Ожирение является глобальной проблемой и имеет масштабы эпидемии. Согласно данным Всемирного атласа ожирения за 2023 г., данное заболевание встречается у 600 млн взрослых во всем мире [1]. В Российской Федерации более 20 % женщин репродуктивного возраста имеют индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² [2]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. каждая 5-я женщина в мире будет страдать ожирением [1]. Ожирение является не только установленным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и онкологических заболеваний [3], но и представляет угрозу репродуктивному здоровью женщин, которое подразумевает планирование семьи, здоровье матери и ребенка, а также сексуальные отношения. Снижение массы тела имеет решающее значение для поддержания репродуктивного здоровья женщин. Однако эффективность консервативных методов лечения ограничена в снижении веса, и в большинстве случаев первоначальная масса тела восстанавливается в течение 3–5 лет [4]. Именно поэтому бариатрическая хирургия (БХ) неуклонно набирает популярность как наиболее эффективный и долгосрочный метод терапии морбидного ожирения с улучшением течения, а иногда и полным излечением сопутствующих заболеваний. Однако влияние БХ на репродуктивное здоровье женщин часто упускается из виду, внимание ученых в основном сосредоточено на влиянии БХ на беременность. На самом деле, даже до беременности БХ может сильно влиять на репродуктивное здоровье женщин, включая уровень половых гормонов, менструацию, сексуальную функцию, а также фертильность.

С каждым годом число беременных после БХ увеличивается, однако лишь немногие врачи беседуют с пациентами о влиянии БХ на репродуктивное здоровье и течение беременности, что может быть связано с низкой осведомленностью медицинских работников. Именно поэтому дальнейшее изучение и освещение данного вопроса является крайне актуальным.

Цель: обобщить научные данные по влиянию БХ на репродуктивное здоровье женщин.

Проведен поиск публикаций в электронных базах данных PubMed, eLibrary и Google Scholar. Стратегия поиска включала наличие следующих ключевых слов и их сочетаний на русском и английском языках: «бариатрическая хирургия», «репродуктивное здоровье», «половые гормоны», «беременность», «менструальный цикл», «фетальный», «неонатальный», «bariatric surgery»,«reproductive health», «sex hormones», «pregnancy», «menstrual cycle», «fetal», «neonatal». Оценка статей проводилась в соответствии с рекомендациями PRISMA. В результате поиска было извлечено 868 публикаций из PubMed, 83 публикации из eLibrary и 74 публикации из Google Scholar. Поиск проводился среди исследований, опубликованных до декабря 2023 г. Независимо друг от друга все авторы проводили скрининг названий и аннотаций выявленных статей, при обнаружении релевантных исследований извлекался полный текст соответствующей статьи. Дубликаты и неполнотекстовые версии статей были исключены. Полнотекстовые версии статей оценивались на предмет соответствия следующим критериям включения: исследование опубликовано на английском или русском языке, исследование проводилось только с участием людей. После процедуры отбора в обзор было включено 79 статей. Алгоритм поиска исследований представлен на рисунке 1.

Бариатрическая хирургия способна обеспечить существенное и длительное снижение массы тела, а также улучшение течения сопутствующих метаболических заболеваний, что приводит к повышению качества жизни [5] и снижению смертности от сердечно-сосудистых осложнений и рака [6][7]. Желудочное шунтирование с межкишечным анастомозом по Ру (англ. Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) и рукавная резекция желудка (англ. Sleeve gastrectomy, SG) являются наиболее распространенными процедурами сегодня, и то и другое может привести к существенной потере массы тела. RYGB представляет собой комбинированную операцию (рестриктивный и мальабсорбтивный механизм), которая подразумевает формирование небольшого желудочного мешка, что позволяет пище миновать оставшийся желудок, двенадцатиперстную кишку и частично тощую кишку через желудочный рукав в тонкую кишку. SG представляет собой рестриктивную операцию и подразумевает полную резекцию дна и большой кривизны желудка, оставляя узкий «рукав» [8]. Другие бариатрические процедуры, такие как тощекишечное шунтирование и регулируемое бандажирование желудка, в основном характеризуются тяжелыми побочными эффектами, высокой частотой повторных оперативных вмешательств, а также и неблагоприятными долгосрочными результатами [9]. В настоящем обзоре рассматриваются в первую очередь RYGB и SG.

Известно, что увеличение ИМТ сопровождается эндокринными нарушениями, нерегулярным менструальным циклом, а также ановуляцией [10], что может корректироваться после БХ. У женщин-кандидатов на БХ с тяжелым ожирением очень распространены эндокринные нарушения, ассоциированные с ожирением. Частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) достигает 36 % у женщин до БХ, а после БХ 96 % женщин с СПКЯ испытали облегчение [11]. Метаанализ, включающий 15 исследований с участием 725 женщин с ожирением без СПКЯ, продемонстрировал, что частота нарушений менструации снизилась на 60 % после операции; кроме того, БХ улучшила аномальное состояние оси половых гормонов, включая снижение уровней дегидроэпиандростерона, эстрадиола и антимюллерова гормона, а также увеличение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови [12]. Хотя некоторые ранние исследования показали, что БХ способствует дисфункции гипоталамуса и аменорее [13], результаты большинства исследований демонстрируют, что БХ восстанавливает эндокринный гомеостаз и менструальный цикл у женщин с ожирением. Тем не менее важно отметить, что на сегодняшний день недостаточно данных о долгосрочном влиянии БХ на улучшение связанных с ожирением эндокринных расстройств.

Бариатрическая хирургия и женская сексуальная функция / Bariatric surgery and female sexual function

Более половины женщин c ожирением недовольны своей сексуальной жизнью [14]. Недавний мета-анализ показал поразительное улучшение сексуальной дисфункции (СДФ) среди женщин после БХ, которое продолжалось, по крайней мере, в течение первого года после оперативного вмешательства [15]. Влияние БХ на СДФ может осуществляться несколькими способами: (1) восстановление гормонального гомеостаза, связанного с сексом (например, достаточное количество эстрогена необходимо для синтеза вагинальной смазки); (2) уменьшение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, а также снижение необходимости приема лекарств для лечения этих заболеваний, которые часто отрицательно сказываются на сексуальной функции; (3) улучшение психических проблем, связанных с ожирением (таких как тревога, депрессия и чувство неполноценности) [15]. Так, в проспективном исследовании «до–после» сексуальная функция как женщин, так и их партнеров улучшилась после БХ [16]. В долгосрочном наблюдательном когортном исследовании примерно у половины женщин наблюдалось улучшение удовлетворенности сексуальной жизнью после 5 лет наблюдения [17]. В целом, сексуальная функция и удовлетворенность сексуальной жизнью в течение короткого или длительного периода у самих пациентов и даже у их партнеров улучшились после БХ.

Влияние бариатрической хирургии на фертильность / Effect of bariatric surgery on fertility

Бариатрическая хирургия может обратить вспять бесплодие, связанное с ожирением, а также увеличить частоту самопроизвольного зачатия [18]. Согласно когортному исследованию, проведенному в азиатской популяции, БХ втрое увеличивает шансы на беременность по сравнению с контрольной группой [19]; аналогичным образом, результаты метаанализа, проведенного M. Musella с соавт., предполагают, что БХ среди бесплодных женщин может увеличить вероятность успеха естественной беременности до 58 % [20]. Влияние БХ на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) все еще остается спорным. Исследования показывают, что БХ оказывает сопоставимое влияние на результаты ВРТ по сравнению с пациентами, которые не подвергались оперативному вмешательству [21][22]. Напротив, в итальянском исследовании приняли участие 40 женщин с ожирением, ранее не использовавшие ВРТ. Всем участникам проводили ВРТ как до, так и после БХ. Результаты показали, что после БХ демонстрировались лучшие результаты ВРТ, включая увеличение числа эмбрионов лучшего качества, частоты наступления беременности (37,5 %) и увеличение живорождаемости до 35 % [23]. Учитывая, что причин бесплодия гораздо больше, чем заболеваний, связанных с ожирением, следует соблюдать осторожность при рекомендации БХ в качестве лечения бесплодным женщинам перед ВРТ.

Что касается оптимального времени для зачатия после БХ, то существует мало фактических данных и отсутствие единого мнения. Российские клинические рекомендации описывают необходимость планирования беременности после БХ только через 1–2 года [24]. Зарубежные клинические руководства придерживаются аналогичного мнения [25][26]. Недавнее исследование, в первую очередь посвященное эпидемиологии родов в США на фоне БХ, установило, что основная часть беременностей (85 %) наступает в первые 12 мес после бариатрической операции [27]. Кроме того, метаанализ показал, что более короткий временной интервал (менее 1 года) между БХ и зачатием, по-видимому, оказывает сопоставимое влияние на материнские и перинатальные исходы по сравнению с более длительным временным интервалом (более 1 года) [28]. Исследования также доказывают, что беременность в течение 18 мес после БХ имеет те же исходы, что и беременность после 18 мес [29]. Более того, при отсрочке беременности после операции возрастает вероятность развития анемии у матери во время беременности и частота кесарева сечения [30][31]. Несмотря на то что это небольшие исследования, они проливают свет на недостижимый консенсус относительно оптимального интервала от операции до наступления беременности. Поэтому недавно появились рекомендации откладывать беременность до достижения стабильной массы тела вместо фиксированного временного интервала от операции до зачатия [32].

С точки зрения имеющихся фактических данных, представляется разумным следовать рекомендациям по откладыванию планирования беременности как минимум на 1 год. Однако вместо того, чтобы просто следовать рекомендациям по отсрочке беременности в фиксированном диапазоне, следует провести тщательное обследование, мониторинг и оценку состояния организма, а также полноценный диалог для принятия решения относительно скрытого риска ранней или поздней беременности после БХ.

Бариатрическая хирургия и контрацепция / Bariatric surgery and contraception

Женщины, имеющие бариатрическую операцию в анамнезе, должны получать адекватную консультацию в отношении повышения вероятности зачатия и нуждаются в конкретных индивидуальных рекомендациях по контрацепции. В исследовании, в котором приняли участие 110 женщин с бариатрической операцией в анамнезе, лишь меньшинство (9,0 %) получили консультации по контрацепции [33]. Необходимо понимать, что существенные изменения в анатомии желудочно-кишечного тракта, вызванные БХ, могут повлиять на всасывание оральных контрацептивов (ОК). Хотя недавние исследования показали, что БХ может не оказывать существенного влияния на ОК в краткосрочной перспективе [34][35], необходимо учитывать повышение риска развития венозной тромбоэмболии. Именно поэтому таким пациентам лучше рекомендовать обратимые контрацептивы длительного действия, например, внутриматочную спираль [32].

В настоящем разделе рассматриваются состояние питания после БХ, потенциальные осложнения, связанные с беременностью, а также с хирургическим вмешательством, психическое здоровье матери и гомеостаз глюкозы в дородовом периоде.

Состояние питания / Nutrition

Женщины детородного возраста с бариатрической операцией в анамнезе представляют собой уникальную группу населения с потенциально высоким риском дефицита питательных веществ до, во время и после беременности, поэтому после БХ рекомендуется прием пищевых добавок. Дефицит питательных веществ может быть вызван уменьшением емкости желудка, шунтированием кишечника и изменениями рациона питания при несоблюдении режима приема пищевых добавок [36]. Это состояние может быть более распространенным во время беременности из-за связанных с беременностью тошнотой и рвотой, а также изменений в пищевом балансе, включая растущую потребность в некоторых определенных микроэлементах (таких как витамины В12, В6 и фолиевая кислота), в то время как другие микроэлементы могут требовать ограничения (например, витамин А) [37]. Систематический обзор, проведенный A. Rottenstreich с соавт., показал, что содержание витаминов A, B1, B6, B12, C, D, K, железа, кальция, селена и фосфора у беременных после БХ может быть недостаточным, что способствует увеличению частоты материнской анемии (дефицит витамина B12 и железа), ночной слепоты (дефицит витамина А) и инфекции мочевыводящих путей (дефицит витаминов А, D) [38]. Состояние здоровья женщины в I триместре беременности имеет первостепенное значение для оптимального гаметогенеза и для эмбрионального и внутриутробного развития плода, что влияет на последующее состояние здоровья как матери, так и для ребенка [39]. Несмотря на существование рекомендаций по питанию для пациенток после бариатрической операции, практических рекомендаций, конкретно касающихся приема пищевых добавок во время беременности, недостаточно. Бóльшая часть имеющихся фактических данных основана на рекомендациях из руководства для беременных без предшествующей БХ, которые могут быть неоптимальными для женщин с бариатрической операцией в анамнезе [40]. Поэтому следует проводить непрерывную комплексную оценку питания и мониторинг для определения статуса макронутриентов и микроэлементов у женщин с предшествующей БХ до, во время и после беременности, а также для своевременного выявления, профилактики и устранения потенциального дефицита питательных веществ.

Осложнения, связанные с беременностью / Pregnancy-related complications

Женщины после перенесенной бариатрической операции представляют собой особую группу. Влияние БХ на осложнения, связанные с беременностью, по-видимому, неоднозначно. Метаанализ показал, что БХ снижала частоту развития гестационного сахарного диабета (ГСД) и всех гипертензивных расстройств по сравнению с контрольной группой с сопоставимым ИМТ и без БХ [41]. В других исследованиях также было показано, что женщины с бариатрической операцией в анамнезе имели более низкий риск преэклампсии и ГСД [42][43]. Вероятно, что снижение частоты осложнений беременности связано не только с потерей массы тела как таковой, но и с метаболическими изменениями, вызванными БХ. Помимо улучшения течения наиболее распространенных осложнений беременности, описанных выше, проспективное исследование показало, что женщины, имеющие БХ в анамнезе, обладают еще большей адаптируемостью сердечно-сосудистой системы во время беременности, чем неоперированные женщины [44].

Однако растущее число исследований предполагает, что бариатрические операции (особенно RYGB) связаны с высокой частотой задержки роста плода (ЗРП) и малым для гестационного возраста плодом (МГВ) [24][45]. Ультразвуковая оценка толщины подкожной жировой ткани и внутриутробного роста плода у женщин, имеющих БХ в анамнезе, показала значительное снижение оцениваемых показателей по сравнению с таковыми у контрольных групп с сопоставимым ИМТ [46][47]. Таким образом, тщательное наблюдение во время беременности с акцентом на мониторинг роста плода и прибавки массы тела может быть полезным для раннего терапевтического вмешательства и, соответственно, улучшения исходов беременности.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством / Surgery-associated complications

С увеличением числа пациенток с бариатрической операцией в анамнезе появляется больше возможностей наблюдать беременных с осложнениями, связанными с хирургическим вмешательством. Когортное исследование выявило шестикратное увеличение частоты операций на брюшной полости у беременных, имеющих БХ в анамнезе, по сравнению с пациентками с ожирением, которые не подвергались хирургическому вмешательству, хотя абсолютная частота была низкой [48]. Систематический обзор, проведенный N. Petrucciani с соавт., продемонстрировал, что женщины, имеющие БХ в анамнезе, потенциально подвержены серьезным хирургическим осложнениям в послеродовом периоде, таким как внутренняя грыжа, инвагинация кишечника, кишечная непроходимость, заворот кишечника и перфорация, что приводило к материнской смертности [49]. Осложнения чаще встречаются при RYGB в результате серьезных изменений в анатомии желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные симптомы, вызванные БХ, такие как дискомфорт в животе, тошнота и рвота, часто присутствуют при беременности, и медицинские работники могут не обращать внимания на истинную причину на ранней стадии или испытывать трудности с ее выявлением. Европейские рекомендации описывают необходимость проведения незамедлительного обследования пациенток с БХ в анамнезе, у которых во время беременности наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, принимая во внимание не только гинекологические, но и хирургические осложнения, связанные с БХ [26]. Распознавание возможных осложнений, связанных с предшествующей БХ у матери, и своевременное обращение за специализированной помощью или своевременный перевод пациентки в специализированное медицинское учреждение могут улучшить исходы для матери и новорожденного.

Психическое здоровье матери / Maternal mental health

Изменения в психическом здоровье после БХ неоднозначны. Хотя систематический обзор и метаанализ показал, что БХ способна снижать частоту и степень депрессивных и тревожных симптомов у людей с ожирением [50], некоторые исследования выявили, что БХ, по-видимому, увеличивает риск самоубийства, членовредительства и злоупотребления психоактивными веществами [51][52]. Этот загадочный парадокс напоминает нам о важности уделять особое внимание психологическому благополучию пациенток в период после БХ, что еще более важно в материнский период, поскольку материнское здоровье оказывает глубокое влияние на здоровье двух поколений. А.Е. Неймарк и Ш.А. Еганян разработали индивидуальную модель психологического сопровождения пациентов после БХ [53]. Однако существует недостаток информации о психическом здоровье и психологическом статусе женщин, имеющих БХ в анамнезе, во время беременности. Одно обсервационное исследование показало, что у женщин с бариатрической операцией в анамнезе вероятность развития депрессии и/или тревоги во время беременности была в 1,51 раза выше, чем у женщин с ожирением, которым не проводилась бариатрическая операция [54]. Кроме того, ретроспективное когортное исследование, включавшее 3010 рожениц с бариатрической операцией в анамнезе, показало, что приблизительно 289 (9,6 %) рожениц имели психическое расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ матерью, с заметно бóльшим количеством осложнений у матери и плода, чем у остальных рожениц [55]. Причиной этих результатов может быть то, что женщины после БХ все еще страдают ожирением во время беременности, а также из-за значительных физических изменений (таких как дефицит витамина В) и психологических изменений, вызванных беременностью. Учитывая потенциальные угрозы здоровью, раннее выявление психологических проблем, а также консультация психиатра абсолютно необходимы.

Гомеостаз глюкозы / Glucose homeostasis

Гомеостаз глюкозы после принесённой бариатрической операции является сложным процессом. БХ ассоциируется с улучшением гомеостаза глюкозы и снижением риска развития ГСД, но в некоторой степени риск ГСД все еще высок по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, поскольку не менее половины женщин после БХ все еще страдают ожирением или избыточным весом [56]. Следовательно, женщины с БХ в анамнезе должны проходить плановый скрининг на ГСД. Однако для женщин, имеющих БХ в анамнезе, традиционные методы скрининга, такие как пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), могут быть недостоверными и непереносимыми, что в основном связано с ранним и поздним демпинг-синдромом [57]. Данной группе пациентов рекомендуется проводить измерение капиллярной глюкозы крови в качестве наиболее приемлемой альтернативы [58].

Кроме того, гомеостаз глюкозы после бариатрической операции характеризуется частыми гипогликемическими явлениями. Гипогликемия распространена как у беременных, так и у небеременных после БХ, особенно при RYGB [59][60]. Один метаанализ 6 исследований, включавших 330 женщин, перенесших RYGB до беременности, показал, что частота гипогликемии при беременности после RYGB достигает 58 % [61]. Хотя частота гипогликемии в этом метаанализе была в основном получена из ПГТТ, который отличается от условий повседневной жизни беременных, частота гипогликемии оставалась на высоком уровне при непрерывном мониторинге глюкозы [62]. Гипогликемия не только ухудшает здоровье матери, но и представляет угрозу для здоровья плода, включая возможность увеличения частоты низкой массы тела при рождении, ЗРП, МГВ и недоношенности [63]. Эти данные свидетельствуют о том, что у беременных, имеющих БХ в анамнезе, следует избегать ПГТТ и контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы добиться лучших исходов беременности. Необходимы дополнительные исследования для определения оптимальной стратегии скрининга и терапевтических мер при ГСД после БХ; полное понимание гомеостаза глюкозы в этой конкретной популяции еще предстоит изучить.

Что касается исходов внутриутробного развития, то БХ имеет как преимущества, так и потенциальные недостатки для матерей и младенцев. Согласно недавнему популяционному исследованию, беременности после БХ сопровождались снижением частоты кесарева сечения, крупного плода и макросомии [64]. Данные когортного исследования показали, что женщины с предшествующей бариатрической операцией имели практически идентичную вероятность тяжелых материнских заболеваний по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [65]. Кроме того, исследования показали, что БХ оказывает протективное действие от хориоамнионита, преждевременных родов, акушерской травмы анального сфинктера и послеродового кровотечения [64][66]. Однако взаимосвязь между БХ и врожденными дефектами противоречива. Несколько когортных исследований предполагают сопоставимый риск врожденных дефектов у женщин с предшествующим оперативным вмешательством по сравнению с женщинами, не подвергавшимися БХ [67][68]. Напротив, в описаниях клинических случаев было высказано предположение, что у женщин, имеющих БХ в анамнезе, могут быть дети с дефектами нервной системы, органов чувств, сердца и опорно-двигательного аппарата [69][70]. Кроме того, в ретроспективном когортном исследовании, проведенном в Канаде, у женщин, перенесших БХ до зачатия, риск врожденных дефектов был в 1,20 раза выше, чем у женщин без ожирения, которым операция не проводилась. Этот риск исчезает после обогащения пищи фолиевой кислотой [71]. Трудно понять причину этих противоречий. Ожирение само по себе связано с повышенным риском врожденных дефектов. Чем выше ИМТ, тем выше риск врожденных дефектов [72]. Снижение массы тела, связанное с БХ, теоретически снижает вероятность врожденных дефектов, но увеличивает вероятность дефицита микроэлементов, связанных с риском аномалий развития плода, поэтому преимущества БХ могут нивелироваться недостаточным питанием и дефицитом витаминов. Кроме того, систематический обзор показал, что существующие исследования различаются методами, используемыми для выявления врожденных дефектов, объектами сравнения и хирургическими подгруппами. Следовательно, невозможно сделать достоверные выводы о взаимосвязи между БХ и врожденными дефектами [73].

Более того, наблюдается тенденция к повышению частоты МГВ и преждевременных родов при беременности после БХ [74]. Один метаанализ показал, что риск задержки внутриутробного развития, преждевременных родов и МГВ у младенцев выше, чем в контрольной группе с сопоставимым ИМТ [41]. Более того, БХ способствует повышению показателя МГВ даже по сравнению с пациентами с соответствующим ИМТ до операции, что позволяет предположить, что БХ сама по себе оказывает специфическое влияние на МГВ (например, гипогликемия). Примечательно, что мальабсорбционные операции могут привести к большему числу младенцев с МГВ (р = 0,0466) и значительному снижению числа крупного плода (р < 0,0001), чем рестриктивные операции [75], что заслуживает внимания и требует дальнейшего изучения.

Широко признано, что грудное вскармливание связано со значительной пользой для здоровья как матерей, так и младенцев. Однако доказательств влияния БХ на грудное вскармливание недостаточно. Некоторые клинические случаи указывают на то, что БХ (особенно RYGB) может привести к дефициту В12 у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, из-за недостаточного питания матери [76][77]. В нескольких исследованиях сообщалось, что энергетическая ценность, микронутриентность и витамин А грудного молока женщин после БХ были сопоставимы с женщинами без бариатрической операции [78][79]. В сочетании с другими преимуществами грудного вскармливания и имеющимися доказательствами нет причин не рекомендовать грудное вскармливание женщинам с БХ в анамнезе, но по-прежнему необходимо проявлять осторожность в отношении потенциальных неблагоприятных исходов недостаточного питания.

Поскольку ожирение является растущей проблемой в современном обществе, будет увеличиваться число женщин детородного возраста после бариатрической операции, а также число беременных после хирургического лечения ожирения. БХ оказывает значимое влияние на репродуктивное здоровье женщин. Следовательно, принимая решение о проведении бариатрической операции, необходимо полностью осознавать влияние БХ на репродуктивное здоровье женщин, оценивать репродуктивные намерения пациенток и выполнять обязательства по санитарному просвещению. Все пациентки детородного возраста, которые являются кандидатами на БХ, должны участвовать в совместном диалоге по принятию решений о рисках и преимуществах хирургического вмешательства для репродуктивного здоровья. Для поддержания репродуктивного здоровья должна проводиться большая мультидисциплинарная работа, включая акушеров-гинекологов, эндокринологов, психологов и представителей других специальностей. На сегодняшний день данные, касающиеся последствий БХ для беременных, разнородны, что требует проведения дополнительных исследований в этой области.