Во время пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), вызванной вирусом SARS-CoV-2, возник вопрос о влиянии данной инфекции на организм беременных и фетоплацентарный комплекс, и многие аспекты этой проблемы еще неизвестны. Физиологические изменения во время беременности оказывают значительное влияние на иммунную, дыхательную, сердечно-сосудистую систему и коагуляцию. Они, безусловно, модифицируют реакции организма беременной на вирусную инфекцию и предположительно могут иметь положительное либо отрицательное влияние на течение беременности, организм женщины и плода, а также прогрессирование самого заболевания COVID-19. Есть много примеров вирусных заболеваний, которые стали причиной заболеваемости и смертности беременных. Некоторые инфекционные заболевания, в том числе грипп, вирус Эбола, вирус Зика, гепатит Е и ветряная оспа имеют более тяжелое клиническое течение, повышенную частоту осложнений и более высокую смертность среди беременных, чем у небеременных [1–3].

Клинический опыт наблюдения беременностей, осложненных инфекцией другими коронавирусами [4][5], например, тяжелого острого респираторного синдрома – респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV, первый случай которого зарегистрирован в ноябре 2002 г. в южном Китае, и ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV (воспалительное заболевание органов дыхания, вызываемое вирусом рода Betacoronavirus подсемейства Coronavirinae) свидетельствует о том, что беременная считается потенциально уязвимой и к тяжелой инфекции, вызываемой SARS-CoV-2. Вышеперечисленные предполагаемые аспекты влияния коронавирусной инфекции в условиях затяжной глобальной пандемии COVID-19 приобрели высокую клиническую и социальную значимость.

Хотя патогенез коронавирусного заболевания 2019 г. еще далек от полного понимания, в настоящий момент является доказанным, что течение COVID-19 в ряде случаев может сопровождаться тяжелой системной воспалительной реакцией [6–9] и приводить к состоянию гиперкоагуляции с широко распространенными микротромбами. Публикации, посвященные этому аспекту патогенеза болезни, продолжаются, представляя клинические, лабораторные и структурные проявления на примере разных органов и систем [10][11].

Цель: поиск доказательств непосредственного и/или опосредованного влияния инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, на структуру плаценты человека.

Данный обзор был составлен по типу традиционного обзора публикаций по интересующей теме с учетом поставленной цели. Проведен поиск англоязычных публикаций с 01.12.2019 по 01.12.2021 в базах PubMed/MEDLINE, Cochrane, Web of Science. Поисковые запросы включали следующие ключевые слова: сочетания «coronavirus» и «infection during pregnancy», «placental structure», «2019-nCoV», «COVID-19 and pregnancy», «SARS-CoV-2 and pregnancy». В процессе написания статьи для улучшения понимания читателем сути обсуждаемой проблемы возникала необходимость обсуждения некоторых результатов с литературными источниками, опубликованными ранее 2019 г., напрямую не связанных с темой новой коронавирусной инфекции (таких источников 6). Анализировали полнотекстовые публикации, как отчеты об оригинальных исследованиях, так и метанализы по соответствующей тематике. Всего критериям запроса соответствовала 351 полнотекстовая публикация, из которых были отобраны 54 как отвечавшие цели проводимого исследования. Отобранные отчеты были обсуждены соавторами, исключены дубликаты, и в настоящий обзор были включены 34 из них. В исключенных из обзора публикациях преобладала информация о клиническом течении беременности и ее исходе на фоне новой коронавирусной инфекции или обсуждались единичные случаи изучения структурных изменений плацента, которые не имели статистической значимости. Исследования с малым числом наблюдений были отобраны только в случае уникальности опубликованных данных, отсутствия научных работ, где были бы проведены аналогичные исследования на большем материале. При отборе публикаций учитывалось мнение 2 соавторов, проводивших отбор независимо друг от друга. Отобранные отчеты были обсуждены соавторами, при затруднениях в оценке ценности той или иной научной работы для достижения цели данного исследования (экспертной оценки) привлекали третьего соавтора.

В недавно опубликованном исследовании с применением электронной микроскопии были выявлены вирионы SARS-CoV-2 в ворсинах плаценты [12], а в более позднем отчете документально подтверждено, что вирус может передаваться плоду трансплацентарно, при этом вирусная нагрузка на плаценту более чем в 2 раза превышает показатели в материнской крови или носоглотке [13]. Такая высокая вирусная нагрузка в плаценте свидетельствует о тропности этого типа короновируса к плаценте и повышает вероятность того, что он может вызвать воспалительную реакцию в плаценте и привести к повреждению фетоплацентарного барьера, а вирусное воздействие на плод может иметь отдаленные последствия: данные крупного шведского когортного исследования показали, что контакт матери с любой вирусной инфекцией во время беременности увеличивает у детей диагноз аутизма (коэффициент риска (англ. hazard ratio, HR) = 1,79; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,34–2,40) и депрессии (HR = 1,24; 95 % ДИ = 1,08–1,42) [14].

Аналогичную гипотезу о влиянии именно вирусной инфекции COVID-19 на плод высказывают и другие исследователи: высокий уровень воспаления у матери в ответ на вирусную инфекцию во время беременности может повлиять на несколько аспектов развития мозга плода, что позднее приведет к широким неврологическим последствиям [15]. С другой стороны, опыт наблюдения вирусных инфекций во время беременности в сопоставлении с инфекцией COVID-19 привел к трем другим ключевым выводам, касающимся врожденной инфекции в целом. Во-первых, присутствие вируса на поверхности плаценты не обязательно указывает на плацентарную инфекцию – вертикальная передача вирусов может зависеть от какого-либо иного нарушения плацентарного барьера. Во-вторых, вирусная инфекция плацентарных клеток не обязательно означает передачу плоду. В-третьих, даже при инфицировании плода реакции неоднородны; таким образом, инфицирование плода не всегда означает повреждение плода [16]. Однако есть исследование, показавшее, что возможно проникновение SARS-CoV-2 через плацентарный барьер и инфицирование плода [17]. В плаценте живорожденных новорожденных, инфицированных SARSCoV2 посредством трансплацентарной передачи, в синцитиотрофобласте была положительная реакция на коронавирус SARS-CoV-2. Плаценту оценивали с помощью технологии RNAscope (РНК-определение) – новый метод гибридизации in situ (ISH) для обнаружения РНК-мишени в интактных клетках с высокой чувствительностью и специфичностью (Advanced Cell Diagnostics, Newark, California), используя зонд V-nCoV-2019-S (Advanced Cell Diagnostics) для матричной РНК (мРНК) белка шипа SARS-CoV-2. Это обнаружило сильную положительную реакцию на нуклеиновую кислоту SARS-CoV-2 в синцитиотрофобласте ворсинок. Иммуногистохимия с использованием мышиных моноклональных первичных антител против вирусного нуклеокапсидного антигена SARS-CoV-2 также продемонстрировала сильное положительное окрашивание синцитиотрофобласта. Установленное инфицирование плаценты не всегда коррелирует с инфицированием плода, и возможно, что между этими двумя процессами может возникнуть временной интервал. Таким образом, мы можем ожидать, что не все случаи, демонстрирующие инфицирование синцитиотрофобласта SARS-CoV-2, приведут к инфицированию плода. Наиболее важные «находки» цитируемой работы – хронический гистиоцитарный интервиллузит и некроз ворсинчатого трофобласта в связи с инфицированием синцитиотрофобласта SARS-CoV-2 – присутствовали как в плаценте от живорожденных младенцев, заразившихся пренатально в результате передачи вируса от матери к плоду, так и в плацентах мертворожденных инфицированных младенцев. Эта однородность резко контрастирует с результатами исследования плацент новорожденных, которые не были пренатально инфицированы при подтвержденной новой коронавирусной инфекции COVID-19 у матерей: выявлен широкий спектр патологических изменений плацент, включая поражения, представляющие недостаточность перфузии сосудов матери, недостаточность сосудов плода и воспалительные поражения, включая хориоамнионит и виллузит; а в некоторых случаях они могут не иметь каких-либо конкретных патологических изменений [18].

Хронический гистиоцитарный интервиллузит характеризуется скоплением гистиоцитов в межворсинчатых пространствах. Это воспалительное поражение плаценты, впервые описанное в 1987 г. С. Labarrere и Е. Mullen [19]. Хронический гистиоцитарный интервиллузит остается состоянием неизвестной этиологии, которое имеет высокую частоту рецидивов и связано с плохими акушерскими исходами, включая выкидыш, гибель плода, задержку внутриутробного развития и преждевременные роды. Особенности патологии заключаются в скоплении мононуклеарных воспалительных клеток в межворсинчатом пространстве плаценты, которые являются преимущественно гистиоцитами и окрашиваются с помощью иммуногистохимии анти-CD68 и другими маркерами гистиоцитов и макрофагов. Точная распространенность хронического гистиоцитарного интервиллузита неизвестна, до пандемии COVID-19 ее описывали примерно в 6 из 10 тыс. плацент (0,6 %) во II и III триместрах [20]; тем более интересен факт наличия этой патологии во всех 11 плацентах инфицированных младенцев, родившихся живыми и мертвыми. При этом при мертворождении структурные изменения плацент характеризовались значительным увеличением отложения перивиллезного фибрина в дополнение к хроническому гистиоцитарному интервиллузиту и некрозу синцитиотрофобластов [17].

Хотя патогенез COVID-19 полностью не изучен, появляются новые доказательства того, что он может вызывать тяжелую системную воспалительную реакцию и привести к состоянию гиперкоагуляции с широко распространенными микротромбами [10]. Доказательства венозной тромбоэмболии и микроангиопатии почти во всех системах органов, включая легкие, почки, сердце и мозг, были обнаружены как клинически, так и при аутопсии [10][21]. В исследовании, в котором участвовали 184 пациента в критическом состоянии (24 % женщин), сообщалось, что у 31 % были тромбозы различной локализации [22]. Это связано с активацией путей коагуляции и потенциальным прогрессированием вплоть до диссеминированной сосудистой коагулопатии (ДВС-синдром) и фибринолиза с последующей динамической гиперкоагуляцией, происходящей наряду с тромбоцитопенией [23].

Учитывая, что у здоровых беременных есть доказательства повышенного образования тромбина, состояния гиперкоагуляции, которое усиливается при системной воспалительной реакции, такие пациенты могут подвергаться повышенному риску тромбоза при поражении COVID-19 [23][24], а также и повышенному риску тромбоэмболий с сопутствующей смертностью [25][26]. Следовательно, можно предполагать, что явления микроангиопатии и тромбообразования характерны для структурных изменений плацент женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

Когда молекулярные методы исследования используются в дополнение к гистологическому исследованию, может быть получена дополнительная важная информация, включая конкретную идентификацию вируса, оценку вирусной нагрузки, тропизма клеток плаценты и распределения вируса в тканях плаценты. Эти методы могут включать в себя такие, как иммуногистохимический или иммунофлуоресцентный анализ с использованием антител к вирусным антигенам, а также гибридизацию in situ, которые идентифицируют молекулы РНК или ДНК-мишени в интактных клетках. Комплексное исследование плаценты является потенциально ценным методом определения внутриутробной трансплацентарной передачи вируса от инфицированной матери к ее плоду.

Интересное исследование было опубликовано E.T. Patberg с соавт. (2021). Это было ретроспективное когортное исследование с участием 77 женщин, родивших в срок, с диагнозом COVID-19, подтвержденным полимеразно-цепной реакцией (ПЦР) материала, взятого из носоглотки. Контрольная группа была составлена из COVID-19-отрицательных пациенток. У большинства пациенток (67/77; 87 %) не было симптомов; у 10 пациенток наблюдалась легкая симптоматика COVID-19, включая лихорадку, кашель, симптомы инфекции верхних дыхательных путей и одышку. Все пациентки основной и контрольной группы имели ожирение: индекс массы тела в группе с коронавирусной инфекцией и в группе контроля составил 32,5 ± 5,5 и 32,1 ± 6,0 соответственно, без статистически значимых различий (р = 0,65). Плаценты всех пациенток с положительным результатом на COVID-19 были отправлены на макроскопическое и гистологическое исследование [27].

Из 77 пациенток с диагнозом COVID-19 на момент родоразрешения было зарегистрировано 25 случаев гистологических признаков плацентарной недостаточности с морфологическими изменениями сосудов: у большинства (18/25; 72 %) наблюдали признаки распространенной недостаточности перфузии сосудов низкой степени; у одной из них был тромбоз сосудов хориальной пластинки. Два случая имели мальперфузию сосудов плода высокой степени: один сегментарный и один глобальный по распределению. В одном из этих случаев были обнаружены 2 свежих фибриновых тромба в артериях хориона. Остальные 5 случаев имели интрамуральное отложение фибрина в изолированной стволовой ворсинке, или сосуде хориональной пластинки, или в отдельных небольших базальных скоплениях бессосудистых ворсинок, и были классифицированы как сосудистая недостаточность плода неопределенного значения. Шестнадцать плацент с COVID-19 имели признаки виллизута неизвестной этиологии, что значимо чаще (р = 0,030), чем в контрольной группе – 20,8 % (16/77) против 7,1 % (4/56). Ни в одном из случаев хронического хориоамнионита не было выявлено [27].

Таким образом, плаценты пациенток с COVID-19 с большей частотой и выраженностью (р < 0,0001) имели признаки нарушения перфузии сосудов плода, включая бессосудистые ворсинки и/или отложения фибриноида – 32,5 % (25/77) против 3,6 % (2/56). Всего было проведено 2 отдельных многомерных анализа логистической регрессии для исходов сосудистой мальперфузии плода и виллузита неизвестной этиологии: Модель 1 с поправкой на все значимые переменные (р < 0,05) в однофакторном анализе и Модель 2, которая исключила факторы, такие как преэклампсия, ограничение роста плода и маловодие (насколько это возможно на основе размера выборки). При этом в многопараметрической модели с поправкой на возраст матери, расу и этническую принадлежность, способ родов, ограничение роста плода, преэклампсию и маловодие это различие оставалось статистически значимым (отношение шансов (ОШ) = 12,63; 95 % ДИ = 2,40–66,40). Даже когда корректировка не включала ограничение роста плода, преэклампсию и маловодие (Модель 2), это различие также оставалось статистически значимым (OШ = 12,26; 95 % ДИ = 2,44–61,77).

Случаи COVID-19 с большей вероятностью (р = 0,030) имели признаки наличия частиц мекония при оценке плаценты, чем контрольные – 20,8 % (16/77) против 7,1 % (4/56). При сравнении бессимптомных пациенток с COVID-19 (n = 67) с контрольной группой снова наблюдалась значительная разница в частоте сосудистой мальперфузии плода (р < 0,0001) и виллузита неизвестной этиологии (р = 0,020) – 31,3 % (21/67) против 3,6 % (2/56) и 22,4 % (15/67) против 7,1 % (4/56) соответственно.

Полученные авторами результаты подтверждают данные, описанные в обзоре, включающем 20 исследований, о гистологических исследованиях плаценты в III триместре после перенесенного SARS-CoV-2 у матери: признаки сосудистой мальперфузии плода были зарегистрированы в 35,3 % случаев, нарушения кровообращения в материнском отделе плаценты – в 46 % случаев, признаки воспаления – в 8,7% случаев [28]. В исследовании плацент 20 женщин, у которых был обнаружен положительный результат на SARS-CoV-2 при тестировании во время родов (от 32 до 40 нед беременности), у 10 плацент были обнаружены признаки возможной недостаточности перфузии сосудов плода или тромбоза сосудов плода. Однако контрольной группы для сравнения не было, что затрудняло интерпретацию результатов [29].

Определенный интерес представляет исследование российских ученых, хотя и проведенное на небольшом клиническом материале: оно было основано на морфологическом анализе 26 плацент, полученных при срочных родах, которые были разделены на 3 группы. Первую группу составили 11 плацент родильниц в возрасте 24–42 года (в среднем 29,8 ± 1,6 лет), у которых во время родов была легкая форма COVID-19; во вторую группу вошли 7 плацент родильниц в возрасте 24–42 года (в среднем 29,8 ± 6,1 лет) с умеренной формой COVID-19. Контрольную группу составили всего 8 плацент родильниц в возрасте 24–42 года (средний возраст 34,2 ± 2,2 года) при нормальном течении беременности и отсутствии экстрагенитальной и генитальной патологии. Как видно из описания, были учтены 2 переменных: возраст беременных и степень тяжести основного заболевания. Исследование было основано на количественной оценке размера функционирующих сосудов в ворсинках, обеспечивающих кровоснабжение плода. Измеряли поперечные сечения ворсинок: определяли площадь и периметр концевых ворсинок, их капилляров и синцитиотрофобласта. После получения морфометрических параметров авторы рассчитали процентное содержание синцитиотрофобласта, а также показатели сосудистого компонента плода в ворсинках плаценты: степень васкуляризации ворсинок как отношение суммы площади капилляров в ворсинке к площади ее поперечного сечения, отношение периметра ворсинки к площади его поперечного сечения, отношение суммы периметров капилляров к сумме площадей этих капилляров в ворсинке, отношение периметра ворсинки к сумме периметров ее капилляров, отношение периметра ворсинки к сумме площадей области его капилляров. Морфометрический анализ препаратов плацент родильниц, страдавших COVID-19, позволил выявить, что медианы площади поперечного сечения ворсинок у пациенток с легкой и средней степенью COVID-19 были выше, чем в контрольной группе, на 24,2 % (р < 0,05) и 8,2 % соответственно; периметр ворсинок был выше на 13,8 % (р < 0,05) и 7,3 % соответственно. Площадь синцитиотрофобласта в ворсинках пациенток с COVID-19 превышала значения контрольной группы на 18,4–18,5 % что отражает состояние материнского компартмента плацентарного кровообращения; удельная площадь синцитиотрофобласта у женщин с легким течением COVID-19 была ниже на 4,6 %, а у пациенток со средним течением – выше на 9,2 % (р > 0,05), чем в контрольной группе. По мнению авторов, увеличение площади синцитиотрофобласта наряду с увеличением количества синцитиальных узлов в концевых ворсинках плацент у родильниц с COVID-19 указывает на наличие предплацентарной гипоксии. Также заслуживали внимания изменения морфометрических параметров капилляров ворсинок, отражающих состояние фетального компонента кровообращения в плаценте: количество капилляров в ворсинках плацент, полученных от рожениц с легкой и средней степенью COVID-19, превышало значения контрольной группы на 25,0 и 37,5 % (р < 0,05). В то же время медианы площади и периметра одного капилляра в ворсинках плацент родильниц с легким течением COVID-19 были ниже, чем в контрольной группе, на 15,4 и 4,9 % соответственно; у пациенток со средним течением COVID-19 эти показатели были выше на 29,4 и 15,3 %, соответственно (р < 0,05). По мнению авторов исследования, предплацентарная гипоксия является основной причиной увеличения количества капилляров в ворсинках плаценты, которое было выявлено у пациенток с более тяжелым течением COVID-19 [30].

В отличие от некоторых иных наблюдений, приведенных в данном обзоре, где указано, что повреждение в основном затрагивает плодовую часть плаценты, в исследовании E.D. Shanes с соавт. (2020) были выявлены признаки материнской сосудистой мальперфузии [31]; они присутствовали в 12 из 15 случаях, включали центральные и периферические инфаркты ворсинок, агглютинацию ворсинок. Периферические инфаркты, децидуальная артериопатия, атероз и фибриноидный некроз, а также гипертрофия стенок чаще встречались в случаях COVID-19, чем в плацентах женщин контрольной группы (р = 0,01).

Интересные результаты иммуногистохимического исследования плацент пациенток с COVID-19 были опубликованы в 2021 г. А.И. Щеголевым c соавт. Исследователи провели количественную оценку экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (англ. vascular endothelial growth factor, VEGF) в терминальных (в синцитиотрофобластах и эндотелии капилляров) и стволовых (эндотелий артерий и вен) ворсинах плаценты в зависимости от тяжести заболевания. Иммуногистохимический анализ показал, что самая высокая экспрессия VEGF наблюдалась в цитоплазме синцитиотрофобласта, а также в эндотелиоцитах сосудов у рожениц с умеренной степенью тяжести COVID-19 [32]. Авторы исследования высказывают гипотезу, что изменение уровней экспрессии VEGF и его рецепторов в структурах плаценты вследствие предплацентарной гипоксии (видимо, как результат нарушения функции внешнего дыхания при поражении легких у беременных) может быть механизмом повышения артериального давления, так как ведущим механизмом компенсаторной реакции на гипоксию плаценты является активация пути VEGF. Авторы ссылаются на исследование М. Mendoza с соавт., где было выявлено наличие клинических признаков преэклампсии, которые исчезли до начала родов после устранения респираторных нарушений у ряда беременных с тяжелыми симптомами SARS-CoV-2 [33].

Скудное количество наблюдений посвящено исследованию плацент женщин, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию в I и II триместрах. Например, китайские исследователи изучали морфологию плаценты, экспрессию плацентарного ангиотензинпревращающего фермента 2 (англ. placental angiotensinconverting enzyme 2, ACE2) и наличие SARS-CoV-2 у двух родильниц, которые перенесли коронавирусную инфекцию до 27 нед гестации и чья беременность закончилась родами: у одной, чья беременность была прервана в 18 нед, и у двух пациенток с бессимптомной коронавирусной инфекцией во время настоящей беременности. На момент родов ПЦР тесты на SARS-CoV-2 у всех были отрицательными [34]. В плацентах беременных с COVID-19 чаще, чем в контрольной группе, выявляли кальцификации, повышение количества синтициальных узелков, отложение фибриноида, что перекликается с вышеприведенными данными, опубликованными другими исследователями [30][32]. Иммуногистохимическое окрашивание ACE2 показало, что экспрессия локализована в мембране и цитоплазме синцитиотрофобластов и децидуальных клеток. Экспрессия ACE2 была сильнее на ранних сроках беременности. Попытка выявления нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 в плаценте во всех случаях имела отрицательный результат. ACE2 – это функциональный рецептор инфекции SARS-CoV-2 [35]. Теоретически ACE2 дает возможность заражения SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 связывается с рецептором ACE2 через белок S, а затем проникает в клетки [36]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ACE2 широко экспрессируется в женской репродуктивной системе и на границе раздела матери и плода, который включает стромальные и периваскулярные клетки децидуальной оболочки, цитотрофобласты и синцитиотрофобласты, и в зрелой плаценте [34][37]. В другом исследовании изучались человеческие эмбрионы для изучения возможных путей передачи в I триместре, и авторы обнаружили экспрессию ACE2 в трофобласте, бластоцисте и гипобласте [38]. Исходя из вышеупомянутых результатов, можно предполагать, что проникновение вируса SARS-CoV-2 в фетоплацентарный комплекс более вероятно в ранние сроки гестации; следовательно, возможность и степень выраженности повреждения хориона также более высока при проникновении инфекционного агента в ранние сроки, но это предположение требует верификации.

В исследовании L. Resta с соавт. (2021), где результаты гистологического и иммуногистохимического исследования 71 плаценты от SARS-CoV-2-положительных матерей сравнивались с результатами исследования 142 плацент контрольной группы, было показано, что различия в частоте случаев материнской сосудистой мальперфузии по сравнению с контролем нехарактерны – 54,3 % против 43,7 % (р = 0,19), тогда как статистически значимыми были различия в сосудистой мальперфузии плода – 21,1 % против 4,2 % (р < 0,001). Также в основной группе чаще выявляли децидуальную артериопатию – 40,9 % против 1,4 % (р < 0,0001), децидуит – 32,4 % против 0,7 % (р < 0,0001), отложение фибриноида в межворсинчатых простанствах – 36,6 % против 3,5 % (р < 0,0001) и тромбоз сосудов плода – 22,5 % против 0,7 % (р < 0,0001). Результаты иммуногистохимического исследования показали присутствие вирусного антигена во многих материнских клетках, особенно в децидуальных стромальных и эндотелиальных клетках. Положительные результаты определения антител к гликопротеину шипа S1 против SARS-CoV-2 распределились следующим образом: 33/51 (65 %) случая диффузной позитивности на всем исследуемом участке и 18/51 (35 %) случаев локализованной позитивности, при этом экспрессия была более выраженной в цитоплазме ворсин плаценты. Авторы также наблюдали положительный результат в 13/51 (25 %) случаях в эндотелии капилляров ворсинок в местах тромбоза; в 14/51 (28 %) случаях обнаружены положительные результаты в материнских децидуальных клетках и в межворсинчатых гистиоцитах. Возможно, наличие антител к гликопротеину шипа S1, наблюдаемое в синцитиотрофобластах, может быть интерпретировано как барьерный эффект этих клеток между материнским и плодным компартментами [39]. Согласно наблюдениям M.C. Smithgall с соавт. (2020), вирусные цитопатические изменения плаценты при новой коронавирусной инфекции, перенесенной в III триместре беременности, нехарактерны [40].

Как следует из проанализированной литературы, беременность, осложненная COVID-19, может сопровождаться структурными изменениями плаценты, которые являются как проявлением компенсаторно-приспособительных реакций, так и следствием повреждающего воздействия инфекционного процесса на плаценту. При позднем (в III триместре) заболевании беременной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в легкой форме плацентарные нарушения носят преимущественно компенсаторно-приспособительный характер, нехарактерны специфические цитологические признаки вирусного поражения клеток.

Прослеживается определенная взаимосвязь между структурными изменениями плаценты и тяжестью COVID-19, а также определенными осложнениями беременности. При более тяжелом течении заболевания могут возникать изменения плаценты, являющиеся предпосылкой для гестационной артериальной гипертензии, плацентарной недостаточности и смерти плода. При новой коронавирусной инфекции более часто, чем в среднем в популяции, возникает хронический гистиоцитарный интервиллузит и некроз синцитиотрофобласта, а неблагоприятные исходы для плода характеризуются дополнительно значительным увеличением отложения межворсинчатого фибриноида.

Возможно, что определенная иммунная реакция матери, а также гипоксическое повреждение трофобласта при нарушении функции внешнего дыхания могут быть основной причиной больших межворсинчатых отложений фибриноида в плацентах, инфицированных SARS-CoV-2. Результаты иммуногистохимического исследования показали присутствие вирусного антигена во многих материнских клетках, особенно в децидуальных стромальных и эндотелиальных клетках.

Остается невыясненным значение гестационного срока, в котором произошло заражение беременной новой коронавирусной инфекцией, для возникновения того или иного варианта структурных изменений плаценты; большинство исследований рассматривают плаценту пациенток, перенесших заболевание незадолго до родов.

Безусловно, проблема повреждения плаценты при COVID-19 требует продолжения исследований. Необходимо изучение взаимосвязи структурных изменений плаценты, возникших в разные строки гестации, с клиническим течением и исходом беременности при новой коронавирусной инфекции.