За последние четыре десятилетия растет понимание того, что экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) помогло миллионам бесплодных пар по всему миру завести детей. По последним оценкам, в 2012 г. в мире было проведено 2,8 млн циклов ЭКО и родилось 0,9 млн детей от ЭКО [1]. Имплантация и развитие эмбриона, которые в основном зависят от формирования и функции плаценты, имеют решающее значение для успешного завершения беременности родами.

Аномалии прикрепления плаценты (АПП) – общепринятый собирательный термин, описывающий аномальную инвазию трофобласта в миометрий, серозную оболочку матки и смежные органы (врастание плаценты и плотное ее прикрепление), а также включает в себя изменения расположения плаценты (низкая плацентация, предлежание плаценты) и аномальную морфологию плаценты и пуповины.

Аномалии плацентации являются актуальной проблемой в акушерстве во всем мире в связи с осложнениями, связанными с патологией: кровотечение во время беременности, послеродовое кровотечение, увеличение числа кесаревых сечений (КС), перинатальная и материнская заболеваемость и смертность. В связи с этим нами было решено выяснить ключевые факторы риска патологии, найти новые мировые данные об аномалиях плацентации, влияния вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на данную акушерскую нозологию в связи с увеличивающимся использованием ВРТ для наступления беременности у женщин как в России, так и в мире.

Этиология и патогенез аномалий плацентации до конца не изучены, но, по данным мировых исследований, развитие данной патологии связано со следующими причинами.

К известным факторам риска относятся:

В последние годы все больше исследователей говорят о повышении риска патологической плацентации у женщин после применения ВРТ [1–3]. Этиология и патогенез этого явления у данной группы беременных до конца не изучены, но существует множество версий, подтверждающих изменение децидуальной трансформации эндометрия, спиральных артерий именно после применения ВРТ.

Учеными было установлено, что средняя масса плаценты при беременности, наступившей с помощью ВРТ, имеет значимо более высокий показатель, чем при беременности после самопроизвольного зачатия. Масса плаценты после беременности, связанной с ВРТ, была наиболее часто представлена в самом высоком квартиле среди всех случаев родов, а масса детей при рождении была наиболее часто представлена в самом нижнем квартиле, и что особенно важно, показатели не зависели от продолжительности беременности на момент родов. Таким образом, отношение массы плаценты к массе тела ребенка при рождении было выше при ВРТ-ассоциированной беременности. Для беременностей после применения ВРТ показатель относительного риска для нахождения в самом высоком квартиле массы плаценты составил 1,37 (95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,30–1,45) после поправки на продолжительность беременности, массу потомства при рождении, паритет, пол плода, возраст матери, преэклампсию и диабет. Не было выявлено разницы в отношении массы плаценты к массе тела при рождении после ЭКО и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) [3].

В нескольких исследованиях также было показано, как ЭКО и культивирование эмбрионов влияют на внутриутробное развитие плода и плаценты, вызывая более низкую массу тела при рождении у младенцев, зачатых in vitro [4]. Эти результаты позволяют предположить, что неправильное развитие плаценты может вызвать снижение ее функции [5]. Следует отметить, что масса плода и плаценты изменяются после манипуляций in vitro, вызывая повышение плацентарного индекса (отношение массы плаценты к массе плода), который увеличивается при беременности, зачатии in vitro и считается показателем внутриутробного стресса [6] и маркером наличия пластичности плаценты [7]. Увеличение плацентарного индекса и скорости созревания плаценты считаются адекватным адаптивным механизмом функционирования плаценты [8][9]. Ускоренное созревание также включает уменьшение разветвления ворсинок и аспекты возрастного повреждения паренхимы [10][11].

Пролить свет на понимание изменений, происходящих в плаценте после применения ВРТ, может помочь следующее исследование. Ученые сравнивали ультраструктурные различия плаценты после доношенных беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, и после доношенных беременностей, наступивших при спонтанном зачатии. С помощью световой микроскопии и просвечивающей электронной микроскопии оценивали терминальные ворсинки в отношении плацентарного кровеносного барьера, капилляров плода, ворсинчатой стромы, а также цитотрофобластов и синцитиотрофобластов вместе с их субструктурами. Не было обнаружено явных различий между плацентами, полученными в результате беременностей с ВРТ, при использовании световой микроскопии. Однако при использовании просвечивающей электронной микроскопии были установлены различия в ультраструктурных особенностях, в частности, дегенеративные изменения концевых ворсинок, главным образом в синцитиотрофобласте, включая более толстый плацентарный барьер, уменьшение количества апикальных микроворсинок и увеличение количества множественных вакуолей в плацентах от беременностей, наступивших с помощью ВРТ. Результаты демонстрируют, что существуют некоторые ультраструктурные различия в отношении морфологии плацентарного кроветворного барьера, что может свидетельствовать о снижении кровотока у матери и плода после применения ВРТ [12].

По данным ретроспективного анализа родов в проспективной популяционной когорте (2012–2019), ЭКО является независимым фактором риска для врастания и плотного прикрепления плаценты, как и предшествующее КС в анамнезе и наличие предлежания плаценты. Вероятность этой патологии увеличивалась с увеличением количества КС: от относительного риска (ОР), равного 10,1 (95 % ДИ = 5,1–20,2) для первого предыдущего КС, до риска, равного 49,1 (95 % ДИ = 17,0–141,7) для четырех или более КС [9].

При общей частоте врастания плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) к числу родов 0,05–0,84 % [13–15], после ЭКО и ИКСИ частота PAS составляет 2,6–4,7 % [14][15], что значительно выше, чем при естественно наступившей беременности.

Эти же результаты подтверждают ученые, которые опубликовали результаты проспективного исследования [12]. В этой работе было приведено сравнение частоты обнаруженных аномалий плацентации с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) во время беременности у женщин при одноплодной спонтанной беременности в сравнении с женщинами с одноплодной беременностью после применения ВРТ (ЭКО). Все эти аномалии были выявлены внутриутробно при УЗИ и подтверждены при рождении.

В ретроспективном когортном исследовании 16 535 852 одноплодных беременностей, закончившихся родами в Китае в период с 2013 по 2018 гг., на основе баз данных Системы мониторинга качества жизни в больницах также подтверждаются эти данные. Было выявлено, что в группе женщин после ВРТ наблюдалось значительное увеличение частоты врастания плаценты и плотного ее прикрепления по сравнению со спонтанными беременностями [15].

Криоконсервация – процесс замораживания биологического материала в условиях экстремально низких температур с целью его сохранения [16].

По последним данным, использование криоэмбрионов увеличивает риск врастания плаценты и плотного ее прикрепления по сравнению с протоколами ЭКО, где использовали свежие эмбрионы (ОР = 3,51; 95 % ДИ = 2,04–6,05) [17]. Использование заместительной гормональной терапии при переносе эмбриона также неблагоприятно влияет на частоту врастания плаценты в сравнении с переносом эмбриона в естественном цикле – 31,7 % против 7,4 % (р < 0,01) [18].

Анализ частоты наступлений беременности и оценки качества ее течения в программах ВРТ при переносе эмбрионов в «свежем» цикле и при переносе размороженных эмбрионов (англ. frozen embryo transfer, FET) показал, что частота осложнений во время беременности и родов в группе FET была выше на 45 %, чем частота осложнений в группе в «свежем» цикле. Частота диагностирования преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в группе FET составила 1,31 %, а в группе не FET – 0,92 %; частота встречаемости предлежания плаценты, наоборот, была выше в группе с переносом эмбрионов в свежем цикле (23,50 %), чем в группе с замороженными эмбрионами (20,92 %) [19].

ВРТ-ассоциированные беременности, как правило, относятся к беременностям повышенного риска акушерских и перинатальных осложнений. Среди таких осложнений в группе с применением ВРТ по сравнению с группой женщин с естественно наступившей беременностью статистически чаще наблюдались низкая плацентация (19,7 % против 12,0 %) и угроза прерывания беременности (16,7 % против 9,5 %). Из этого следует, что беременность, наступившая с помощью программ ВРТ, чаще протекает на фоне патологии плацентации и признаков угрозы прерывания беременности [16].

Исследование И.В. Митрофановой с соавт. показало, что старшая возрастная группа характеризуется патологическим расположением хориона в полости матки в I триместре беременности. Но также было обнаружено, что при доношенной беременности после ЭКО вес плаценты выше, чем вес плаценты в норме, ее средняя площадь больше за счет уменьшения толщины. Высокая частота патологического (оболочечного) прикрепления пуповины может приводить к более частым осложнениям беременности – острой фетоплацентарной недостаточности [20].

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение плаценты с нормальным расположением от стенки матки во время гестации или в I–II периодах родов [21]. ПОНРП является одной из ведущих причин акушерских кровотечений во второй половине беременности, и, как следствие, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. При проведении ретроспективного анализа учеными было выявлено, что частота ПОНРП у женщин после применения ВРТ составила 2,1%, что в 5 раз превышает показатель для всей популяции [7].

В 2019 г. был проведен систематический обзор, в исследование были включены более 6 млн женщин, которое показало, что риск предлежания и отслойки плаценты был значительно выше у женщин после ВРТ, чем у женщин со спонтанно наступившей беременностью [22].

Также китайскими учеными на выборке более 16 млн женщин были получены данные о значительно более высоком риске низкорасположенной плаценты при беременности после ЭКО, предлежания плаценты, двудольчатой плаценты и оболочечного прикрепления пуповины по сравнению со спонтанными беременностями. А также другие аномалии развития плаценты (предлежание плаценты, отслойка плаценты, срастание плаценты и аномальная морфология плаценты) и осложнения, связанные с аномалиями плацентации (гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды, дистресс плода и задержка роста плода), также имели гораздо большую встречаемость у женщин после применения ВРТ (ЭКО) по сравнению с родами вследствие спонтанного зачатия.

Аномалии плацентации после применения ВРТ являются актуальной проблемой на сегодня. ЭКО является независимым фактором риска аномалий плацентации и осложнений, связанных с ними. Это потенциально опасное акушерское осложнение, распространенность которого растет во всем мире. Аномалии плацентации можно диагностировать при детальном сканировании аномалий развития плода при выполнении пренатального ультразвукового скрининга, а полученные результаты подтверждают необходимость целенаправленного ультразвукового скрининга этих аномалий при беременностях, наступивших в результате применения ВРТ. Принимая во внимание все факторы риска, врачи должны больше внимания уделять таким пациентам, учитывая, как правило, отягощенный акушерско-гинекологический, соматический анамнез, а привлечение междисциплинарной бригады при необходимости поможет сохранить здоровье матери и новорожденного.