Практически сразу после начала пандемии COVID-19 врачи разных стран в процессе выявления и лечения заболевших стали отмечать состояние гиперкоагуляции и тромбоэмболические осложнения (ТЭО). В мае 2020 г. от имени Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ESC) в журнале European Heart Journal итальянскими авторами был опубликован клинический случай двусторонней тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у 75-летней COVID-19-положительной женщины, госпитализированной по поводу тяжелой двусторонней пневмонии [1]. Французскими авторами в 2020 г. было проведено многоцентровое проспективное когортное исследование, посвященное выявлению риска тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2. В ходе исследования было обнаружено, что у 150 пациентов было диагностировано 64 клинически значимых тромботических осложнения, в основном легочная эмболия (16,7 %). У 28 из 29 (96,6 %) пациентов, получавших непрерывную заместительную почечную терапию, наблюдался тромбоз контура [2]. В июле 2020 г. группа авторов из Нидерландов опубликовала статью, посвященную частоте развития тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов, госпитализированных с COVID-19 в отделения интенсивной терапии; из 184 пациентов венозные тромбоэмболии подтверждены у 27 % и артериальные тромботические события – в 3,7 % случаев [3]. Исходя из данных, приводимых авторами различных исследований, связь венозных ТЭО и COVID-19 очевидна.

В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что заболеваемость вирусными инфекциями у беременных выше, чем в популяции [4–8]. Относительно COVID-19 нет достоверных данных о более высокой восприимчивости беременных к инфекции по сравнению с общей популяцией [9][10]. Однако, E.A.N. Wastnedge с соавт. (2020) [11] и N. Subbaraman с соавт. (2021) [12] предлагают относить беременных в группу высокого риска осложненного течения инфекции. При этом известно, что беременность – физиологическое состояние организма женщины, сопровождающееся гиперкоагуляционным сдвигом в системе гемостаза. Соответственно, в период беременности возникает повышенный риск развития венозных ТЭО [13–16].

J. Servante с соавт. в 2020 г. провели систематический обзор случаев заболевания COVID-19 при беременности, описанных в электронных библиографических базах данных (PubMed/MEDLINE, Embase и База данных по охране материнства и младенчества). В результате проведенного анализа было установлено, что гематологические осложнения чаще возникают у беременных на фоне инфекции COVID-19 (1,26 %), чем у неинфицированных беременных (0,45 %) [17].

Проблема материнской смертности в результате ТЭО остается актуальной, несмотря на все принимаемые меры по ее снижению, а с появлением COVID-19 число тромбозов при беременности и, соответственно, материнская смертность значительно выросли. В связи с этим ведется поиск возможных мер профилактики развития тромбозов и предотвращения неблагоприятных исходов у беременных.

Цель: оценить динамику количества тромбоцитов и тромбоцитарных индексов по общеклиническому анализу крови у беременных на фоне COVID-19 в зависимости от времени с начала заболевания и факта наличия тромбообразования.

Выполнен ретроспективный анализ 230 историй болезни беременных с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19», находившихся на стационарном лечении в ковидном госпитале ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с 01.04.2020 по 01.11.2021.

Критерии включения (основная группа): лабораторно верифицированная методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) инфекция COVID-19; III триместр беременности; наличие тромботических осложнений.

Критерии включения (контрольная группа): лабораторно верифицированная методом ПЦР инфекция COVID-19; III триместр беременности; отсутствие тромботических осложнений.

Критерии исключения: I и II триместры беременности; отсутствие лабораторного подтверждения инфекции COVID-19 методом ПЦР.

Всего критериям включения соответствовали 99 историй болезни. Средний возраст пациенток составил 31,1 [ 28,0; 35,0] лет, средний срок беременности – 34,0 [ 30,2; 37,5] нед, среднее количество койко-дней – 13, максимальное количество койко-дней – 65, минимальное – 6. В соответствии с целью исследования сформировали 2 группы пациенток – с наличием тромботических осложнений (основная группа, n = 5) и без таковых (контрольная группа, n = 94).

На автоматическом гематологическом анализаторе ВС-6800 III поколения (Mindray, Китай) в каждом общеклиническом анализе крови, взятом на 6–8-е, 9–11-е, 12–15-е, 16–23-е и 24–72-е сутки заболевания, анализировали количество тромбоцитов и тромбоцитарные индексы – тромбокрит, число крупных тромбоцитов, средний объем тромбоцита, средний диаметр тромбоцита, ширину распределения тромбоцитов по объему (англ. platelet distribution width, РDW) с подсчетом ретикулоцитов и лейкоформулы методом проточной цитометрии. Корреляцию динамики исследованных показателей проводили с временем от начала заболевания.

Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими изменениями и сопоставимыми нормами этики. Исследование проводилось ретроспективно, путем анализа данных историй болезни. Все персональные данные пациенток были скрыты, и поэтому информированное добровольное согласие пациентками не подписывалось. Исследование одобрено 29.09.2021 комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, протокол № 235.

Сбор и хранение данных осуществляли в пакете Microsoft Excel (Microsoft, США). Для статистического анализа использовали специализированное программное обеспечение: IBM SPSS Statistics software Version 25.0 (IBM Corporation, США, лицензия № 5725-А54). Изучали соответствие нормальному распределению показателей тромбоцитов по критерию Шапиро–Уилка. Сравнение групп и периодов наблюдения проводили с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни. Описательные статистики представлены медианой и межквартильным размахом (Me [Q1; Q3]). Для исследования взаимосвязи уровня исследованных показателей и срока заболевания применяли расчет коэффициентов корреляции Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Средний возраст женщин основной группы составил 33,0 [ 28,5; 37,5] лет, контрольной группы – 31,5 [ 28,0; 35,0] лет (р = 0,512). Средний срок беременности на момент начала заболевания в основной группе составил 33,2 [ 30,2; 37,8] нед, в контрольной группе – 34,1 [ 30,2;37,6] нед (р = 0,737).

В основной группе (n = 5) в ходе заболевания развились следующие тромботические осложнения: тромбоз вен верхней конечности (v. basilica, v. cephalica, v. cubitalis); тромбоз вен нижних конечностей (задней большеберцовой вены, подколенной вены, неокклюзирующий тромбоз нижней полой вены выше почечных вен); массивная ТЭЛА, тромбоз селезеночной вены в воротах селезенки; тромб левого предсердия. Чаще всего тромбозы развивались в период с 16-х по 23-и сутки от момента начала заболевания.

При оценке усредненных данных за весь период наблюдения в основной группе пациенток с тромбозами выявлено увеличение среднего диаметра тромбоцитов (р < 0,001), среднего объема тромбоцитов (р = 0,017), числа крупных тромбоцитов (р = 0,039) и тенденция на момент начала исследования к более высокому количеству тромбоцитов (р = 0,055) по сравнению с пациентками контрольной группы без тромбозов (табл. 1).

При проведении корреляционного анализа установлено наличие слабой положительной связи между сутками заболевания и количеством тромбоцитов только в контрольной группе (r = 0,394; р < 0,001). При сравнительном анализе числа тромбоцитов каждые трое суток заболевания к 12–15-м суткам в основной группе выявлена тенденция к снижению числа тромбоцитов (р = 0,075); на 16–23-е сутки среднее количество тромбоцитов достигало значений, соответствующих тромбоцитопении, а к 24-м суткам заболевания отмечалось восстановление числа тромбоцитов (рис. 1).

Изменение количества тромбоцитов в основной группе в зависимости от суток заболевания закономерно также отразилось и в показателе тромбокрита: установлена положительная корреляционая связь между показателем тромбокрита и сутками заболевания как в основной (r = 0,233; р = 0,034), так и в контрольной группе (r = 0,449; р < 0,001). У пациенток основной группы к 16–23-м суткам показатель тромбокрита достоверно снижался ниже уровня нормальной границы (р < 0,001), а на 24-е сутки восстанавливался до нормальных значений (рис. 2).

При сравнении среднего объема тромбоцита в обеих группах выявлена тенденция к его увеличению к 16–23-м суткам заболевания при нормальном значении медианы только в основной группе пациенток (р = 0,002) (рис. 3). При проведении корреляционного анализа установлено наличие тенденции между увеличением среднего объема тромбоцита и сутками заболевания у пациенток основной группы (r = 0,208; р = 0,059).

Ширина распределения тромбоцитов по объему (RDW) в нашем исследовании хоть и находилась в пределах нормальных значений, однако достоверно была больше в основной группе (р < 0,001). При анализе динамики RDW видно, что с увеличением суток заболевания отмечен ее рост в обеих группах, но в основной группе это увеличение было более выраженным и достигало максимума именно к 16–23-м суткам (рис. 4). При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной связи между RDW и сутками заболевания и в контрольной (r = 0,229; р < 0,001) и в основной группе (r = 0,284; р = 0,011).

При сравнении абсолютного количества крупных тромбоцитов в контрольной группе пациенток отмечено большее их количество, чем у пациенток основной группы. При анализе динамики данного показателя в зависимости от суток заболевания выявлена следующая закономерность: в обеих группах отмечался рост числа крупных тромбоцитов, более выраженный в контрольной группе. В основной группе на 16–23-м сутки наблюдали резкое снижение количества крупных тромбоцитов, что соответствовало суткам тромбообразования (р < 0,001). Далее, к 24-м суткам число крупных тромбоцитов восстанавливалось, и прослеживалась тенденция к увеличению их количества относительно данных до момента развития тромбоза, а в контрольной группе подобных колебаний зафиксировано не было. При проведении корреляционного анализа выявлено наличие положительной связи количества крупных тромбоцитов с сутками заболевания в контрольной группе (r = 0,426; р < 0,001), а в основной группе отмечено лишь наличие тенденции к увеличению числа крупных тромбоцитов (r = 0,20; р < 0,07). В основной группе на 16–23-е сутки наблюдалось резкое снижение количества крупных тромбоцитов, что соответствовало суткам тромбообразования (рис. 5).

По нашему мнению, снижение общего количества тромбоцитов и тенденция к увеличению числа крупных тромбоцитов в группе пациенток с тромбозами является результатом развития тромботического процесса, в ходе которого тромбоциты расходуются на образование тромба, и признаком ответной активации мегакариоцитарного ростка, о чем свидетельствует наличие крупных незрелых форм тромбоцитов в периферической крови. Также, по мнению О.В. Петровой с соавт. (2014), данное явление, возможно, свидетельствует об усилении процессов тромбоцитопоэза в связи с их повышенным потреблением в ходе тромбообразования [18]. Данное предположение также подтверждает тот факт, что в нашем исследовании при проведении корреляционного анализа числа тромбоцитов с сутками заболевания в группе пациенток с тромбозами выявлена тенденция к снижению количества тромбоцитов к 12–15-м суткам болезни (р = 0,075), а на 16–23-и сутки, которые соответствуют суткам тромбообразования, была зафиксирована тромбоцитопения (р < 0,001). Однако существует еще несколько версий возможной причины развития тромбоцитопении. Академик А.Д. Макацария с соавт. (2021) в обзорной статье, посвященной тромботическому шторму на фоне COVID-19, рассматривают несколько возможных причин снижения количества тромбоцитов: в связи с гипоксией и окислительным стрессом происходит гиперактивация тромбоцитов и усиление процессов апоптоза [19]. Однако многие исследователи считают неуместным применение термина «апоптоз» к тромбоцитам, поскольку сам тромбоцит не имеет ядра и фактически является не клеткой, а лишь ее фрагментом. Е.О. Артеменко с соавт., рассматривая причины удаления тромбоцитов из циркулирующей крови, называют 2 основные причины – процесс физиологического обновления клеток крови и следствие процесса сверхактивации тромбоцитов, в ходе которого формируются особые прокоагулянтные тромбоциты, имеющие на своей поверхности фосфатидилсерин. Эти процессы имеют признаки программируемой клеточной гибели [20]. S.P ackson с соавт. утверждают, что тромбоциты, будучи безъядерными фрагментами клетки, подвергаясь программируемой клеточной гибели, претерпевают изменения, более характерные для некроза [21]. В качестве еще одной возможной причины развития тромбоцитопении академик А.Д. Макацария с соавт. рассматривают гепаринотерапию [19]. Известно, что с профилактической целью все пациентки получали низкомолекулярный гепарин (НМГ) для предотвращения тромботических осложнений, а при возникновении тромбозов дозировки увеличивались. Поэтому снижение уровня тромбоцитов могло быть обусловлено развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Также существует предположение, что сам вирус может быть причиной развития тромбоцитопении, поскольку описаны механизмы проникновения РНК вируса гриппа в тромбоцит путем рецептор-опосредованного эндоцитоза, что влечет за собой активацию и программируемую клеточную гибель [22]. В ходе нашего исследования также было зафиксировано, что снижение уровня тромбоцитов было более выраженным у пациенток с наличием тромботических осложнений и более тяжелым течением инфекции. G. Lippi с соавт. (2020) при проведении метаанализа 9 исследований, посвященных тяжелому течению COVID-19, также пришли к выводу, что уменьшение количества тромбоцитов связано с повышенным риском тяжелого течения заболевания и повышением смертности пациентов с COVID-19 и, таким образом, должно служить клиническим индикатором ухудшения состояния во время госпитализации [23]. Еще в 2000 г. S. Vandershuren с соавт. [24] и в 2002 г. S. Akca с соавт. [25] описывали развитие тромбоцитопении у пациентов с тяжелым состоянием без короновирусной инфекции, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). А индийские исследователи D. Khurana и S.A. Deoke (2017) вообще предлагают рассматривать тромбоцитопению как простой и доступный прогностический маркер неблагоприятных исходов для пациентов ОРИТ [26]. В Китае задолго до появления COVID-19 Z. Zou с соавт. (2004) рассматривали тромбоцитопению как маркер развития ДВС-синдрома и один из факторов развития тяжелого острого респираторного синдрома при тяжелом течении острых респираторных вирусных инфекций и даже разработали с учетом этих данных прогностическую математическую модель [27].

Изменение показателя тромбокрита, по нашему мнению, также как и изменение общего количества тромбоцитов свидетельствует о реактивном усилении процессов кроветворения, а наличие корреляций с сутками тромбообразования подтверждает эту гипотезу. Кроме увеличения числа крупных тромбоцитов, в группе пациенток с тромбозами также закономерно наблюдалась тенденция к увеличению показателя PDW к 16–23-м суткам болезни. Тенденция к увеличению PDW к 16-23 суткам была выявлена и в группе пациенток без тромбозов, однако в группе пациенток с тромбозами она была более выраженной. Данное явление, возможно, является маркером активации процесса тромбоцитопоэза и может быть объяснено выходом молодых форм тромбоцитов в периферическое кровеносное русло. Однако увеличение размера тромбоцитов может быть также признаком их функциональной активации. Е.А. Цикаленко с соавт. (2014) рассматривают появление крупных тромбоцитов при беременности как маркер активации тромбоцитарного гемостаза [28]. E. Güçlü с соавт. в своем исследовании, посвященном изменению тромбоцитарных индексов у пациентов с COVID-19, также рассматривают увеличение объема тромбоцитов и закономерное увеличение показателя PDW как маркер повышения функциональной активности тромбоцитов и активации процессов тромбоцитопоэза вследствие повышенного потребления тромбоцитов в процессе тромбообразования [29].

Таким образом, при обращении внимания на время развития тромбоза отмечено, что основная масса пациенток к 16–23-м суткам уже имела тромботические осложнения. Начало развития тромбозов приходилось в основном на 12–15-е сутки заболевания COVID-19. Исходя из наших наблюдений, можно полагать, что в данном случае все же имела место тромбоцитопения потребления, развившаяся в результате тромботических осложнений, с последующим восстановлением количества тромбоцитов путем усиления процесса тромбоцитопоэза, о чем свидетельствуют изменения среднего диаметра тромбоцита и абсолютного количества крупных тромбоцитов в зависимости от суток заболевания. Кроме того, четко прослеживается зависимость динамики количественных и качественных показателей тромбоцитов в общеклиническом анализе крови от состояния пациенток и наличия осложнений, что может служить прогностическим критерием для оценки степени тяжести заболевания и риска развития тромботических осложнений.