что лечение ХЭ значительно повышает частоту наступления беременности у женщин с ПНБ и RIF [8][10]. Наши результаты согласуются с этими выводами, подчеркивая необходимость активной диагностики и лечения воспалительных изменений в эндометрии до начала программ ЭКО.

Также важно отметить, что несмотря на большую долю ХЭ, уровень экспрессии CD138+ клеток не различался между возрастными группами, что указывает на относительную независимость иммунной активности клеток от возраста при наличии воспалительного процесса.

Ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер и ограниченность выборки только казахстанскими пациентками, что может затруднять экстраполяцию результатов на более широкие популяции. Кроме того, не во всех случаях была прослежена эффективность последующего лечения, что требует продолжения наблюдений в формате когортных и проспективных исследований.

Полученные результаты демонстрируют, что патология эндометрия широко распространена среди женщин, проходящих программы ВРТ, независимо от возраста. Однако выраженные формы ХЭ достоверно чаще выявляются у пациенток старшего репродуктивного возраста (≥ 35 лет).

Это подчеркивает клиническую значимость комплексной диагностики состояния эндометрия до начала программ ЭКО, особенно у женщин старше 35 лет. Проведение офисной гистероскопии с биопсией и ИГХ-исследованием на CD138 должно рассматриваться как стандартный этап обследования данной категории пациенток.

Своевременное выявление и лечение ХЭ способно повысить эффективность имплантации и сократить количество неудачных попыток ВРТ, снижая как финансовую, так и эмоциональную нагрузку на пациентов.