Человеческая цивилизация периодически переживает периоды пандемий инфекционных заболеваний, уносящих не только тысячи жизней, но и влияющих на качество жизни последующих поколений. Данные предыдущих пандемий показали, что беременные подвергаются высокому риску заражения с исходом в неблагоприятные перинатальные и/или акушерские состояния [1]. Человечеству известны 3 вспышки пандемий, вызванных вирусами семейства коронавирусов (CoVs), при этом данные об их влиянии на беременность у людей были ограничены до 2020 г., когда пандемия COVID-19 привлекла к себе внимание. Как показал опыт, инфекция SARS-CoV связана с критическим состоянием матери и/или плода, преждевременными родами (ПР) [2][3]. Ключевую роль в развитии данных осложнений отводят плаценте, а именно, тромбовоспалительному процессу, ассоциированному с инфицированием SARS-CoV-2 [4]. При этом влияние гемостатического дисбаланса на исходы гестации не имеют однозначной интерпретации [5]. Также необходимо отметить, что стандартные тесты коагуляции часто не позволяют определить прокоагулянтный статус пациентов с COVID-19, поскольку большинство традиционно определяемых параметров свертывания крови находятся в пределах референсных значений [6], что исключает возможность своевременной коррекции коагуляционной дисфункции. Понимание особенностей течения и различий между пандемическими вирусами может оказаться полезным в будущем для контроля, прогнозирования и, возможно, терапевтической коррекции неблагоприятных последствий вирусной инфекции во время беременности.

Цель: изучить роль системы гемостаза в досрочном родоразрешении у беременных, перенесших COVID-19 в сроке гестации с 14-й по 16-ю неделю.

Проведено проспективное одноцентровое наблюдательное исследование на базе КГБУЗ АККПЦ (Барнаул), которое включало 63 пациентки с подтверждённым COVID-19, перенесенным в сроке с 14-й по 16-ю неделю гестации. Срок гестации 14–16 нед выбран не случайно. С одной стороны, инфицирование в указанные сроки исключает возможное тератогенное действие вируса на плод. С другой, данный период захватывает окончание второй волны инвазии синцитиотрофобласта, что не исключает влияние системного иммуновоспалительного ответа и возможного дисбаланса в системе гемостаза на формирование плаценты [7].

Степень тяжести течения COVID-19 определяли согласно Временным методическим рекомендациям [8]. Пациентки с легкой степенью течения заболевания лечение получали амбулаторно, со средней и тяжелой – в условиях стационара. При этом средняя и тяжелая степени определяли обязательное получение антикоагулянтов.

Критерии включения: возраст 18–35 лет; спонтанная одноплодная беременность в сроке гестации 20–22 нед; подтверждённый COVID-19, перенесённый в сроке 14–16 нед гестации; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 35 лет; беременность, наступившая в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); многоплодная беременность; декомпенсированная соматическая патология; отказ от участия в исследовании.

Конечной точкой исследования явилось родоразрешение, в зависимости от срока которого все беременные были рандомизированы на 2 группы: в основную группу (досрочные роды) вошли 19 (30,1 %) пациенток со сверхранними и 18 (28,6 %) с ранними ПР; контрольную группу составили 26 (41,3 %) женщин, роды у которых произошли в сроке гестации 37 и более недель.

Суррогатными (промежуточными) точками исследования определены показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза. С этой целью у всех пациенток в сроки 22–23 (первая точка исследования), 27–28 нед (вторая точка исследования) и непосредственно перед родоразрешением (третья точка исследования) изучена система гемостаза. Необходимо отметить, что на момент включения в исследование пациентки не получали антикоагулянтную терапию. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Изучены следующие параметры гемостаза: содержание фибриногена и D-димера, активность тканевого фактора (англ. tissue factor, TF), ингибитора пути тканевого фактора (англ. tissue factor pathway inhibitor, TFPI), ингибитора активатора плазминогена-1 (англ. plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1), тканевого активатора плазминогена (англ. tissue plasminogen activator, t-PA), урокиназного активатора плазминогена (англ. urokinase plasminogen activator, u-PA), выполнен тест генерации тромбина (TГT) с измерением параметров эндогенный тромбиновый потенциал (англ. endogenous thrombin potential, ETP) и пик тромбина (англ. Peak thrombin).

Количественное определение прокоагулянтной активности TF (набор Actichrome TF) и уровня активности TFPI (набор Actichrome TFPI) в человеческой плазме выполняли хромогенным методом (Sekisui Diagnostics, США). Для оценки способности к тромбинообразованию проведен TГT на планшетном флюориметре Fluoroskan Ascent (Thermo Fisher Scientific Inc., США), оснащенный диспенсером, с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26. Содержание D-димера (набор реагентов Helena Bioscience, Великобритания) и уровень фибриногена (МультиТех-фибриноген, Технология-стандарт, Россия) измеряли на автоматическом коагулометре Siеmens BCS XP (Sysmex Corporation, Япония). На автоматическом фотометре Реал-Р (Вектор-Бест, Россия) оценивали уровень антигенов t-PA, u-PA и PAI-1: тест-системы t-PA Combi Actibind ELISA, u-PA Combi Actibind ELISA и TECHNOZYM® PAI-1 Actibind® ELISA, соответственно, производства Technoclone GmbH (США).

Все пациентки, участвовавшие в исследовании, были проинформированы о характере исследования и включении результатов обследования в научно-исследовательскую работу. У всех пациенток получено письменное информированное согласие. Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Дизайн исследования прошел экспертную оценку в локальном этическом комитете при ФГБОУ АГМУ Минздрава России, протокол одобрения № 8 от 25.10.2019 с внесением дополнений, утвержденных протоколом № 9 от 20.10.2020.

Для аналитической обработки установленных данных использовали программы Microsoft Excel и MedCalc Version 17.9.7. (MedCalc Software, Бельгия). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли тест Шапиро–Уилка. Качественные величины выражали в абсолютных значениях (n) и в процентах (%), сравнительный анализ которых выполнен посредством таблиц сопряженности (критерий χ2). Параметры лабораторных тестов оценивали методами непараметрической статистики: медиана (Ме) и квартили (Q1–Q3), для графического изображения которых использовали диаграмму «ящик с усами» и линейные диаграммы. Для оценки различий лабораторных тестов между группами сравнения применяли U-критерий Манна–Уитни. Пороговая величина α-ошибки, определяющая статистическую значимость, принята как р < 0,05.

Установлено, что в 35 (55,6 %) наблюдениях новая коронавирусная инфекция (НКИ) имела легкую степень течения, в 28 (44,4 %) случаях – среднее и тяжелое течение. Согласно проведенному анализу, структура сроков родоразрешения не зависела от степени тяжести течения COVID-19 (табл. 1).

Все ПР были индуцированными и обусловлены тяжелой преэклампсией (ПЭ), декомпенсированной внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода (ЗРП), а также преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), что определяло необходимость экстренного родоразрешения абдоминальным путем. Несмотря на отсутствие статистически значимой разницы, тяжелая ПЭ встречалась только в группе сверхранних ПР, а ПОНРП – только у пациенток, перенесших легкую степень COVID-19.

Принимая во внимание, что причиной досрочного родоразрешения может быть экстрагенитальная патология, проведен анализ соматического статуса всех пациенток с учетом срока родоразрешения (табл. 2). Выявлена достоверная связь ПР с такими хроническими заболеваниями, как инфекция органов мочевыделительной системы (р = 0,0256), гипертензивные состояния (р = 0,0440), хронические заболевания дыхательных путей (р = 0,0210).

Исследование коагуляционного звена гемостаза / Study of hemostasis coagulation arm

Принимая во внимание идентичность акушерских осложнений и перинатальных исходов при различной степени тяжести течения НКИ, проведен анализ показателей коагуляционного звена гемостаза и системы фибринолиза в группах сравнения, рандомизированных по сроку родоразрешения.

По результатам исследования концентрации фибриногена установлено, что медиана показателя в сроки 22–23 нед беременности (первая точка исследования) в группе ПР была статистически значимо выше, чем в контрольной группе: 5,8 г/л против 4,5 г/л (р = 0,0386), в сроки 27–28 нед беременности (вторая точка) и накануне родоразрешения (третья точка) значения были сопоставимы (рис. 2).

При исследовании коагуляционной активности TF в первой точке (22–23 нед) в обеих группах определено ее повышение в 15 раз по сравнению с физиологически протекающей беременностью (Ме = 6,7 пмоль/л [9]). При динамическом исследовании активности TF установлено, что к сроку родоразрешения в группе со своевременными родами (контрольная группа) показатель снижался статистически значимо больше (р = 0,0546), чем в группе пациенток, родоразрешенных досрочно: на 47,1 и 28,1 % соответственно (рис. 3А).

Активность TFPI в первой точке (22–23 нед) у пациенток с досрочным родоразрешением определена значимо выше (р = 0,0044) относительно группы со своевременными родами (рис. 3В). Необходимо отметить, что снижение активности TF и TFPI к сроку родоразрешения синергичное и сопоставимое в обеих группах.

При оценке способности к тромбинообразованию по результатам интегрального ТГТ только в первой точке исследования у пациенток группы досрочного родоразрешения установлено статистически значимое повышение (р = 0,0433) показателя ЕТР относительно группы со своевременными родами (рис. 4).

При сравнении показателей интегрального ТГТ у пациенток с перенесенной в 14–16 нед беременности инфекцией COVID-19 вне зависимости от срока родоразрешения с аналогичными данными при физиологической беременности [9] во всех точках исследования установлены статистически значимо бóльшие значения показателей как ЕТР, так и Peak thrombin: Ме = 1723–1730–1750 нмоль/л и Ме = 325–321–320 нмоль/л, соответственно.

Исследование системы фибринолиза / Fibrinolysis system analysis

Наиболее интересные данные получены при исследовании показателей системы фибринолиза (рис. 5). В сроке гестации 22–23 нед беременности (первая точка исследования) показатель, отражающий пристеночный фибринолиз (t-PA), в группах не различался (рис. 5А), в противоположность показателю, отражающему активность системного фибринолиза (u-PA), значения которого определены как значимо более высокие (р = 0,0015) в группе с последующим досрочным родоразрешением (рис. 5В). При исследовании в 27–28 нед беременности (вторая точка исследования) отмечено значимое повышение активности пристеночного (р = 0,0009) и снижение активности системного фибринолиза у пациенток с ПР (р = 0,0070), при этом к моменту родоразрешения (третья точка исследования) вне зависимости от его срока показатели t-PA и u-PA в группах сравнения были сопоставимы.

Для обеих групп было характерно нарастание уровня PAI-1 на протяжении всего срока гестации, однако он был значимо больше в группе с досрочным родоразрешением (рис. 5С).

Дисбаланс активаторов и ингибиторов фибринолитических реакций в первой точке исследования нашел отражение в концентрации продуктов деградации фибрина в плазме крови, а именно, более высокие значения D-димера в первой точке у пациенток со свое-временными родами, однако находившиеся в пределах референтных значений к сроку гестации (рис. 5D).

Данные мировых исследований по частоте ПР у пациенток с перенесенной инфекцией COVID-19 неоднозначны. По данным метаанализа 2021 г., частота родоразрешения до 37 нед определена в 12–16 % случаев [10]. Годом позже консорциум по систематическому обзору жизни PregCOV-19 показал, что риск ПР у пациенток с перенесенной инфекцией COVID-19 на 59 % выше, чем у неинфицированных беременных [11]. По результатам нашей работы досрочное родоразрешение зарегистрировано в 58,7 % случаев. При этом необходимо отметить, что группа исследования набрана в учреждении 3-го уровня оказания специализированной помощи, где сосредоточены беременные высокого риска. Так, у 60 % беременных, включенных в исследование, имелась хроническая соматическая патология, каждая 10-я была никотинозависимой, и в 44 % наблюдений индекс массы тела (ИМТ) в I триместре беременности определен как > 25. Клинические характеристики выборки подтверждают мнение экспертов о том, что инфицированные беременные с сопутствующими заболеваниями имеют более тяжелые акушерские и перинатальные последствия инфекции COVID-19 [12], в том числе и досрочное родоразрешение. При этом немаловажно отметить, что все случаи ПР были индуцированными и обусловлены декомпенсацией функции плаценты, а именно, тяжелой ПЭ, декомпенсированной внутриутробной гипоксией плода, ЗРП, а также ПОНРП, что свидетельствует о нарушении перфузии в фетоплацентарной зоне. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Англии и включающего 8239 беременных с подтвержденным COVID-19, именно состояния, угрожающие состоянию жизни плода, определяли высокий показатель ПР [13].

Как известно, все острые инфекции, включая SARS-CoV-2, определяют адаптивную реакцию системы гемостаза в виде гиперкоагуляции, которая возникает как часть системного воспалительного ответа за счет активации пути свертывания крови путем усиления экспрессии TF [14]. При этом тяжесть исходов заболевания коррелирует со степенью выраженности сдвигов в системе гемостаза. По результатам представленной работы у всех пациенток, перенесших COVID-19, отмечалось повышение коагуляционной активности TF и тромбинообразования по результатам интегрального теста генерации тромбина. Однако в группе с досрочным родоразрешением представленные показатели были статистически значимо выше на протяжении всего срока наблюдения. Наше исследование не противоречит данным E.M. Page, свидетельствующим о повышенном уровне TF у беременных, перенесших COVID-19, и синергичное с ним повышение уровня TFPI [15]. Кроме того, А. Gupta с соавт. выявили отрицательную корреляционную связь между значениями D-димера и TFPI, что может объяснить полученные нами данные о значимо более низком содержании D-димера у пациенток с ПР в сроке 22–23 нед [16]. Есть мнение, что имеется связь между значительным снижением уровня TFPI и тяжелой степенью COVID-19 [17]. Но, так как пациентки с досрочным родоразрешением в представленном исследовании имели преимущественно легкую степень течения COVID-19, мы не установили данной закономерности, в том числе и при динамическом наблюдении.

Как известно, даже незначительные сдвиги фибринолитического баланса влияют на формирование плаценты, определяя неблагоприятные исходы беременности [18]. Для COVID-19 характерно ингибирование фибринолиза [19], которое может быть связано с повышенным высвобождением PAI-1 [20].

В представленном исследовании, не ранее чем через 6 нед после перенесенного COVID-19, определен значимо более высокий уровень PAI-1 в группе с последующим досрочным родоразрешением. Можно предположить, что именно локальная избыточная экспрессия PAI-1 определяет нарушение кровотока в фетоплацентарной области посредством избыточного отложения фибрина, что согласуется с данными исследователей из Китая [18]. Также в нашей работе установлена значимо бóльшая экспрессия u-РА у пациенток с досрочным родоразрешением в первой точке исследования. С одной стороны, избыточная экспрессия u-PA характерна для острого воспалительного процесса [21], с другой, при инфекции COVID-19 цитокины острого воспаления, состоящие из интерлейкинов (англ. interleukin, IL) IL-1, IL-6 и IL-17A, повышают регуляцию PAI-1 и подавляют экспрессию u-PA и его рецептора – u-PAR (англ. urokinase receptor) [19]. Необходимо отметить, что оценка системы фибринолиза проводилась нами не ранее, чем через 6 нед после перенесенного COVID-19, что позволяет предположить о возможном пролонгированном иммуновоспалительном ответе в группе пациенток с ПР [16].

Необходимо отметить, что содержание фибриногена и D-димера при динамическом исследовании после перенесенного COVID-19 входило в референсные значения для гестационного срока, что соответствует результатам ряда других исследователей [22][23].

У пациенток, перенесших COVID-19 в сроке гестации 14–16 нед, досрочное родорозрешение обусловлено декомпенсацией функции плаценты, а именно, тяжелой ПЭ, декомпенсированной внутриутробной гипоксией плода, ЗРП и ПОНРП.

Вне зависимости от исходов гестации и сроков родоразрешения при инфицировании SARS-CoV-2 определено достоверное повышение коагуляционного потенциала крови, подтвержденное повышением активности TF и способности к генерации тромбина. В случае досрочного родоразрешения отмечается дисбаланс в системе фибринолиза, реализующийся снижением фибринолитической активности крови, нарастающей со сроком гестации.