После вирусных эпидемий и пандемий первой четверти XXI века (грипп А H1N1, H3N2; коронавирусы SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2) появились убедительные доказательства того, что беременные подвержены более высокому риску развития тяжелого течения и осложнений вирусных инфекционных заболеваний. Перинатальные и материнские исходы при вирусных инфекциях варьируют от отсутствия негативного воздействия инфекционного вирусного агента на мать и плод (благоприятный исход при бессимптомном или легком течении заболевания), умеренного воздействия (среднетяжелые и тяжелые формы) и до фатального исхода – материнской смерти (крайне тяжелые формы), а также репродуктивных потерь вследствие самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, антенатальной гибели плода [1–8].

Существующие на данный момент многочисленные клинические рекомендации различных профессиональных сообществ не предоставляют алгоритм общепринятых лечебных и профилактических стратегий для предотвращения неблагоприятных материнских и перинатальных исходов [2][9–16]. На момент подготовки данной работы в Российской Федерации актуальна уже 15-я версия Временных методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [17] и 5-я версия Методических рекомендаций «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» [18].

В настоящее время в мировом медицинском сообществе активно систематизируются и анализируются данные о влиянии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 на течение и исходы беременности для матери и плода с целью определения наиболее значимых клинико-патофизиологических закономерностей течения инфекционного процесса, вызванного вирусом SARS-CoV-2. Подвести итог влияния SARS-CoV-2 на репродуктивное здоровье и перинатальный исход можно будет только после окончания пандемии. Существуют многочисленные дискутабельные вопросы, касающиеся в первую очередь особенностей ведения беременности, профилактики осложнений и родоразрешения при НКИ COVID-19 [2][9][19–23].

Изменения в иммунной, дыхательной, сердечнососудистой и других системах при гестации предрасполагают организм беременной к развитию респираторно-вирусных заболеваний, которые являются наиболее распространенными заболеваниями в общей популяции [2][6][10][14]. Традиционные методы клинико-лабораторного обследования позволяют своевременно диагностировать ухудшение состояния матери и плода и принять решение о срочном родоразрешении с целью улучшения перинатальных исходов [4][12][17–19].

Результаты клинико-лабораторного обследования зависят от стадии инфекционного процесса. На первом этапе (репродукция вируса в эффекторных клетках органов дыхательной системы) вирус локализуется в носоглотке, а клинические проявления минимальны или отсутствуют (кашель, дисгевзия, фарингит, трахеобронхит). В эффекторных органах и тканях, в том числе клетках эпителия плацентарного синцитиотрофобласта, являющихся составной частью плацентарного барьера, макрофагах и дендритных клетках происходит активация первой линии иммунологической защиты – усиленная продукция вирусиндуцированных и физиологических (так называемых конституциональных) интерферонов I (англ. interferon-α, INF-α) и его рекомбинантных вариантов – II (англ. interferon-γ, INF-γ) и III (англ. interferon-λ, INF-λ) типов, что приводит к продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов – фактора некроза опухоли-альфа (англ. tumor necrosis factor-α, TNF-α), интерлейкинов (англ. interleukin, IL) IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 и др. для обеспечения необходимого клиренса вирусных патогенов и мобилизации эффекторных иммунокомпетентных клеток [6][10][24]. При адекватном иммунном ответе вирус SARS-CoV-2 постепенно элиминируется, наступает выздоровление, дальнейшее течение беременности и перинатальный исход благоприятные.

В условиях гиперактивности неспецифической иммунологической защиты реализуется каскад реакций быстрого распространения инфекции (вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции) за счет взаимодействия SARS-CoV-2 с ангиотензин-рецепторами клеток легких (альвеолярные клетки II типа), сердца, почек, желудка, тонкого и толстого кишечника, щитовидной железы, жировой ткани, слюнных желез и повышенной экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (англ. angiotensin converting enzyme 2, ACE2), с помощью которого коронавирус попадает в клетки эфферентных органов и тканей. Клинически это проявляется миалгией, выраженной слабостью, развитием вирусной пневмонии с диффузным альвеолярным повреждением, а также присоединением возможных бактериальных осложнений. Чрезмерно повышенная продукция провоспалительных цитокинов и хемокинов (системная воспалительная реакция или так называемый «цитокиновый шторм») проявляется лихорадкой, а также массивным повреждающим действием на гомеостаз. Клиническая картина на данном этапе характеризуется развитием тяжелой пневмонии, сепсиса, септического (инфекционно-токсического) шока, энцефалопатии, а также острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) – пневмонии с острой дыхательной недостаточностью. В дальнейшем неконтролируемое системное воспаление, обусловленное нарушениями специфического звена иммунной системы (клеточный и гуморальный иммунитет), ведет к усугублению полиорганной недостаточности (ПОН), которая протекает с глубокими системными нарушениями, выраженными повреждениями микроциркуляторного русла и системы гемостаза (системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит, ДВС-синдром, тромбоэмболии) и может приводить к неблагоприятным исходам беременности как для матери, так и для плода [6][10][17][18][24].

Цель: определение возможности прогнозирования неблагоприятного перинатального и материнского исхода беременности при тяжелом течении НКИ COVID-19 для своевременного принятия решения о сроках и методах завершения беременности в интересах матери и плода.

Выполнено ретроспективное сравнительное исследование течения и исходов беременностей по материалам 40 историй родов пациенток, перенесших НКИ COVID-19 тяжелой и крайне тяжелой степени в 2021 г. в Санкт-Петербурге. Диагноз НКИ COVID-19 во всех случаях был подтвержден идентификацией РНК вируса SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в назофарингеальном мазке.

Критерии включения: родоразрешенные пациентки с наличием тяжелой и/или крайне тяжелой степени течения НКИ COVID-19, подтвержденной идентификацией РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР в назофарингеальном мазке, при сроках гестации 22–42 нед.

Критерии невключения: родоразрешенные пациентки с наличием среднетяжелой и/или легкой степени течения НКИ COVID-19, подтвержденной идентификацией РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР в назофарингеальном мазке, при сроках гестации 22–42 нед.

В основную группу вошел 21 случай материнской смертности: 16 случаев в специализированном инфекционном стационаре СПб ГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина, 4 случая в акушерском отделении многопрофильного стационара СПб ГБУЗ ГБ № 38 им. Н.А. Семашко, 1 случай материнской смертности на дому (21-е сутки после благополучного госпитального родоразрешения). Группу сравнения составили 19 пациенток с тяжелой степенью НКИ COVID-19, благополучно завершивших беременность в специализированном стационаре III уровня СПб ГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина.

Все пациентки в процессе исследования (этап 1 – при госпитализации, этап 2 – в разгар заболевания и этап 3 – перед летальным исходом/выпиской из стационара) проходили комплексное анамнестическое, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в соответствии с актуальными нормативными документами Минздрава России [18][25–33].

Клинический анализ крови выполняли методом с лаурил-сульфатом натрия (англ. sodium lauryl sulfate, SLS), использовали метод капиллярной фотометрии (венозная кровь) и микроскопическое исследование мазка крови; оборудование – автоматический гематологический анализатор МЕК-6510 (Nihon Kohden, Япония).

Биохимические показатели крови – содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина, глюкозы, общего билирубина, общего белка, С-реактивного белка (СРБ) определяли турбодиметрическим методом (венозная кровь) на автоматическом биохимическом анализаторе А-25 (BioSystems, Испания).

Параметры свертывающей системы – уровень протромбина по Квику и фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), международное нормализованное отношение (МНО) определяли клоттинговым методом (плазма венозной крови) на автоматическом коагулометре Sysmex CA-660 (Sysmex, Япония).

Значения прокальцитонина (ПКТ) определяли посредством иммунохемилюминесцентного анализа (венозная кровь) на иммунохимическом анализаторе LIAISON Brahms PCT (DiaSorin Deutschland GmbH, Германия), концентрацию D-димера (венозная кровь) – иммунотурбидиметрическим методом с помощью автоматического коагулометра Sysmex CS-2100i (Sysmex, Япония), уровень IL-6 – методом иммуноферментного анализа (венозная кровь) с помощью мультимодального микропланшетного ридера CLARIOstar (BMG Labtech, Германия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при беременности (фетометрия, плацентометрия), доплерометрию маточно-плацентарного кровотока и УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате Affiniti 50 (Philips, США).

Патоморфологическое исследование плацент проводили посредством светооптического изучения срезов архивных парафиновых блоков вырезанного операционного материала (окраска срезов гематоксилином и эозином по стандартной методике) с помощью микроскопа Axio Imager A1 (Carl Zeiss, Германия).

Лечение всех пациенток проводилось в соответствии с временными методическими рекомендациями [27–31] и методическими рекомендациями [18][32][33] Минздрава России.

Все процедуры, выполненные в данном исследовании, соответствовали этическим стандартам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Все пациентки подписывали добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Статистический анализ результатов был проведен методами непараметрической статистики в среде Statistica (StatSoft Inc., США) с использованием ее возможностей построения таблиц сопряженности, на основе которых оценивали связь между признаками посредством распределения χ2 Пирсона при р ≤ 0,05. В таблицах и в расчетах приведены абсолютные значения числа вариант (n), их процентные значения (%), рассчитаны средние значения со стандартным отклонением (M ± σ) с помощью онлайн-калькулятора (https://www.easycalculation.com/ru/statistics/standarddeviation.php), для определения статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента. Оценку корреляционной связи между количественными признаками в динамике у пациенток основной группы проводили методом корреляционного анализа, исходя из расчета коэффициента корреляции Спирмена p < 0,05 с оценкой тесноты (силы) связи по шкале Чеддока. Для сравнения групп исследуемых признаков (факторов) по частоте выявления определенного исхода и количественной оценки статистической значимости связи между фактором и исходом использовали статистический показатель «отношение шансов» (англ. odds ratio, OR) с 95 % доверительным интервалом (95 % ДИ).

Средний возраст умерших пациенток основной группы составил 32,6 ± 4,1 лет, средний возраст перенесших НКИ COVID-19 тяжелой степени с благополучным исходом (группа сравнения) – 31,6 ± 5,1 лет. У 100 % беременных обеих групп был отягощен соматический анамнез.

В структуре экстрагенитальной патологии (табл. 1) у пациенток основной группы и группы сравнения преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта – 11 (52,4 %) и 5 (26,3 %); хронические инфекции мочевыводящих путей – 6 (28,6 %) и 4 (21,1 %); сердечно-сосудистые заболевания – 6 (28,6 %) и 3 (15,8 %); ожирение, сахарный диабет – 13 (61,9 %) и 8 (42,1 %); варикозная болезнь вен нижних конечностей – 7 (33,3 %) и 5 (26,3 %) соответственно.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) у пациенток основной группы и группы сравнения соответственно (табл. 1) был представлен медицинскими абортами – 5 (23,8 %) и 2 (10,5 %), рубцом на матке после операции кесарева сечения (ОКС) – 5 (23,8 %) и 5 (26,3 %) и самопроизвольными выкидышами – 11 (52,4 %) и 2 (10,5 %); последние отмечены значимо чаще в основной группе (χ2 = 7,97; р ≤ 0,05; OR = 9,35; 95 % ДИ = 1,71–51,03). Доля пациенток с ОАГА составила 85,7 % (n = 18) в основной группе и 68,5 % (n = 13) в группе сравнения.

У большинства пациенток основной группы и группы сравнения (табл. 1) беременность протекала на фоне анемии – 15 (71,4 %) и 15 (78,9 %), преэклампсии (ПЭ) – 8 (38,1 %) и 12 (63,2 %), гестационного сахарного диабета (ГСД) – 8 (38,1 %) и 3 (15,8 %) соответственно.

Течение и исходы новой коронавирусной инфекции COVID-19 / Course and outcomes of novel coronavirus infection COVID-19

В основной группе пациентки были госпитализированы на 5,2 ± 2,0 сутки от начала заболевания, НКИ COVID-19 была диагностирована на 5,1 ± 2,6 сутки. Большинство пациенток этой группы (57,1 %; n = 12) были госпитализированы с субфебрильной температурой тела, достигавшей в разгар заболевания фебрильных значений. Средние сроки госпитализации пациенток группы сравнения составили 4,4 ± 1,8 суток от начала заболевания, диагноз НКИ COVID-19 был поставлен на 3,1 ± 2,1 сутки. У большинства пациенток группы сравнения (68,4 %; n = 13) при госпитализации наблюдали фебрильную лихорадку, быстро снижавшуюся до субфебрильных и нормальных значений на фоне лечения (табл. 2).

Течение НКИ COVID-19 у всех (100 %) пациенток осложнилось развитием внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии. Почти у всех пациенток (n = 20; 95,2 %) основной группы течение инфекции сопровождалось развитием дыхательной недостаточности (ДН) III степени с необходимостью дыхательной поддержки искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где они находились 13,1 ± 7,7 суток; у одной пациентки (4,8 %) отмечена ДН II степени. У пациенток группы сравнения, перенесших тяжелую форму НКИ с благоприятным исходом, течение инфекции также сопровождалось развитием ДН: у 9 (47,4 %) – I степени, у 9 (47,4 %) – II степени и у 1 (5,2 %) – III степени; средние сроки госпитализации в ОРИТ у них составили 6,1 ± 3,4 суток; 6 (31,6 %) пациенткам потребовалась дыхательная поддержка ИВЛ (табл. 3).

Летальный исход у пациенток основной группы наступал на 21,3 ± 9,0 сутки от начала заболевания. Одна родильница скончалась дома от ОРДС на 21-е сутки после госпитальных неосложненных родов через естественные родовые пути. Срок лечения в стационаре от момента госпитализации до выписки у пациенток группы сравнения составил 20,0 ± 6,9 койко-дней.

Ухудшение состояния матери в связи с нарастанием ДН в основной группе происходило на 6,4 ± 4,8 сутки после госпитализации и являлось показанием для экстренного родоразрешения (χ2 = 18,2; р ≤ 0,05) путем ОКС в 9 (42,9 %) случаях; 7 (33,3 %) пациенток были родоразрешены путем ОКС в неотложном порядке по показаниям со стороны плода (декомпенсация хронической плацентарной недостаточности, III степень гемодинамических нарушений по результатам доплерометрического исследования на фоне выраженного маловодия) на фоне прогрессирования ДН у матери. Через естественные родовые пути родоразрешились 5 (23,8 %) пациенток этой группы; объем кровопотери после родов через естественные родовые пути в среднем составил 271,8 ± 285,9 мл, после ОКС – 687,7 ± 121,2 мл.В отличие от пациенток основной группы большинство пациенток группы сравнения (68,4 %; n = 13) были родоразрешены путем ОКС по сочетанным акушерским показаниям (χ2 = 17,68; р ≤ 0,05): прогрессирующая гипоксия (дистресс) плода, несостоятельность рубца на матке после ОКС в условиях стабильного состояния матери. Через естественные родовые пути родоразрешились 6 (31,6 %) пациенток этой группы. Величина кровопотери после родов через естественные родовые пути в среднем составила 277,8 ± 107,2 мл, после ОКС – 704,2 ± 147,4 мл. Все родильницы этой группы были выписаны в удовлетворительном состоянии на 14,6 ± 4,8 сутки после родов.

Оценка перинатальных исходов у обследованных пациенток представлена на рисунках 1 и 2. В основной группе родилось 22 ребенка, из них живыми – 21 ребенок (в том числе одна двойня) с массой тела 2268,6 ± 1039,9 г и длиной тела 44,2 ± 6,7 см; причем доля недоношенных детей (n = 16; 76,2 %) оказалась достоверно больше по сравнению с группой сравнения (χ2 = 7,17; р ≤ 0,05; OR = 8,55; 95 % ДИ = 1,54–47,41). Антенатально погиб один (4,6 %) ребенок, трое (14,3 %) новорожденных умерли в течение 168 ч после рождения (очень ранние преждевременные роды с экстремально низкой массой тела). Состояние 4 (19 %) новорожденных было оценено как удовлетворительное; у 14 (66,7 %) состояние соответствовало умеренной асфиксии (средняя степень тяжести) и у 3 (14,3%) – асфиксии тяжелой степени.

У пациенток группы сравнения родились 19 живых детей массой тела 2953,3 ± 985,9 г и длиной тела 48,7 ± 6,1 см, из которых 9 (47,4 %) родились в срок (χ2 = 7,17; р ≤ 0,05; OR = 0,12; 95 % ДИ = 0,02–0,65) и 10 (52,6 %) преждевременно; при этом состояние большинства новорожденных (n = 14; 73,6 %) достоверно чаще, чем в основной группе, было оценено как удовлетворительное (χ2 = 16,33; р ≤ 0,05; OR = 0,04; 95 % ДИ = 0,01–0,24), у 5 (26,4 %) соответствовало средней степени тяжести (умеренная асфиксия), у 3 (15,8 %) диагностирована функциональная незрелость к сроку гестации. Случаев тяжелой асфиксии и антенатальной гибели не зарегистрировано.Картина патогистологического исследования последов у пациенток обеих групп была представлена преимущественно воспалительными изменениями: базальным децидуитом, гнойным хориодецидуитом, интервеллузитом, фуникулитом, васкулитом; хронической плацентарной недостаточностью. Отсутствие патологии последа (табл. 4) было обнаружено только у 5 (26,3 %) пациенток с благополучным исходом (группа сравнения), т. е. достоверно чаще, чем в основной группе (χ2 = 23,81; р ≤ 0,05).

Результаты клинико-лабораторного обследования, число и доля вариант с отклонениями от нормальных величин лабораторных показателей у умерших пациенток (основная группа) и у пациенток, перенесших с НКИ COVID-19 тяжелой степени с благоприятным исходом (группа сравнения), представлены в таблице 5 и на рисунках 3–8.

Обследованные пациентки с тяжелым и крайне тяжелым течением НКИ COVID-19 были представлены беременными из группы высокого перинатального риска с отягощенным соматическим, акушерскогинекологическим анамнезом и акушерскими осложнениями течения беременности, в структуре которых преобладали анемия, ГСД, ПЭ. Полученные результаты совпадают с данными литературы, согласно которым сопутствующая экстрагенитальная патология и осложненное течение беременности усугубляют тяжесть течения НКИ, снижая вероятность благополучного родоразрешения. Тяжесть состояния матери при COVID-19 определяет степень выраженности ОРДС в условиях развития внегоспитальной вирусной пневмонии, занимающей третье место среди непрямых причин материнской смертности [1][2][4][14][16–19].

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, и к предикторам материнской смертности относят позднее обращение пациенток за медицинской помощью. В нашем исследовании сроки госпитализации пациенток основной группы составили 5,2 ± 2,0 суток от начала заболевания, группы сравнения – 4,4 ± 1,8 суток.

Из неспецифических методов диагностики общий и биохимический анализы крови играют большую роль в оценке тяжести течения инфекции, прогнозировании ее исхода, что влияет на изменение тактики ведения беременности, сроки и методы родоразрешения. По данным литературы, доказана прямая связь между выраженностью лимфоцитопении (В-клетки, Т-клетки, NK-клетки) и вероятностью развития ОРДС; нейтрофилез наблюдают при прогрессировании НКИ COVID-19. С тяжелым течением COVID-19 и повышенным риском летального исхода ассоциируют тромбоцитопению, особенно неблагоприятным считают быстрое снижение уровня тромбоцитов и рост содержания АСТ, АЛТ и ЛДГ. Повышение концентрации СРБ является ранним маркером инфекционного заболевания. Уровень СРБ используют также как косвенный маркер активности IL-6, значения которого коррелируют с тяжестью течения COVID-19 и риском летального исхода. Ранняя диагностика присоединения вторичной бактериальной инфекции, а также признаков генерализации процесса основана на определении содержания прокальцитонина: повышенный его уровень – предиктор неблагоприятного исхода. Повышение уровня D-димера до высоких значений также считают предиктором летального исхода. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (англ. International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH) выделили повышение уровня D-димера в 3–4 раза при COVID-19 как самостоятельное показание для госпитализации пациентов [5][6][10][17][18][33].

Вопрос о сроках родоразрешения беременных с НКИ COVID-19 до сих пор является дискутабельным. В ряде работ, в том числе в Клинических рекомендациях Минздрава России отмечено, что решение о необходимости досрочного родоразрешения принимают медицинским междисциплинарным консилиумом в каждом конкретном случае, причем выполнение ОКС рекомендовано при наличии абсолютных акушерских показаний, а также при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании ДН, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода [5][6][10][17][18][33].

Поскольку акушерские показания со стороны плода на фоне тяжелого течения COVID-19 в большинстве случаев непосредственно связаны с прогрессированием ДН и синдрома ПОН у матери, нами была произведена оценка клинико-лабораторных показателей с выявлением достоверных предикторов неблагоприятных исходов беременности, что позволяет принять решения о своевременном завершении беременности до развития необратимых нарушений в организмах матери и плода.

Клинико-лабораторная картина у пациенток основной группы свидетельствовала о наличии у беременных глубоких системных нарушений (ПОН уже при госпитализации), о снижении неспецифической защиты организма с мобилизацией защитных сил в динамике на фоне присоединения бактериальной инфекции и быстрым истощением иммунного ответа по мере прогрессирования ПОН в условиях системного воспаления, интоксикационного синдрома и нарушений гемостаза. Показанием для родоразрешения путем ОКС в этой группе пациенток явилось крайне тяжелое состояние матери в связи с нарастанием степени ДН и неэффективностью комплексной терапии и/или сочетание с прогрессированием декомпенсации плацентарной недостаточности. Летальный исход ассоциировался с прогрессированием синдрома ПОН на фоне крайне тяжелого течения COVID-19, непосредственная причина смерти – ОРДС, ДН на фоне двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии, синдром ПОН (O98.5, U07.1).

В отличие от основной группы (материнской смертности) в группе сравнения данные клинико-лабораторного исследования на начальных этапах соответствовали более высокому уровню неспецифической защиты организма и менее выраженным метаболическим нарушениям. После родоразрешения все значения быстро достигали нормальных границ. Большинство беременных этой группы были родоразрешены путем ОКС в экстренном или неотложном порядке, но преимущественно по акушерским показаниям, при стабильном состоянии матери на фоне течения инфекционного процесса, что, по-видимому, обеспечивало благополучные исходы для матери и ребенка.

Сравнительный анализ частоты встречаемости вариант с отклонениями от нормальных значений в исследованных группах, с нашей точки зрения, позволяет выявить предикторы быстрого прогрессирования течения тяжелой формы COVID-19 у беременных: субфебрильная температура тела на начальных этапах со сменой на высокую лихорадку на фоне лечения (вместо быстрой нормализации температурной реакции); отсутствие лейкоцитоза на начальных этапах с быстрым ростом числа лейкоцитов со стойкой стагнацией в динамике; выраженная лимфопения и нейтрофилез; высокие значения ЛДГ; повышение содержания IL-6 в разгар заболевания и в динамике, а также постоянно высокие значения D-димера. Данные изменения результатов рутинного клинико-лабораторного обследования достоверно отражают степень тяжести состояния пациентки, могут служить предикторами неблагоприятного исхода беременности до наступления необратимых полиорганных нарушений в организме беременной и прогрессирования внутриутробного страдания плода, что дает объективную возможность и серьезное основание для принятия решения о своевременном родоразрешении с благоприятным исходом для матери и ребенка.