Показатели здоровья женщин и детей являются важнейшим индикатором уровня социально-экономического положения страны и развития общества.

При этом существуют женщины, беременность которых находится в группе высокого риска и характеризуется повышенной опасностью неблагоприятного исхода. Течение такой беременности зависит не только от индивидуальных особенностей женщины, но и от ряда неблагоприятных факторов внешней среды, которые прямо или опосредованно могут способствовать возникновению осложнений.

В 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2 [1].

Установлено, что вирус SARS-CoV-2 связывается с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (англ. angiotensin converting enzyme 2, ACE-2), что делает мишенью клетки, которые его экспрессируют. К таким клеткам относят альвеолоциты нижних дыхательных путей, эндотелиальные клетки, энтероциты подвздошной и толстой кишки, кардиомиоциты, эпителий проксимальных канальцев почки, гладкомышечные клетки матки, а также клетки трофобласта [2]. Разнообразие тканей, которые могут подвергнуться воздействию возбудителя, обуславливает многообразие клинической картины: от легких признаков кишечной инфекции до пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом.

Особую группу пациенток, требующих повышенного внимания в условиях пандемии, составляют беременные. На протяжении беременности женщина находится в состоянии относительного иммунодефицита, направленного на поддержание функционирования системы мать-плацента-плод и предотвращающего отторжение плода. Физиологические иммунологические сдвиги делают беременных наиболее уязвимыми для респираторных инфекций и предрасполагают к более тяжелому и затяжному течению заболеваний [3].

В настоящее время в ряде исследований уже установлено, что перинатальные последствия инфицирования женщины вирусом SARS-CoV-2 разнообразны и включают в себя повышенный риск преждевременных родов (ПР), преэклампсии (ПЭ), развитие внутриутробного дистресс-плода, а также увеличивают число оперативных родоразрешений [4].

Ведущее место в патогенезе COVID-19 занимает интоксикационный синдром, степень выраженности которого определяет течение и исход заболевания [5].

Выработка провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (англ. interleukin, IL) IL-1, IL-2, IL-7, IL-10, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (англ. granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) и фактор некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor alpha, TNF-α) усиливает тяжесть воспалительного ответа и степень эндогенной интоксикации, что может привести к развитию отека легких и полиорганной недостаточности [2]. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между повышением уровня провоспалительных цитокинов и развитием таких осложнений беременности, как ПЭ, ПР, задержка роста плода (ЗРП) [6][7].

Желудочно-кишечный тракт, как один из основных резервуаров токсинов, может представлять собой точку приложения при борьбе с эндогенной интоксикацией. Использование энтеросорбентов, например, кремния диоксида коллоидного может способствовать уменьшению выраженности воспалительной реакции и улучшению прогноза заболевания.

Таким образом, актуальным представляется изучение течения и исхода беременности у женщин из группы риска по развитию ПЭ и ПР, переболевших COVID-19, а также поиск безопасных и эффективных средств, направленных на снижение эндогенной интоксикации с целью улучшения исходов беременности.

Цель: оценка эффективности и безопасности применения диоксида кремния в комплексном лечении беременных высокой группы риска со среднетяжелой формой новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В настоящее проспективное сравнительное исследование включены пациентки, находившиеся на стационарном лечении в ГУЗ «Саратовская ГКБ № 10» в 2022 г. Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе обследовано 62 беременных, которые были госпитализированы по поводу заражения вирусом SARS-CoV-2 со среднетяжелой формой новой коронавирусной инфекции COVID-19, причем каждая из выбранных пациенток входила в группу высокого риска развития ПЭ и ПР на основании анамнестических данных и данных первого скрининга. На втором этапе проводилось изучение обменных карт и историй родов этих же пациенток.

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста от 18 до 39 лет включительно; срок гестации более 22 недель; наличие подтвержденной лабораторно новой коронавирусной инфекции; высокий риск развития ПЭ и ПР; отсутствие показаний к досрочному родоразрешению; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 39 лет; наличие декомпенсированных форм экстрагенитальной патологии и тяжелой ПЭ; многоплодная беременность; отказ от участия в исследовании.

Все женщины были разделены на 2 группы: в группу 1 (группа сравнения) вошли 32 пациентки, которые получали стандартное лечение согласно 4-й версии методических рекомендаций по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции [3]; группу 2 (основная группа) составили 30 женщин, которые кроме стандартного лечения получали препарат кремния диоксид коллоидный.

Стандартная терапия включала в себя поддержание водно-электролитного баланса, кислородную поддержу, жаропонижающую терапию, солевые средства для местного применения, глюкокортикостероиды и тромбопрофилактику по показаниям; применение противовирусных препаратов было ограничено в связи с недостаточным количеством данных об их безопасности у беременных.

Диоксид кремния коллоидный препарат назначался при поступлении в стационар пациенткам группы 2 в виде водной суспензии в дозе 0,1 г/кг per os 3 раза в день за 1 час до еды, курсом 10–12 дней.

На первом этапе проводилась оценка клинических и лабораторных показателей эндотоксикоза. На основании данных объективного осмотра оценивалась длительность лихорадочного периода, тахикардии, на основании жалоб пациенток – длительность слабости, головной боли. Лабораторно определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом на нефелометре Dade Behring Marburg (GmbH, Германия) согласно протоколу производителей и содержание IL-6 набором реагентов компании Eurogenetics (Бельгия).

На втором этапе в ходе изучения обменных карт и историй родов оценивали следующие показатели: развитие ПЭ, угроза ПР, нарушение маточно-плацентарного кровотока, ЗРП, сроки и способы родоразрешения, фетометрические показатели новорожденных. Оценка маточно-плацентарного кровотока проводилось с использованием ультразвуковой доплерографии, состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Для анализа результатов исследования использовали методы описательной, непараметрической и параметрической статистики. Проверку выборки на нормальность распределения осуществляли при помощи критерия Шапиро–Уилка. Номинальные независимые переменные оценивали с помощью критерия χ²; непрерывные переменные оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Вычисляли абсолютные и относительные частоты (% от общего числа наблюдений), проводили расчет средней арифметической и стандартного отклонения среднего (M ± SD). Значимыми считали результаты при p < 0,05.

Пациентки групп 1 и 2 были сопоставимы по возрасту, социальному статусу. Все женщины имели высшее образование (или находились на этапе его получения), встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности. В группе 1 средний возраст женщин составил 32,2 ± 4,1 лет, в группе 2 – 31,0 ± 4,3 лет. При изучении экстрагенитальной патологии около трети пациенток отрицали наличие соматических заболеваний (табл. 1). У остальных пациенток примерно в равных долях выявлены избыточная масса тела, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. У ряда пациенток имела место сочетанная экстрагенитальная патология.

При изучении гинекологического анамнеза (табл. 2) в группе 1 у 43,75 % женщин установлена эктопия шейки матки, в 12,5 % выявлены поликистозные яичники, в 25,0 % случаев выполнялась радиоволновая биопсия шейки матки. Также некоторые пациентки (< 10 %) этой группы наблюдались по поводу миомы матки, эндометриоза, нарушения овариально-менструального цикла, бесплодия в анамнезе. В группе 2 процентное соотношение гинекологических заболеваний имело более благоприятную тенденцию, однако статистической разницы при сравнении групп по данным критериям не выявлено. У ряда пациенток имела место сочетанная генитальная патология.

При изучении характера течения предыдущих беременностей (табл. 3) у пациенток обеих групп выявлены факторы отягощенного анамнеза (внематочные, неразвивающиеся беременности, выкидыши), что явилось фактором высокого риска развития осложнений течения данной беременности.

При сравнении продолжительности клинических проявлений интоксикации выявлено достоверное уменьшение количества дней лихорадочного периода в группе женщин, получавших кремния диоксид коллоидный помимо стандартной терапии. При оценке субъективных жалоб на головную боль также отмечены статистически значимые различия. Разница длительности гипертермии в группе 2 в среднем была меньше на 2,4 дня (p = 0,011), тахикардии – на 2,2 дня (p = 0,037), слабости – на 2,1 дня (p = 0,137), головной боли – на 1,7 дня (p = 0,042), чем у пациенток группы 1, получавших стандартное лечение.

Одновременно с улучшением динамики клинической симптоматики эндогенной интоксикации уменьшались и лабораторные показатели эндотоксикоза и системного воспалительного ответа (табл. 4). Для сравнения исследовали лабораторные показатели на пике заболевания (длительность приема диоксида кремния коллоидного на момент отбора проб крови составила 5 дней). В группе 2 содержание СРБ и IL-6 находилось на значимо более низком уровне, чем в группе 1, получавшей стандартное лечение (p = 0,006 и p = 0,019 соответственно).

На втором этапе при оценке дальнейшего течения беременности отмечена положительная тенденция в отношении развития осложнений в группе 2, при этом различия в оценке ряда показателей оказались статистически значимы (табл. 5).

Через 2 недели после выписки всем пациенткам было рекомендовано проведение доплеровского исследования с учетом высокого риска по развитию осложнений. В группе 2 достоверно чаще установлено отсутствие нарушений кровотоков, а также значимо реже встречалось нарушение маточно-плацентарного кровотока 1Б стадии (табл. 6). Нарушение кровотока III степени зафиксировано у одной пациентки, получавшей стандартное лечение, и отсутствовало в группе женщин, получавших дополнительно кремния диоксид коллоидный.

При изучении особенностей родоразрешения (табл. 7), установлено, что в 97,0 % случаев в группе 1 беременности закончились рождением живых детей со средним ростом 49,25 ± 1,75 см и средней массой тела 3126 ± 245,6 г, при этом в 9,0 % случаев потребовалось наложение вакуум-экстрактора. Абдоминальное родоразрешение наблюдалось в 31,0 % случаев, в одном случае имела место антенатальная гибель плода. В группе 2 рождение живых детей наблюдалось в 100,0 % случаев, средний рост составил 51,5 ± 2,5 см, средняя масса тела – 3360 ± 260 г, в 3,0 % случаев потребовалось наложение вакуум-экстрактора. Абдоминальное родоразрешение наблюдалось в 30,0 % случаев. У ряда пациенток отмечено сочетание оцениваемых параметров. Статистически значимых различий между группами по данным показателям не установлено.

При оценке состояния новорожденных получены следующие результаты (табл. 8). На первой минуте после рождения в группе 1 родилось статистически значимо больше детей в состоянии легкой асфиксии, и количество новорожденных детей без признаков асфиксии в группе 2 было в 2 раза больше, чем в группе 1 (p = 0,021). На пятой минуте у более 50,0 % новорожденных в обеих группах отсутствовали признаки асфиксии, статистически значимых различий не установлено. У одной пациентки группы 1 наблюдалась антенатальная гибель плода.

Статистически значимые различия, выявленные при оценке клинических и лабораторных показателей интоксикации, свидетельствуют об эффективности диоксида кремния коллоидного, что вероятно связано с уменьшением продолжительности негативного влияния эндотоксинов за счет энтеросорбции [8]. Полученные результаты подтверждаются рядом других исследований [9][10].

Достоверное снижение содержания СРБ и IL-6 в группе 2 положительно сказалось не только на клиническом течении коронавирусной инфекции. Можно предположить, что выявленные впоследствии статистически значимые различия при оценке маточно-плацентарного кровотока и развития ПЭ связаны с уменьшением провоспалительного действия указанных выше лабораторных показателей. Ряд авторов также отмечали прямую связь между уровнем цитокинов и развитием осложнений беременности. Данная гипотеза представляется актуальной для дальнейшего изучения [6][7].

При оценке сроков и методов родоразрешения, развития тяжелой внутриутробной патологии статистически значимых различий между группами не выявлено, что свидетельствует о безопасности применения диоксида кремния коллоидного у беременных.

Доказательством эффективности усовершенствованной тактики ведения также явилось состояние новорожденных: количество детей, рожденных в состоянии асфиксии на первой минуте в группе 2 статистически меньше, чем в группе 1. Вероятно, данные результаты также связаны с опосредованным благоприятным влиянием диоксида кремния коллоидного на состояние маточно-плацентарного кровотока.

Сравнение характера течения беременности, родов, состояния новорожденных при использовании предложенной нами методики ведения беременных группы высокого риска со среднетяжелой формой новой коронавирусной инфекции с применением в комплексной терапии энтеросорбции выявило ряд преимуществ, что свидетельствует о ее высокой эффективности и безопасности и необходимости включения кремния диоксида коллоидного в комплексную терапию беременных с COVID-19.

Однако многие патогенетические эффекты лечебного воздействия энтеросорбции при беременности остаются недостаточно исследованными и требуют дальнейшего изучения. Интересным представляется факт статистически значимых различий при оценке нарушений маточно-плацентарного кровообращения и развития в последующем ПЭ у пациенток изучаемых групп. Актуальным представляется дальнейшее исследование данного вопроса.