Системе гемостаза, как одной из базисных звеньев гомеостаза при физиологической и патологической беременности, всегда уделялось большое внимание. Благодаря успехам молекулярной биологии за последние десятилетия были открыты крайне важные звенья гемостаза, к ним относятся цинкосодержащая металлопротеиназа ADAMTS-13 (англ. a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, member 13) и фактор фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, vWF) [1–3].

Фактор фон Виллебранда – гликопротеин плазмы, производимый эндотелием [4], в организме человека он выполняет множество функций, основной из которых является привлечение и связывание тромбоцитов [5]. Микроскопические исследования показали, что в отсутствие повреждения эндотелия vWF функционирует в складчатой форме, которая препятствует адгезии тромбоцитов. В момент повреждения сосуда vWF «расправляется» и является основной сферой интересов для металлопротеиназы ADAMTS-13, которая расщепляет огромные мультимеры vWF [6]. При большой площади повреждении эндотелия происходит массивный выброс vWF из телец Вейбеля–Паладе и возникает так называемая «относительная» недостаточность vWF-протеазы. Дефицит ADAMTS-13 приводит к накоплению сверкрупных молекул vWF, адгезии тромбоцитов, вследствие чего развивается тромбоцитопения потребления и возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла [1][5].

В норме беременность характеризуется развитием гиперкоагулянтного состояния. За последние годы благодаря пандемии COVID-19 было установлено, что в условиях гипервоспаления происходит повреждение эндотелия с нарушением регуляции в системе ADAMTS-13/vWF [7], вследствие чего развиваются микроциркуляторные нарушения, ведущие к полиорганной недостаточности. Преэкламспия (ПЭ) является одним из ярких примеров развития эндотелиопатии во время беременности. У пациенток с ПЭ происходят существенные изменения в про- и антикоагулянтных путях, что приводит к развитию сверхгиперкоагулянтного состояния [8][9]. Однако изучение данной проблемы осложняется недостаточностью и крайне противоречивыми данными литературы о физиологии функционирования оси ADAMTS-13/vWF в системе мать–плод.

Цель: изучение функционирования оси ADAMTS-13/vWF при физиологической беременности.

Дизайн исследования / Study design

На клинических базах Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ и в ООО «Медицинский женский центр» проведено контролируемое нерандомизированное исследование. В исследовании приняли участие 193 женщины – 148 беременных и 45 небеременных.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в основную группу: возраст более 18 лет; здоровые беременные с физиологически протекающей беременностью в I, II и III триместрах; наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу: возраст более 18 лет; подтвержденное отсутствие беременности; наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: женщины, перенесшие во время беременности острые респираторные заболевания (ОРЗ), бактериальную инфекцию; пациентки с ПЭ в анамнезе; с развившейся ПЭ во время беременности; с неудовлетворительными результатами первого скрининга; с положительным глюкозотолерантным тестом; с подтверждённым положительным анализом на антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркерами вирусных гепатитов В и С и сифилиса; с наличием злокачественных новообразований в анамнезе, соматической патологии; с преждевременными родами; отказ от участия в исследовании.

Методы исследования / Study methods

Образцы периферической крови у беременных участниц исследования в объеме 9 мл были получены трижды: на первом скрининге (с 11-й по 13-ю неделю), во время перорального глюкозотолерантного теста (с 24-й недели до 26 нед 6 дней), в момент первого периода родов; у здоровых небеременных отбор периферической крови в объеме 9 мл проводили однократно. Отбор проб крови производили сухой стерильной иглой из локтевой вены в вакуумные пробирки в соотношении c антикоагулянтом 9:1. В качестве антикоагулянта использовали забуференный раствор тринатрийцитрата с концентрацией цитрата 3,2 %. Цельную кровь центрифугировали при 2500 g в течение 20 мин при температуре 20–24 °C. После центрифугирования получали образцы плазмы, которые хранили при температуре –80 °С. В полученных образцах плазмы определяли содержание ингибитора ADAMTS-13 (ADAMTS-13:i), антигена ADAMTS-13 (ADAMTS-13:Ag), антигена vWF (vWF:Ag) и активность ADAMTS-13 (ADAMTS-13:Aс) с использованием коммерческих наборов тестов Technoclon Herstellung von Diagnostika und Arzneimitteln Gmb (TECHNOZYM®, Австрия); рассчитывали соотношение ADAMTS-13:Aс/vWF:Ag. Нормальные референтные значения составляли для содержания ADAMTS-13:i менее 15 ЕД/мл, ADAMTS-13:Ag – 0,41–1,41 ЕД/мл, vWF:Ag – 0,5–1,5 МЕ/мл (50–150 %) и активности ADAMTS-13:Aс – 0,4–1,3 МЕ/мл. Сравнивали значения измеренных и рассчитанных параметров у беременных в I, II и III триместрах с показателями небеременных женщин.

Этические аспекты / Ethical aspects

Данное исследование было одобрено локальным этическим комитетом) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 03-23 от 16.02.2023. Все участницы исследования подписали форму добровольного информированного согласия и получили исчерпывающую информацию о характере исследования. Исследование проведено в соответствии с этическими требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных из электронных таблиц Microsoft Office Excel 2021 (Microsoft, США) была выполнена с помощью программы Jamovi, версия 2.3.22 (The jamovi project, Австралия). Статистический анализ включал в себя расчёт описательных статистик: средней (M), среднеквадратического отклонения (SD), медианы (Ме), границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Для сравнения показателей между группами использовали критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test). Точный критерий Фишера применяли для проверки статистической значимости факторов: p ≤ 0,05 свидетельствовало о наличии статистически значимых различий, р > 0,05 – об отсутствии различий.

Группы обследованных / Patient groups

На начальном этапе в исследовании приняли участие 148 беременных. Однако в процессе работы из исследования были исключены: в I триместре – 7 беременных из-за ОРЗ и 11 из-за неудовлетворительных результатов первого скрининга; во II триместре – 6 беременных из-за ОРЗ, 1 – из-за острого пиелонефрита и 4 – из-за положительного перорального глюкозотолерантного теста; в III триместре – 10 беременных из-за ОРЗ, 2 – из-за преждевременных родов, 3 – из-за ранней ПЭ, 19 – из-за поздней ПЭ и 41 с физиологической беременностью, так как родоразрешение проходило в других лечебных учреждениях (рис. 1).

В основную группу вошли 44 женщины с физиологически протекающей беременностью в I, II и III триместрах, контрольную группу составили 45 здоровых планирующих беременность небеременных женщин.

Клинико-анамнестическая характеристика / Clinical and anamnestic characteristics

Данные клинико-анамнестического обследования участниц исследования и перинатальные исходы представлены в таблице 1.

Обследованные женщины не различались по возрасту, соматическому статусу и индексу массы тела, среди них не было случаев перинатальной смертности. Потери беременности в анамнезе до 10-й недели в основной группе были у 6 из 44 (13,64 %), в контрольной группе – у 4 из 45 (8,89 %). Потеря беременности в анамнезе до 22 нед наблюдалась только в основной группе у 1 из 44 (2,27 %), ее причиной был преждевременный разрыв плодных оболочек. В настоящую беременность роды через естественные родовые пути произошли у 33 из 44 (75,0 %) пациенток с физиологической беременностью в III триместре; родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено у 11 из 44 (25,0 %), срок родоразрешения составил от 37 нед до 41-й недели 2 дней.

Результаты лабораторных исследований / Laboratory results

В таблице 2 представлены результаты лабораторных исследований обследованных женщин.

У обследованных беременных выявлены статистические различия в значениях ADAMTS-13:Aс во II и III триместрах по сравнению с контрольной группой (p < 0,01), свидетельствующие о том, что в норме при увеличении срока гестации активность ADAMTS-13 постепенно снижается, при этом в I триместре активность ADAMTS-13 примерно соответствовала ее уровню у небеременных (рис. 2).

При оценке ADAMTS-13:Ag (рис. 3) определены статистически значимые различия только между основной группой в III триместре и контрольной группой (p < 0,01).

Значения ADAMTS-13:i в основной группе в I триместре составили 1,268 ± 0,697 ЕД/мл, во II триместре – 1,417 ± 0,733 ЕД/мл и в III – 2,413 ± 1,659 ЕД/мл. Статистически значимая разница (р = 0,025) значений ADAMTS-13:i наблюдалась между основной группой в III триместре и контрольной группой (1,486 ± 0,799 ЕД/мл), при этом все значения ADAMTS-13:i находились в референсных пределах (рис. 4).

Существенные различия в содержании vWF:Ag были отмечены между беременными основной группы во II и III триместрах и контрольной группой (p < 0,01), при этом значимых различий в значениях vWF:Ag у пациенток основной группы в I триместре и контрольной группой отмечено не было (рис. 5).

Фактор фон Виллебранда, как демонстрируют многие исследования, имеет тенденцию к увеличению относительно срока беременности [10][11]. Также имеются исследования, показывающие, что у пациенток с ПЭ происходит значительное увеличение уровня vWF по сравнению с физиологической беременностью в III триместре [12][13]. Однако некоторые ученые отрицают эти данные и показывают отсутствие различий между этими группами пациенток [14]. С ADAMTS-13 все гораздо сложнее, в мире нет единого мнения об изменениях активности ADAMTS-13 при беременности. Одни исследования демонстрируют ее снижение, начиная со II триместра физиологической беременности [15, 16]; другие утверждают, что уровень ADAMTS-13 существенно не изменялся в группах сравнения беременных с физиологически протекающей беременностью и небеременными [17]. В нашем исследовании хорошо видно, что с увеличением срока гестации активность ADAMTS-13 снижается, а вот уровень vWF неуклонно растет. Вероятнее всего это связано с массивным выбросом vWF, вследствие чего происходит потребление металлопротеиназы.

При исследовании оси ADAMTS-13:Aс/vWF:Ag выявлены значимые различия (p < 0,01) между женщинами основной группы во II и III триместрах и контрольной группой (рис. 6).

Снижение отношения ADAMTS-13:Aс/vWF:Ag, как было продемонстрировано многими исследованиями при CОVID-19, свидетельствует о прогрессирующей эндотелиопатии и увеличивает риски развития тромбозов, в том числе тромботической микроангиопатии в несколько раз [18–20].

Наше исследование дает новые представления о соотношении ADAMTS-13:Aс/vWF:Ag у женщин с физиологически протекающей беременностью в I, II и III триместрах. Как показала пандемия COVID-19, снижение соотношения ADAMTS-13:Aс/vWF:Ag является одним из самых важных предикторов оценки тяжести больного, а также приводит к повышенному риску развития тромботических осложнений и является главным маркером эндотелиопатии. В нашем исследовании наглядно показано, что с увеличением срока гестации происходит снижение ADAMTS-13:Aс на фоне роста уровня vWF:Ag, что может свидетельствовать о развитии эндотелиопатии. Однако ввиду небольшой одноцентровой выборки необходимы дальнейшие исследования с бóльшим количеством пациентов.