Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19) по-прежнему остается глобальной чрезвычайной проблемой в области здравоохранения. Хотя изначально считалось, что болезнь ограничена дыхательными путями, вскоре стало ясно, что это многосистемное заболевание, вызывающее коагулопатию, почечную недостаточность, дисфункцию печени и сердечную недостаточность [1]. Тяжелое течение заболевания чаще встречается у пожилых и у людей с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек [2]. Инфекция SARS-CоV-2 связана с колоссальным количеством тромботических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии [3]. Как правило, тяжелое течение инфекции SARS-CoV-2 наблюдается при сильной воспалительной реакции из-за высвобождения и инфильтрации нейтрофилов в различных органах с образованием внеклеточных ловушек нейтрофилов (англ. neutrophil extracellular traps, NETs), повышением в плазме содержания провоспалительных цитокинов и хемокинов, приводящих к цитокиновому шторму, массивному поражению эндотелия, активации макрофагов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток [4][5]. Одними из основных причин смертности у пациентов с COVID-19 являются тромбовоспалительные сопутствующие заболевания, такие как гиперкоагуляция, тромбозы и дыхательная недостаточность из-за микрососудистого тромбоза легких [6][7].

У беременных с COVID-19 спектр клинических проявлений широко варьирует от бессимптомных до тяжелых. Действительно, клинические проявления варьируются от легких, как обычная простуда, до тяжелых заболеваний с тромботическими осложнениями [8]. Как известно, инфекция SARS-CoV-2 во время беременности может быть дополнительным триггером тяжелых тромботических осложнений [9], поскольку беременность уже является физиологическим гиперкоагуляционным состоянием. Патофизиологическими явлениями, лежащими в основе повышенного риска акушерских осложнений, в основном являются цитокиновый шторм, активация циркулирующих клеток, таких как макрофаги, Т-лимфоциты и эндотелиальные клетки. SARS-CoV-2 способствует развитию эндотелиита в различных органах и тканях, приводя к повреждению эндотелия [10] и, в свою очередь, тромботической микроангиопатии (ТМА), которая связана с наиболее угрожающими последствиями инфекции [11]. Важным этиологическим фактором, приводящим к ТМА, является недостаточность металлопротеиназы ADAMTS-13 (англ. a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13). ADAMTS-13 принадлежит к семейству пептидазных белков, биологической функцией которой является расщепление мультимеров фактора фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, vWF). Эндотелиальное поражение приводит к чрезмерному высвобождению мультимеров vWF из телец Вейбеля–Паладе, что приводит к потреблению ADAMTS-13; также важно помнить, что NETs способны угнетать активность ADAMTS-13 с последующим повышением концентрации vWF. В свою очередь, избыточное накопление ультравысокомолекулярных мультимеров vWF в комплексе с тромбоцитами может вызывать тромбоз микроциркуляторного русла [12]. В мировой медицинской литературе появляется большое количество публикаций о возможной роли взаимоотношения ADAMTS-13 и vWF при оценке острых состояний, обусловленных СOVID-19. В норме баланс между ADAMTS-13 и vWF играет важнейшую роль в поддержании нормальной циркуляции в жизненно важных органах. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что острая активация эндотелиальных клеток и нарушение регуляции нормальной оси ADAMTS-13/vWF играют важную роль в патогенезе лежащего в основе иммунотромбоза COVID-19. В предыдущем нашем исследовании мы показали, что повышение значений vWF:Ag, снижение концентрации ADAMTS-13, дисбаланс оси ADAMTS-13/vWF достоверно коррелируют с низкой выживаемостью пациентов с тяжелой коронавирусной инфекцией [13].

В недавнем исследовании H. Fogarty с соавт. продемонстрировали, что уровни vWF:Ag, и фактора VIII (FVIII) в плазме крови остаются значительно повышенными через 3 мес у пациентов, переболевших коронавирусной болезнью, по сравнению со здоровой контрольной группой [14]. На основании этих данных можно предположить роль устойчивой активации эндотелиальных клеток у пациентов после COVID-19. В данном исследовании мы поставили цель изучить изменения в оси ADAMTS-13/vWF у беременных с перенесенной коронавирусной инфекцией, что может быть клинически значимо.

Цель: изучение клинической роли активации системы гемостаза, в частности, изменений в оси ADAMTS-13/vWF у беременных после перенесенного COVID-19.

Проспективное рандомизированное исследование «случай-контроль» с участием 135 беременных проводилось на следующих клинических базах: Родильный дом № 4 при ГБУЗ ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ, Перинатальный центр ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ, ГАУЗ РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова Минздрава Республики Татарстан.

Пациентки были разделены на 3 группы. В группу 1 вошли 45 пациенток с перенесенным COVID-19 во время беременности, в группу 2 – 45 беременных с COVID-19 в острый период болезни. Контрольную группу составили 45 здоровых беременных.

Критерии включения: возраст более 18 лет; беременные с установленным диагнозом COVID-19 во время беременности (SARS-CoV-2 положительный ПЦР-тест); одноплодная беременность; добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу: возраст более 18 лет; одноплодная беременность; физиологическое течение беременности; добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет; наличие активного инфекционного и/или воспалительного процесса; подтверждённый положительный анализ на антитела к ВИЧ; маркёры вирусных гепатитов, сифилиса; женщины, перенесшие ОРВИ, и вакцинированные; признаки тромботического или геморрагического синдрома на момент первого обследования; отказ от участия в исследовании.

Образцы периферической крови пациенток, полученные в день госпитализации до начала лечения, помещали в 3,2 % буферизованный раствор цитрата натрия и центрифугировали в течение 20 мин при 3000 g при комнатной температуре, отбирали плазму и хранили при температуре –80 °С. В полученных пробах определяли содержание антигена фактора фон Виллебранда (vWF:Ag), антигена ADAMTS-13 (ADAMTS-13:Ag), активности ADAMTS-13 (ADAMTS-13:Aс), ингибитора ADAMTS-13 (ADAMTS-13:i) с использованием коммерческих наборов тестов TECHNOZYM® (Technoclone Herstellung von Diagnostika und Arzneimitteln Gmb, Австрия). Согласно данным производителя, нормальным референтным диапазоном для ADAMTS-13:Ag считали 0,41–1,41 ЕД/мл, для ADAMTS-13:Aс – 0,4–1,3 МЕ/мл, для ADAMTS-13:i – менее 15 ЕД/мл; для vWF:Ag – 0,5– 1,5 МЕ/мл (50–150 %).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 04-22 от 16.02.2022. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, были проинформированы о характере исследования и включении результатов обследования в научно-исследовательскую работу. У всех пациенток получено письменное информированное согласие.

Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Полученные данные были систематизированы в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2021 (Microsoft, США). Статистическая обработка данных была выполнена с помощью программы Jamovi, версия 1.2.5 (The jamovi project, Австралия). Статистический анализ включал в себя расчёт описательных статистик: средней (M), медианы (Ме), среднеквадратического отклонения (SD), границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). При сравнении количественных данных использовали критерий Манна–Уитни. Для проверки статистической значимости факторов использовали однофакторный дисперсионный анализ путем расчета точного критерия Фишера, значение которого менее 0,05 свидетельствовало о наличии статистически значимых различий, значение критерия Фишера «р» более 0,05 – об отсутствии различий.

Клинико-анамнестические данные и перинатальные исходы обследованных участниц исследования представлены в таблице 1.

Обследованные женщины достоверно не различались с точки зрения материнских характеристик. У двух пациенток из группы 1 и трех пациенток из группы 2 зафиксирована артериальная гипертензия, и еще в каждой из этих групп у 2 пациенток была легкая преэклампсия во время беременности. В случаях с перенесенным COVID-19 ни у одной из пациенток не было признаков плацентарной недостаточности и задержки роста плода. Большинство беременных из группы 1 (75,5 %; 34/45) перенесли коронавирусную инфекцию в легкой форме, 7/45 (15,6 %) – в средней и только 4/45 (8,9 %) – в тяжелой форме, что достоверно не отличалось от группы 2. Пациентки со средним и тяжелым течением COVID-19 были госпитализированы в инфекционный стационар для лечения и наблюдения. Тяжелые случаи COVID-19 не были критическими. Низкомолекулярный гепарин в острой фазе инфицирования получали 17 (37,7 %) пациенток из группы 1 и 12 (26,6 %) пациенток из группы 2.

Среди обследованных беременных не наблюдалось случаев перинатальной смертности; потери беременности в анамнезе имели 13,3 % (6/45) пациенток из группы 1, 46,6 % (21/45) из группы 2 и 15,6 % (7/45) из группы 3. Из анамнеза госпитализированных пациенток было выяснено, что на долю преждевременных родов приходилось 6,7 % (3/45) наблюдений из группы 2. В целом, роды через естественные родовые пути произошли у большинства женщин (91,1 %; 41/45) из группы 1 и группы 2 (60,0 %; 27/45). Преждевременные роды наблюдались только в группе 2 и составили 24,4 % (11/45).

В таблице 2 представлены результаты лабораторных показателей обследованных участниц исследования.

У обследованных женщин были выявлены значимые различия в содержании vWF:Ag между пациентками в острый период болезни (группа 2) и контрольной группой (p < 0,001), а также между беременными в постковидном состоянии (группа 1) и контрольной группой (p < 0,001). Были очевидны заметные межиндивидуальные различия в содержании vWF:Ag, которое варьировало от 1,063 до 6,074 МЕ/мл у реконвалесцентов. Соответственно, уровень vWF:Ag в плазме выше верхней границы нашего локального референтного диапазона нормы (0,5–1,5 МЕ/мл) наблюдали у 66,7 % (30/45) пациенток с перенесенным COVID-19 (группа 1), при этом средний уровень vWF:Ag в этой группе составлял 2,38 МЕ/мл, что значительно выше по сравнению с контрольной группой, где только у 40,0 % (18/45) беременных он был выше, составляя в среднем 1,382 МЕ/мл (рис. 1). Таким образом, высокий уровень vWF:Ag в плазме крови беременной после перенесенной коронавирусной инфекции указывает на продолжающуюся эндотелиопатию и активацию эндотелиальных клеток.

Значимых различий при оценке ADAMTS-13:Ac среди пациенток с перенесённой коронавирусной инфекцией (группа 1) и контрольной группой, а также среди пациенток с COVID-19 в острый период (группа 2) и контрольной группой выявлено не было.

При оценке концентрации ADAMTS-13:i были выявлены значимые различия при сравнении групп 1 и 2 с контрольной (рис. 2): у здоровых беременных (группа 3) содержание ADAMTS-13:i составило 3,144 ± 2,657 ЕД/мл, что существенно ниже, чем в группе 2 – 7,3920 ± 5,817 ЕД/мл (р < 0,001) и в группе 1 – 5,619 ± 3,227 ЕД/мл (р = 0,0002).

Существенные различия были обнаружены в содержании ADAMTS-13:Ag между беременными в острый период болезни (группа 2) и здоровыми беременными (р < 0,001); значимой статистической разницы не было установлено при сравнении постковидных (группа 1) и здоровых беременных (рис. 3).

Более чем у половины (55,6 %; 25/45) беременных в острый период COVID-19 (группа 2) наблюдали рост концентрации vWF:Ag c одновременным снижением уровня ADAMTS-13, что скорее всего явилось результатом вторичного потребления металлопротеиназы ADAMTS-13. А отношение vWF:Ag/ADAMTS-13:Ag значительно выше, чем у здоровых пациенток (p < 0,001), демонстрирует нарушение в оси vWF/ADAMTS-13 и системе регуляции нормальной микроциркуляции.

В постковидном состоянии (группа 1) только в 6,7 % (3/45) случаев определено повышение значений vWF:Ag c одновременным снижением содержания ADAMTS-13, следовательно, ADAMTS-13 не потребляется в таком количестве, как в острый период болезни. Таким образом, регуляторная функция оси vWF:Ag/ADAMTS-13:Ag остается неповрежденной в достоверно большем количестве процентов пациенток (рис. 4).

В острой фазе COVID-19 заболевание носит гипервоспалительный и протромботический характер и поэтому негативно влияет на уровень нескольких тромбовоспалительных маркеров, что приводит к эндотелиопатии и повышает восприимчивость к тромботическим и микрососудистым нарушениям (в том числе микротромбозам и ТМА) [15]. Поэтому неудивительно, что ось ADAMTS-13/vWF может участвовать в ТМА и цитокиновом шторме, наблюдаемых во время COVID-19 вне беременности. У взрослых небеременных, чем больше нарушена ось ADAMTS-13/vWF, тем тяжелее заболевание [13]. В данном исследовании большинство беременных с инфекцией SARS-CoV-2 имели легкую форму заболевания, но что касается исходов для плода и матери, мы обнаружили значительно более высокую распространенность преждевременных родов в острый период COVID-19 (24,4 %). Заслуживает внимания точка зрения E. Grandone с соавт., что одним из важнейших факторов преждевременных родов у женщин с COVID-19 является эндотелиопатия и дисбаланс vWF и ADAMTS-13, что может способствовать многоорганному тромбозу с клинической картиной ТМА [16]. Мы считаем крайне важным дальнейшее исследование в этой области для подтверждения роли эндотелиопатии и других скрытых нарушений гемостаза в возникновении осложнений беременности.

Наши данные дают новое представление о природе устойчивой эндотелиопатии и дисбаланса оси ADAMTS-13/vWF у беременных после перенесенного COVID-19. Именно отношение ADAMTS-13/vWF определяет функционирование оси, риск микроциркуляторных нарушений и клинических осложнений. Таким образом, в клинической практике большое значение имеет определение отношения ADAMTS-13/vWF. В соответствии с ключевой ролью иммунотромбоза при остром COVID-19, наши результаты подтверждают гипотезу о том, что сохраняется стойкая эндотелиопатия и дисфункция гемостаза после COVID-19 во время беременности, что клинически значимо для ведения данных пациенток. Необходимы дальнейшие исследования на более крупных выборках с более длительным последующим наблюдением для подтверждения этих данных. Если полученные нами данные подтвердятся, то это может открыть новые возможности в терапии постковидных состояний.