В условиях текущей демографической ситуации сохранению репродуктивного здоровья девочек-подростков должно уделяться особо пристальное внимание. Доброкачественные и злокачественные образования придатков матки в юном возрасте являются актуальной проблемой ввиду длительно бессимптомного течения и запоздалой диагностики, что способствует упущению хирургических возможностей и негативно отражается на репродуктивной функции девушки в дальнейшем [1]. Зачастую данные образования манифестируют яркой клиникой лишь в случае возникновения осложнений, что проявляется резкими болями в нижней части живота, лихорадкой, головокружением и возможной потерей сознания [2]. Грозным осложнением объемных образований органов малого таза является обструкция мочевых путей и острая кишечная непроходимость [3]. Последние чаще обусловлены двумя механизмами: выраженным спаечным процессом в брюшной полости и сдавлением внутренних органов объемным образованием [4]. В перечень дифференциально-диагностического поиска при данной патологии наиболее часто включают периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, наружный генитальный эндометриоз, эндометриомы яичников, а в подростковом возрасте также внематочную беременность [5]. Запоздалая диагностика, обусловленная отсутствием специфических симптомов, нередко расширяет объем оперативного лечения до цистаднексэктомии.

В сравнении с популяцией взрослых, среди детей и подростков образования органов малого таза чаще носят доброкачественный характер. Средняя частота первично-злокачественных опухолей придатков составляет в среднем около 3–8 % [6]. Гистологически многообразие образований яичников представлено широким спектром истинных опухолей и опухолевидных процессов – от простых функциональных кист, способных спонтанно регрессировать, до сложных многокомпонентных структур, длительно персистирующих в брюшной полости и достигающих значительных размеров. Частота встречаемости различных видов кист варьирует в зависимости от возрастной группы. В детском возрасте наиболее широко распространена группа герминативных опухолей, что обусловлено их происхождением [1][7]. Среди подростков, аналогично популяции взрослых женщин, наиболее часто диагностируются истинные эпителиальные опухоли, составляющие 15–20 % всех образований яичников [8]. Одним из подтипов данной группы эпителиальных образований является цистаденома, гистологически подразделяющаяся на серозную и муцинозную.

Муцинозная цистаденома чаще представляет собой многокамерное образование, заполненное секретом наподобие муцина, который продуцируют клетки выстилки опухоли – столбчатые эпителиоциты [6][9]. Происхождение опухоли остается неизвестным, однако, некоторыми авторами выдвигается гипотеза о вероятном мезонефральном генезе [10]. Муцинозная цистаденома способна длительное время бессимптомно персистировать в брюшной полости [6]. Чаще всего данное образование носит доброкачественный характер, однако, в литературе описано 3 случая его прогрессирования в пограничную опухоль среди детей 12–17 лет [11]. Немаловажной особенностью диагностики злокачественных и пограничных эпителиальных опухолей яичников у девочек-подростков является более низкая чувствительность и специфичность основных онкомаркеров [12]. Поэтому особую роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных эпителиальных неоплазий играют визуализирующие методы исследования. Так, более крупные размеры, сложная структура, наличие толстых неровных стенок и перегородок толщиной более 5 мм, а также пристеночных солидных компонентов наиболее часто свидетельствуют в пользу злокачественности цистаденомы, в то время как доброкачественные муцинозные кисты классически представлены тонкостенными образованиями с наличием септ менее 3 мм толщиной и отсутствием пристеночных папиллярных разрастаний [6].

Доброкачественные муцинозные цистаденомы чаще подлежат хирургическому лечению. При оперативном вмешательстве особо пристальное внимание следует уделять минимизации повреждений яичниковой ткани с целью сохранения анатомо-физиологической функции органа для реализации полноценной репродуктивной функции в дальнейшем [13]. Предпочтителен лапароскопический доступ [14].

Отличительной чертой муцинозной цистаденомы является склонность к спонтанному быстрому рецидивированию после оперативного лечения вне зависимости от объема первичного хирургического вмешательства [15]. Согласно опубликованным данным, овариоэктомия на стороне поражения не снижает риски последующего рецидива, что ставит под сомнение целесообразность данной операции при визуально здоровых яичниках [15]. Таким образом, аднексэктомия является операцией выбора лишь в случае возникновения осложнений кист. Среди них наиболее часто диагностируются перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы кисты, перекрут и некроз придатков матки, а также нагноение стенок образования или его содержимого [16].

Далее будет представлен клинический случай муцинозной цистаденомы больших размеров, осложнившейся правосторонним гидронефрозом.

Пациентка Р., 17 лет, 12.02.2025 поступила экстренно в ГОБУЗ ОДКБ (Великий Новгород) в гинекологическое отделение с жалобами на периодические боли в животе и увеличение живота в объеме, учащенное мочеиспускание, затяжные болезненные менструации продолжительностью до 15 дней.

В сентябре 2024 г. впервые отметила увеличение живота в объеме. В последующем в течение нескольких месяцев в динамике присоединились вышеописанные жалобы. Самостоятельно не лечилась, консультаций специалистов не получала. 29.01.2025 ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) и органов малого таза (ОМТ), выполненное в сторонней организации, выявило многокамерное кистозное образование, занимающее всю брюшную полость, а также гидронефроз правой почки. Компьютерная томография (КТ) ОБП от 31.01.2025, выполненная в сторонней организации, выявила наличие в брюшной полости многокамерного жидкостного образования размерами 193×195×271 мм (рис. 1А), вероятно, яичникового происхождения, а также КТ-картину гидронефроза правой почки (рис. 1В). 06.02.2025 в сторонней организации выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) ОБП с контрастным усилением, выявившее картину наружного генитального эндометриоза и крупной многокамерной цистаденомы размерами 26,98×19,4×9,46 см с серозным содержимым, деформирующей правую почку. Паренхима правой почки истончена, лоханка расширена, выявлены признаки нарушения уродинамики. Правый яичник размерами 44,62×22,03×38,1 мм, левый яичник не визуализируется. Госпитализирована в ГОБУЗ ОДКБ с направительным диагнозом «мультикистозное образование яичника» (рис. 2).

Без особенностей.

Менархе в 12 лет. Цикл нерегулярный. Менструации обильные, болезненные, длительные. Последняя менструация 02.02.25. Живет половой жизнью.

Рост – 158 см, масса тела – 47 кг, индекс массы тела – 18,9 кг /м², температура тела – 36,5 °С. Частота сердечных сокращений – 78 уд/мин, частота дыхательных движений – 17 в мин, артериальное давление – 115/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система: при осмотре обращает на себя внимание увеличение живота в объеме за счет объемного образования брюшной полости. Живот симметричен, пальпаторно незначительно болезненный в околопупочной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются.

Прочие системы органов без особенностей.

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Бимануальное влагалищное исследование затруднено ввиду объемного образования брюшной полости.

В общем анализе крови (ОАК) от 14.02.2025 обращает на себя внимание снижение общего количества эритроцитов, тромбоцитов, значений гемоглобина и гематокрита, т. е. выявлены признаки железодефицитной анемии легкой степени тяжести и тромбоцитопения (табл. 1). В остальном ОАК без особенностей. Лейкоцитарная формула в пределах референсных значений.

Общий анализ мочи без особенностей. Коагулограмма от 13.02.2025 выявила незначительное снижение времени свертывания по Ли-Уайту, т. е. склонность к кровотечениям (табл. 2).

Исследование на содержание сывороточных маркеров – альфа-фетопротеина (англ. alfa-fetoprotein, AFP), хорионического гонадотропина человека (англ. human chorionic gonadotropin, hCG) и ракового антигена 125 (англ. cancer antigen 125, СА-125) вкупе с данными МР-картины позволило исключить онкологический процесс.

УЗИ ОБП и ОМТ от 17.02.2025: матка типично расположена, в положении anteflexio. Размеры с шейкой в пределах возрастной нормы (76×26×38 мм). Миометрий средней эхогенности, однородной структуры. М-эхо – 3,1 мм, структура однородная. Полость матки не расширена. Дальнейшая визуализация затруднена за счет объемного образования брюшной полости. Почки расположены типично. Правая почка увеличена, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы (рис. 3). Заключение: кистозное образование брюшной полости, киста левого яичника (?). Гидронефроз правой почки.

На основании данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования было принято решение о проведении оперативного лечения. Противопоказаний к хирургическому вмешательству не выявлено.

В асептических условиях после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика выполнен поперечный разрез кожи выше пупочного кольца длиной 3 см. Выполнен послойный доступ в брюшную полость, по вскрытии брюшины введен троакар Хассона размером 11 мм и лапароскоп. При визуализации выявлено кистозное образование, занимающее всю брюшную полость. По правому флангу ближе к реберной дуге выполнен разрез и введен троакар 5 мм. Киста пунктирована, получено около 3,8 л серозного содержимого (рис. 4А). У верхнего полюса образования визуализированы дополнительные кистозные полости диаметром около 6 см и 4 см, бόльшая из которых пунктирована, получено прозрачное желеобразное содержимое (взят бактериальный посев и цитология). В правой и левой подвздошных областях выполнены дополнительные разрезы, введены 2 троакара 5 мм. При осмотре правый яичник не увеличен, визуально не изменен. Матка умеренно гиперемирована и несколько увеличена в объеме. Кистозное образование исходит из левого яичника. Здоровая ткань левого яичника практически отсутствует. Маточная труба умеренно отечна и гиперемирована. У нижнего полюса яичника лоцируется кистозное образование в диаметре около 4 см. Киста вскрыта, получено серозно-геморрагическое содержимое, стенка ее вылущена. Выполнено иссечение кистозного образования по границе здоровой ткани с помощью аппарата LigaSure. Выполнен точечный коагуляционный гемостаз биполяром. Полость малого таза орошена физиологическим раствором, санирована. Левый яичник уложен физиологически (рис. 4В). При осмотре брюшной полости и малого таза сухо. Иссеченные ткани удалены из брюшной полости в эндомешке через первый троакарный разрез, расширенный в бок. Выполнено послойное ушивание ран, наложены асептические повязки.

Гистологическая картина соответствует муцинозной цистаденоме яичника. Не противоречит клиническому диагнозу.

Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7‑е сутки после операции.

Контрольное УЗИ ОБП и ОМТ от 24.02.2025: матка типично расположена, в положении anteflexio. Размеры с шейкой в пределах возрастной нормы (71×25×38 мм). Миометрий средней эхогенности, однородной структуры. М-эхо – 3,3 мм, структура однородная. Полость матки не расширена.

Правый яичник (рис. 5А) размерами 28×19 мм, с четкими ровными контурами. В его структуре определяется до 5–6 фолликулов в срезе размерами до 4,3 мм в диаметре. Левый яичник (рис. 5В) размерами 37×24 мм, с нечеткими неровными контурами. В структуре определяются единичные фолликулы в количестве до 3-4 штук в срезе. По периферии определяется прослойка анэхогенной свободной жидкости толщиной 2–3 мм. В позадиматочном пространстве определяется свободная жидкость объемом 5–10 мл. Яичники с признаками кровотока в режиме цветного доплеровского картирования.

Органы мочевыделительной системы: мочевой пузырь умеренно наполнен, тонкостенный, просвет анэхогенный. Правая почка размерами 97×36 мм, лоханка – 12,8 мм, т. е. значительно сократилась (рис. 5В). Левая почка без особенностей размерами 93×23 мм.

Пациентка выписана на 8‑е сутки с улучшением. Перед выпиской осмотрена гинекологом.

Рекомендовано наблюдение хирурга, педиатра, акушера-гинеколога амбулаторно по месту жительства, ограничение физических нагрузок в течение 1,5 месяцев, исключение бань и саун на 1 месяц, УЗИ ОМТ на 5–7‑й день следующего менструального цикла, УЗИ органов мочевыделительной системы спустя месяц после операции.

Представленный клинический случай демонстрирует возможность развития такого грозного осложнения образований яичников больших размеров, как гидронефроз. В основе патогенеза последнего лежит нарушение оттока мочи по мочеточнику вследствие двух возможных причин: обструкции в связи со сдавлением извне, как у данной пациентки, или прорастанием мочеточника опухолевой тканью[17].

При кистах гигантских размеров вопрос о консервативном лечении патологии не встает, ведь выжидательная тактика может способствовать упущению хирургических возможностей и усугублению состояния пациентки.

Немаловажным в выборе оптимального объема оперативного лечения является определение потенциального риска злокачественности яичниковых образований. В популяции детей и подростков определяющая роль в дифференциальной диагностике отводится визуализирующим методам исследования ввиду низкой специфичности основных онкомаркеров: AFP, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), бета-субъединицы hCG (β-hCG), СА-125 и ингибина, а также высокой частоты ложноположительных результатов [6][18]. В приведенном клиническом наблюдении в пользу доброкачественного характера образования свидетельствуют данные МР-картины: тонкая стенка, перегородки менее 3 мм толщиной, отсутствие взвесей и прочих включений, а также пристеночных солидных компонентов [6].

Несмотря на гигантские размеры образования, клинически случай демонстрирует возможность осуществления оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Он имеет ряд преимуществ в сравнении с открытой операцией: меньший объем кровопотери, лучший косметический результат, что особо важно в подростковом возрасте, возможность работы под увеличением и сокращение сроков реабилитации [19].

Ввиду доброкачественного характера цистаденомы оперативное вмешательство выполнено в объеме цистэктомии с максимально возможным сохранением функциональной ткани яичника как залога полноценной репродуктивной функции пациентки в дальнейшем. Точечный гемостаз осуществлен биполярной коагуляцией. Так как образование имело ножку, коагуляционный гемостаз являлся наиболее подходящим методом остановки кровотечения в данном случае. Нанесение существенного вреда корковому слою яичников вследствие пагубного действия биполярной коагуляции на сосуды стромы и паренхимы органа чаще наблюдается лишь при существенных размерах ложа яичниковых кист, так как вынуждает прибегнуть к продолжительной работе с электродом для качественного выполнения гемостаза, чего не наблюдалось в описанном клиническом случае [20].

Перспективным направлением дальнейших исследований является анализ основных показателей репродуктивного здоровья женщин, перенесших оперативные вмешательства по поводу доброкачественных яичниковых образований в детском и подростковом возрасте. В частности, вопросы сохранности овариального резерва, выбора оптимальных сроков реализации репродуктивной функции, частоты выкидышей и бесплодия, а также осложнений беременностей и родов требуют пристального внимания акушеров-гинекологов.

Клиническое наблюдение демонстрирует возможность осложнения кист яичников у подростков гидронефрозом вследствие сдавления мочеточника объемным образованием. В условиях уверенности в доброкачественном характере образования даже при больших размерах последнего возможно проведение органосохраняющей операции в объеме цистэктомии, что позволяет восстановить физиологический пассаж мочи и одновременно сохранить полноценную репродуктивную функцию пациентки в дальнейшем.