Ведение и родоразрешение многоплодной беременности всегда было важным навыком в работе акушера-гинеколога, но наибольшую актуальность он приобрел именно в нынешнюю эпоху.

Во всем мире растет число многоплодной беременности, что связано с изменением образа жизни, увеличением возраста матери и активным использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. Как известно, при многоплодной беременности значительно выше риски преждевременных родов, перинатальной смертности и заболеваемости [2]. В то время как в прошлом многоплодная беременность часто вовсе не диагностировалась до родов, сегодня усовершенствованное дородовое наблюдение, включая методы ультразвуковой диагностики (УЗИ), позволяет составить комплексный и индивидуальный план ведения каждой многоплодной беременности, а также сроков и методов родоразрешения.

Многоплодная беременность связана с повышенным риском преждевременных родов, задержки роста плода (ЗРП) и других состояний, таких как гипертонические расстройства, гестационный диабет и др. [3][4]. Более того, при монохориальной двойне есть дополнительные специфические осложнения, повышающие риски смерти и заболеваемости: фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), селективная задержка роста плода (сЗРП), синдром анемии-полицитемии (САП), синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) и врожденные аномалии [3]. Чтобы добиться успехов в дородовом и перинатальном ведении многоплодной беременности, важно учитывать несколько ключевых моментов: хориальность, развитие плода, адекватный мониторинг беременности, предлежание плодов, сроки родов, место родоразрешения, интранатальный мониторинг матери и плода.

На сегодняшний день особое внимание обращено к снижению перинатальных осложнений в группе многоплодия. Мировое научное сообщество заключает, что именно «грамотное» ведение беременности с учетом хориальности, развития плодов, наличие/отсутствие специфических осложнений и правильный их мониторинг, интранатальный мониторинг матери, сроки родов, предлежание, место родоразрешения в значительной мере позволяют сократить количество неблагоприятных исходов в многоплодии. В данном обзоре приведены последние тренды в диагностике и тактике ведения многоплодной беременности на основе масштабных исследований, проведенных за последние 3 года и доложенных на международном конгрессе TWINS в 2021 г. в Пекине (Китай).

Диагностика хориальности / Chorionicity diagnostics

УЗИ в I триместре при беременности двойней направлено на определение точного срока беременности, хориальности и амниальности. Для определения срока беременности учитывается копчико-теменной размер с использованием тех же биометрических кривых, что и при одноплодной беременности. В случае расхождения на 5 и более дней по сравнению со сроком по последнему дню менструации даже при двойне срок должен быть пересчитан. При беременности в результате ВРТ срок беременности всегда определяется со дня забора яйцеклеток. Определение хориальности и амниальности также проводится в процессе пренатального скрининга I триместра до 13+6 нед гестации, когда достигается чувствительность и специфичность 90 и 99 % соответственно [5]. В случае дихориальной беременности можно будет обнаружить 2 хориона и 2 амниотических мешка, каждый из которых ограничен собственным хорионом и собственной амниотической оболочкой. Если плаценты не разделены, необходимо искать «лямбда-признак», поскольку хорионы в месте встречи двух плацент поднимаются вверх, образуя треугольное пространство и толстую перегородку с появлением типичного «лямбда-признака». В том случае, если околоплодные оболочки образуют прямой угол, так называемый «Т-признак», диагностируется монохориальная беременность. Если невозможно диагностировать хориальность, то беременность следует вести как монохориальную. Отсутствие визуализации амниотической перегородки должно вызывать подозрение о моноамниотической монохориальной беременности. Диагностика вышеперечисленных признаков необходима для корректного ведения многоплодной беременности.

Рекомендации по питанию / Nutrition recommendations

Необходим ли особый режим питания при двойне/многоплодной беременности?

Соблюдение и/или коррекция программы здорового питания при многоплодной беременности является эффективным фактором в снижении неблагоприятных исходов. Беременность двумя и более плодами сочетается с повышенными метаболическими потребностями, более быстрым истощением депо макрои микронутриентов у матери, с потребностью в добавках в дородовый период. Более того, высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) предрасполагает к гиперемезису беременных (рвоте беременных), что может являться еще одной причиной нарушения питания. По сравнению с одноплодной беременностью расход энергии в покое у матери примерно на 10 % выше при беременности двойней [6].

При многоплодной беременности, когда потребности организма выше, рекомендации по питанию относительно количества и качества макро- и микроэлементов имеют важное значение и должны быть включены в комплексную программу ведения многоплодной беременности. Наиболее предпочтительным вариантом является консультирование по вопросам образа жизни, веса и режима питания, физической активности еще до зачатия, чтобы способствовать правильному поведению и как можно лучше подготовить женщину к беременности. В. Luke предлагает следующие нормы ежедневного потребления калорий при беременности двойней: 3000–3500 ккал в день для женщины с нормальным весом, 3250 ккал в день для женщин с избыточным весом, 2700–3000 ккал в день для женщин с ожирением, при этом 20 % калорийности должно быть за счет белкового компонента, 40 % углеводов с низким гликемическим индексом и 40 % жиров [7]. На протяжении многих лет ученые пытались разработать принципы рационального питания при многоплодной беременности. Как и при одноплодной беременности, рекомендуемая прибавка в весе должна основываться на индексе массы тела (ИМТ) до беременности (табл. 1).

Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенствования (англ. National Institute for Health and Care Excellence, NICE), необходимо давать одинаковые советы по диете, образу жизни и пищевым добавкам женщинам с двойней или тройней, а также женщинам с одноплодной беременностью [8]. Более того, в 2019 г. общество медицины матери и плода (англ. Society for MaternalFetal Medicine, SMFM) сделало заявление, касающееся многоплодной беременности, и подчеркнуло, что еще не разработана единая концепция, касающаяся потенциального преимущества целенаправленного вмешательства в области питания и микронутриетов при многоплодной беременности [9].

Соблюдение определенных правил питания при многоплодной беременности является эффективным для снижения рисков некоторых неблагоприятных исходов, однако необходима разработка рекомендаций и конкретных инструкций.

Хромосомный скрининг: новые перспективы? / Chromosome screening: new prospects?

Многоплодные беременности имеют повышенный риск морфологических аномалий и анеуплоидий. Консультации, связанные со скрининговыми тестами и диагностическими тестами на анеуплоидии, сложны из-за некоторых специфических факторов многоплодной беременности, таких как хориальность, навыки врача, возможность взятия пробы, спонтанная или беременность в следствии ВРТ и возможные последствия в случае хромосомной аномалии, затрагивающей только одного из близнецов. Комбинированный скрининг в I триместре – толщина воротникового пространства + PAPP-A (англ. pregnancy associated plasma protein-А; ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы) + β-ХГЧ – имеет при многоплодной беременности более низкую специфичность, чем при одноплодной беременности (частота обнаружения ложноположительных результатов примерно 86 и 5 %), но он по-прежнему считается эффективным методом скрининга [10]. Одна из основных причин снижения эффективности комбинированного скрининга при многоплодной беременности связана со сложностью интерпретации биохимического компонента, поскольку каждый близнец вносит свой вклад в концентрацию анализируемых белков без возможности определения их индивидуальных концентраций. Необходимы дополнительные доказательства, но эффективность этих тестов аналогична таковым при одноплодной беременности.

В настоящее время чаще стали проводиться исследования на внеклеточную свободно циркулирующую ДНК (англ. cell-free DNA, cfDNA), уровень которой измеряется в материнской крови для оценки риска анеуплоидий. Хотя это и перспективный метод, необходимы дальнейшие исследования. При многоплодной беременности, когда не определяются ультразвуковые аномалии плодов, скрининг cfDNA на трисомии по 21, 18 и 13 хромосомам имел высокий показатель выявляемости и хорошую эффективность. Поэтому в рутинной практике анализ cfDNA может рассматриваться как скрининговый тест первой или второй линии. Кроме того, эксперты изучают потенциальную роль неинвазивного пренатального тестирования на отцовство с помощью секвенирования материнской ДНК (неинвазивный пренатальный тест, НИПТ).

В исследовании, опубликованном в 2020 г., сообщалось, что частота ложноположительных результатов при трисомиях 13, 18 и 21 хромосом при беременности близнецами составила 0,28 %. Ложноотрицательных случаев не наблюдалось. Совокупная чувствительность и специфичность НИПТ составили 100 и 99,7 % соответственно [11]. Совсем недавно A. Khalil с соавт. представили данные, полученные в результате большого проспективного многоцентрового слепого исследования, оценивающего эффективность скрининга cfDNA в материнской плазме для выявления трисомий плода при многоплодной беременности. Исследование подтвердило, что этот тест является наиболее точным скринингом для трисомии по 21 паре хромосом у близнецов с эффективностью скрининга, аналогичной таковой при одноплодной беременности, и очень низкой частотой неудач (0,31 %). Точность прогнозирования для трисомий по 13 и 18 парам хромосом меньше. Именно эти обстоятельства не позволяют использовать исследование на cfDNA при многоплодной беременности в качестве первичного скринингового теста, и необходимы более масштабные проспективные исследования [12]. Тем не менее, также как и при одноплодной беременности, для данной категории беременностей доступны и инвазивные процедуры с целью исключения или подтверждения анеуплоидий. Риск потери беременности после инвазивного тестирования – хорионбиопсии или амниоцентеза несколько выше при многоплодной беременности, чем при одноплодной (2 % после хорионбиопсии и 1,5–2,0 % после амниоцентеза) [13].

Мониторинг: частота наблюдений / Monitoring: observation frequency

Эксперты часто спорят о том, как часто осуществлять контроль при многоплодной беременности: сколько посещений? Сколько УЗИ? В свете того, что было сообщено несколькими авторитетными организациями здравоохранения, нижеследующие рекомендации представляются достойными внимания с возможностью корректировки и внесения изменений по мере необходимости. Клинические осмотры при неосложненной дихоральной диамниотической двойне рекомендуется проводить ежемесячно с оценкой веса и артериального давления беременной. Ультразвуковые исследования должны проводиться по схеме, предложенной в таблице 2, с увеличением их частоты в случае возникновения осложнений. Учитывая повышенный риск заболеваемости и смертности плодов при монохориальной диамниотической двойне, пациенток следует направлять в специализированные перинатальные центры. При отсутствии осложнений у монохориальной диамниотической двойни клиническая оценка должна проводиться ежемесячно до родов, а УЗИ – несколько чаще (примерно один раз в 2 нед), чтобы как можно раньше выявить возможные ФФТС, сЗРП, САП. Монохориальная моноамниотическая двойня является редким явлением, составляет около 1 % монозиготных беременностей и связана с высоким риском внутриутробной и перинатальной смертности [14]. Оптимальные методы и частота дородового мониторинга, родоразрешение (табл. 3) следует проводить в специализированных центрах с высококвалифицированными специалистами, персонализироваными для каждого отдельного случая.

Оценка витаминов, микроэлементов и глюкозы в сыворотке крови / Evaluation of vitamins, trace elements and glucose in blood serum

График лабораторных исследований почти совпадает с таковыми при одноплодной беременности. Проведение анализа крови на 20–24-й неделе гестации показано для выявления пациентов, нуждающихся в дополнительном назначении фолиевой кислоты и железа в связи с более высокой частотой анемии при многоплодной беременности [7]. Обследование также следует повторить на 28-й и 34-й неделях гестации. Хотя многоплодная беременность представляет собой повышенный фактор риска по развитию гестационного диабета, в настоящее время показания к пероральному глюкозотолерантному тесту с 75 г глюкозы такие же, как и при одноплодной беременности [15].

Хориальность / Chorionicity

Хориальность играет важную роль в определении возможных осложнений при беременности двойней и их тяжести. Типы осложнений основаны на различиях анатомии и физиологии плаценты и, следовательно, патологических путях. Эти несоответствия связаны с неравномерной функцией и распределением плацентарной массы (дихориальная диамниотическая беременность) и наличием сосудистых анастомозов (монохориальные близнецы).

Дихориальная диамниотическая беременность в основном осложняется ЗРП и заболеваниями матери, такими как гипертонические расстройства и гестационный диабет в связи с повышенным уровнем диабетогенных плацентарных гормонов. С другой стороны, монохориальные близнецы подвержены развитию специфических осложнений, которые возникают либо из-за дисбаланса, либо из-за аномалии одной плаценты, функционирующей для двух плодов.

Почти все монохориальные близнецы имеют сосудистые анастомозы: артерио-артериальные (А-А) и венозно-венозные анастомозы (В-В), являющиеся поверхностными коммуникациями, проходящими по поверхности плаценты между корнем обеих пуповин; артериовенозные (А-В) анастомозы, наоборот, проходя по поверхности, «ныряют» глубоко в толщу плаценты. Существуют заметные различия в количестве, размере и распределении этих анастомозов, что объясняет различия в развитии специфических осложнений. Неравномерное распределение плаценты может вызвать осложнения, включая ФФТС, сЗРП, САП, СОАП. Монохориальность влияет на возможность появления этих специфических осложнений, а также является фактором риска по развитию тяжелых пороков развития у одного из плодов, поскольку спонтанная смерть одного близнеца подвергает второй плод риску обескровливания его плаценты. Ключевой фактор лечения сводится либо к хирургическому закрытию анастомозов между близнецами с целью сохранения жизни обоих плодов, либо к селективной окклюзии пуповины пострадавшего близнеца с целью защиты второго плода. Это может быть лучше всего достигнуто с помощью фетоскопической селективной лазерной коагуляции и биполярной коагуляции пуповины, соответственно (табл. 4) [16].

Задержка роста плода / Fetal growth retardation

Ультразвуковая оценка предполагаемой массы плода при многоплодной беременности менее точна, чем при одноплодной. Одна из причин заключается в использовании одних и тех же значений таблиц измерений плода как одноплодных, так и многоплодных беременностей. Однако известно, что близнецы, как правило, снижают скорость своего роста особенно в III триместре, и это снижение еще более очевидно при монохориальной двойне [17]. По этой причине недавно были предложены конкретные кривые роста для многоплодной беременности, адаптированные к акушерским и материнским характеристикам. ЗРП определяется в случае предполагаемой массы плода менее 10-го процентиля с расхождением предполагаемой массы между плодами более 25 % [18]. Когда расхождение предполагаемой массы плодов превышает 20 %, беременность следует рассматривать как беременность повышенного риска [19]. В случае диагностирования ЗРП важно искать причину с помощью точной оценки на наличие плацентарных факторов, которые можно оценить по проведенному в I триместре биохимическому скринингу (РАРР-А и β-ХГЧ) точного морфологического исследования, поиска вирусных инфекций или, если это считается целесообразным, амниоцентеза для выявления любых хромосомных аберраций, которые могут являться причиной ЗРП [20]. Дискордантность плодов должна быть рассчитана и задокументированапри на каждом УЗИ, начиная с 20 нед, и если несоответствие составляет ≥ 25 %, пациентка должна быть направлена в центр третьего уровня. Наблюдение за многоплодной беременностью с ЗРП не отличается от такового при одноплодной беременности. Должен быть обеспечен мониторинг биофизического профиля плода и гемодинамики в пупочной и средней мозговой артериях и в венозном протоке каждые две недели, усилен контроль в зависимости от степени задержки [21].

Фето-фетальный трансфузионный синдром / Twin-to-twin transfusion syndrome

Все монохориальные двойни имеют сосудистые анастомозы, которые соединяют две системы кровообращения плодов и которые могут послужить причиной развития ФФТС, в результате которого возникает гемодинамический дисбаланс, приводящий к неблагоприятному исходу для обоих плодов. ФФТС возникает в 10–15 % случаев от всех монохориальных двоен и ассоциируется с высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью.

Сосудистые анастомозы в плаценте при ФФТС отличаются от таковых при неосложненных монохориальных двойнях. Существует три типа анастомозов: артерио-артериальные (А-А), вено-венозные (В-В) и артериовенозные (А-В). А-А и В-В анастомозы образуют прямые связи на поверхности хориона и являются двунаправленными. Артериовенозные (А-В) анастомозы расположены глубоко в плаценте и являются исключительно однонаправленными. Сами А-В анастомозы заложены на капиллярном уровне глубоко в общей плацентарной доле. A-В анастомозы всегда направляют поток от одного близнеца к другому, в то время как A-A и В-В анастомозы проводят ток крови в обоих направлениях в зависимости от градиентов давления между ветвями. А-А анастомозы могут функционировать и как A-В анастомозы от первого близнеца ко второму, а также от второго к первому. Таким образом, двунаправленные А А анастомозы могут компенсировать несбалансированный поток через однонаправленные A-В анастомозы [22].

Если ФФТС не лечить, то в 90 % случаев это приведет к смерти плода, а уровень заболеваемости в случае выживания достигает 50 % [23]. Диагностика ФФТС проводится согласно критериям Кинтеро (табл. 5), быстрый анализ которых позволяет увидеть, что дискордантность между предполагаемой массой плодов не является диагностическим параметром. Несмотря на широкое распространение данных диагностических критериев, такая стадийность не позволяет точно предсказать неонатальный исход или хронологические этапы развития патологии, поскольку пять стадий не всегда последовательно присутствуют при ФФТС. При моноамниотической монохориальной беременности ультразвуковыми признаками ФФТС являются многоводие в общем амнионе и различные размеры мочевого пузыря у двух плодов. Своевременная диагностика позволяет провести необходимое фетоскопическое лечение путем лазерной абляции анастомозов с выживанием обоих плодов в 60–70 % случаев и, по крайней мере, одного из близнецов в 80–90 % случаев. Абляция показана на всех стадиях, но, как правило, при I стадии ведение консервативное с тщательным ультразвуковым наблюдением [24].

Селективная задержка внутриутробного роста одного из плодов / Selective intrauterine growth retardation in one of the fetuses

Это осложнение затрагивает около 10–15 % монохориальных беременностей. Синдром селективной задержки внутриутробного роста одного из плодов является серьезным осложнением с высоким риском внутриутробной гибели или неврологического неблагоприятного исхода как для маленького плода, так и для плода нормальных размеров, особенно во II триместре [25].

Основной причиной развития сЗРП при монохориальной двойне является неадекватное распределение плацентарной ткани для каждого плода, что часто связано с краевым или оболочечным прикреплением пуповины. Однако наличие сосудистых анастомозов у монохориальных близнецов может оказывать влияние на естественное течение синдрома сЗРП. Плацентарные анастомозы и фето-фетальный обмен кровью могут оказывать защитное действие на плод с задержкой роста, который получает кровь с нормальным содержанием кислорода и питательных веществ от своего со-близнеца. Тем не менее характер сосудистых анастомозов может существенно отличаться у беременных монохориальной двойней с одинаковой степенью диссоциации в весе плодов, и это может быть причиной различий в клиническом течении и исходе.

Для определения типа сЗРП используются диагностические критерии, такие как доплерография пупочной артерии. Следует отметить, что доплер пупочной артерии у монохориальных близнецов не может быть интерпретирован так же, как при одноплодной или дихориальной беременности. Так, при монохориальной беременности изменения характера кровотока в пупочной артерии связаны не с плацентарной недостаточностью, а с сосудистыми коммуникациями между артериями пуповин обоих плодов. Доплерометрия пупочной артерии у монохориальной двойни с селективной задержкой внутриутробного роста может представлять 3 основных типа формы волны в зависимости от типа диастолического потока: тип I – присутствует диастолический компонент; тип II – персистирующий отсутствует/реверсивный поток; тип III – пульсирующий отсутствует/реверсивный поток. Последнее относится к уникальному признаку, наблюдаемому только при монохориальной двойне, возникающему в результате наличия двунаправленного потока от большей к меньшей пуповине благодаря анастомозу большого калибра, объединяющего артерии пуповин обоих плодов [25].

Эти 3 возможных варианта доплера могут наблюдаться с самого раннего срока беременности и обычно остаются неизменными до родов. Было показано, что различные варианты плацентарных сосудистых анастомозов коррелируют с определенной клинической картиной и исходами. Ведение данных беременностей будет зависеть от гестационного срока и наличия ухудшения состояния плода. Поскольку доплерометрия в пупочной артерии не указывает на ухудшение состояния плода, ее нельзя использовать в качестве контрольного параметра. Все параметры диастолической функции сердца плода (венозный проток, соотношение E/A, соотношение e'/a' наполнения желудочков) являются наиболее показательными критериями ухудшения состояния плода [26][27].

Лазерная коагуляция является очень сложной процедурой, поскольку нет благоприятных условий как при ФФТС, когда вследствие многоводия плацентарная поверхность хорошо растянута и идентификация анастомозов не представляет особых проблем. Это может привести к увеличению времени операции и увеличению частоты осложнений, а также к возможному увеличению частоты реканализации анастомозов сосудов плаценты после операции. Последний фактор может объяснить повышенный риск внутриутробной гибели здорового плода, которая часто неожиданно возникает через несколько дней или недель после лазерной коагуляции. R. Quintero с соавт. показали, что результаты неврологического развития у монохориальных близнецов с сЗРП II типа не улучшались при проведении лазерной коагуляции, но она значительно повлияла на сроки вынашивания: 28,3 нед гестации vs. 33,4 нед, соответственно. Основной клинической проблемой при ведении синдрома сЗРП является отбор кандидатов на фетальную терапию. Плацентарная лазерная коагуляции или окклюзия пуповины не повышают выживаемость, но они могут улучшить исход для более крупного из плодов и снизить общий риск для него же за счет значительного ухудшения прогноза плода с меньшими размерами [28].

Мониторное наблюдение начинается с 16 нед и проводится с интервалом в 2 нед до конца беременности.

Синдром анемии-полицитемии / Twin anemia-polycythemia sequence

Развитие данного синдрома связано с наличием небольших А-В анастомозов (< 1 мм), которые обеспечивают медленную трансфузию крови между плодами до 5 мл каждые 24 ч, вызывая несоответствие между уровнями гемоглобина при рождении. У плодадонора наблюдается картина хронической анемии, в то время как у реципиента – полицитемия. Частота спонтанного САП при монохорионо-диамниотической беременности составляет 5 %, ятрогенные формы появляются в 13 % случаев после лазерной абляции сосудистых анастомозов при ФФТС. Диагноз включает мониторинг пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии (СМА), значение > 1,5 МоМ указывает на анемию, а значение < 1 МоМ указывает на полицитемию. Согласно новой системе антенатальной классификации САП, если между близнецами разница (дельта) пиковых скоростей в СМА при доплеровском исследовании > 0,5 МоМ [29], но при этом нормальные значения пиковой систолической скорости в СМА и у донора и у реципиента [22], акушер-гинеколог должен быть осведомлен о возможных последствиях и связанных с ними неонатальных заболеваниях (рис. 1).

Другими ультразвуковыми признаками являются гиперэхогенная и утолщенная плацента у близнецадонора, гипоэхогенная и тонкая у реципиента, у которого также определяется печень с так называемой картиной «звездного неба» (рис. 2) из-за гиперэхогенности сосудов портальной системы [30]. Развитие клинической картины в тяжелых формах приводит к нарушению сердечной деятельности донора, что ведет к водянке и гибели плода.

Существует не так много доказательств относительно исхода и ведения случаев САП, поэтому лечение должно быть индивидуализировано в каждом конкретном случае, должен проводиться тщательный контроль, досрочное родоразрешение, при необходимости лазерная абляция или внутриутробное переливание крови плоду. На рисунке 3 показаны различия в патофизиологии ФФТС и САП.

Синдром обратной артериальной перфузии / Twin reversed arterial perfusion sequence

Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) является редким осложнением, когда акардиальный плод кровоснабжается за счет плода-«помпы», который является нормально сформированным плодом. Перфузия происходит ретроградно через артериовенозные анастомозы в месте выхода пуповины. Патогенез реализуется за счет артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов в плаценте в сочетании с задержкой развития сердечно-сосудистой системы одного из эмбрионов на ранних сроках беременности. Клиническая картина развивается в виде прогрессирующей сердечной недостаточности у плода-«помпы» и в 30 % случаев его смерти при консервативном ведении. В настоящее время наиболее часто используемым методом лечения СОАП является внутриутробная радиочастотная абляция пуповины реципиента или перевязка пуповины при фетоскопии с выживаемостью плода-«помпы» в более чем 80 % случаев (табл. 6) [32]. Ведение таких пациенток должно осуществляться в центрах третьего уровня.

Коллизия пуповин при моноамниотической двойне / Monoamniotic twins cord entanglement

Моноамниотические двойни встречаются редко, примерно в 1 из 8000 беременностей и составляют 5 % монохориальных беременностей [33]. Моноамниотические двойни подвержены чрезвычайно высокому риску осложнений. Женский пол при моноамниотической двойне преобладает, и только в 25–35 % случаев встречается мужской. В большинстве случаев такие беременности можно достоверно диагностировать с помощью УЗИ [34]. Перекрут пуповин встречается почти у всех моноамниотических близнецов, когда проводится систематическая оценка с помощью ультразвука и цветной доплерографии. Сулиндак – ингибитор циклооксигеназы-2 (англ. cyclooxygenase-2, COX2) был предложен в качестве средства медикаментозной амниоредукции (способствует уменьшению выделения мочи плодом), в результате чего снижается подвижность плода и, следовательно, уменьшается риск перекрута пуповины. Однако острая межплодовая трансфузия, скорее всего, является важным кофактором, и внутриутробная гибель может произойти, несмотря на введение Сулиндака. Кроме того, из-за потенциальных побочных эффектов и отсутствия определенных доказательств пользы применения Сулиндака данный препарат пока не получил широкой популярности. Плановое досрочное родоразрешение (< 33 нед) и тщательное наблюдение за моноамниотическими близнецами повышают показатели выживаемости [35][36].

Риск развития детского церебрального паралича / Risk of cerebral palsy

Учитывая высокий риск недоношенности, многоплодная беременность часто ассоциируется с неблагоприятные исходами в отношении нервной системы новорожденных. В нескольких исследованиях сообщалось о более высоком риске развития церебрального паралича при осложненной монохориальной беременности и самопроизвольной редукции одного из плодов (синдром исчезающего плода) [36]. Этиология спастического церебрального паралича в большинстве случаев неизвестна, но общее мнение заключается в том, что церебральные нарушения возникают до родов. При монохориальной беременности смерть одного близнеца на поздних сроках беременности признается важным фактором риска развития церебрального паралича у выжившего второго близнеца [37]. В качестве причин такого неблагоприятного исхода были предложены ишемические процессы и/или тромботические нарушения. В настоящее время прогресс в лечении осложненных многоплодных беременностей дает больше шансов уменьшить риск развития этого осложнения (например, нейропрофилактика плода, лазерная терапия или лигирование сосудистых анастомозов) [38].

Самопроизвольная редукция одного из плодов – нередкое осложнение при многоплодной беременности. Она чаще происходит в I триместре, реже во II и III триместрах [37]. Ранняя редукция обычно ассоциируется с благоприятным исходом беременности. Напротив, самопроизвольная редукция в поздние сроки во II или III триместре связана с более высоким риском из-за вероятности эмболизации тромбопластином и большим риском для выжившего близнеца. В связи с этим в исследовании, проводившемся в середине 1990-х годов, описана значительная корреляция между самопроизвольной редукцией одного из плодов и церебральным параличом [39]. Позже А. Pinborg заметила, что один из 10 плодов в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) происходит из многоплодной беременности. Спонтанные саморедукции, которые происходят на сроке > 8 нед беременности, являются одной из причин более высокого риска неблагоприятного акушерского исхода при ЭКО [40]. Кроме того, наблюдается корреляция между сроком самопроизвольной редукции и неврологическими исходами, т. е. чем позже произошла редукция одного из плодов, тем выше риск неврологических последствий (r = –0,09; р = 0,02).

В настоящее время многоплодная беременность все чаще встречается в повседневной акушерской практике и требует большого внимания в ведении, постоянного обновления знаний специалистами, поскольку сопряжена с более высоким риском материнско-плодово-неонатальных осложнений по сравнению с одноплодной беременностью. Именно наблюдение в клиниках/центрах третьего уровня позволяет многоплодным беременностям получить необходимую и ключевую для них своевременную дородовую диагностику, а также мультидисциплинарный подход в дородовом периоде и в родах.