Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) остается одной из ведущих проблем современной гинекологии, так как с момента появления первых симптомовболезни до постановки диагноза в среднем проходит6–7 лет [1]. В этого времени заболевание приводит к функциональным и структурным нарушениям репродуктивной системы, развитию хронической тазовой боли, дисменорее, диспареунии, дизурии, дисхезии, изменениям статуса и сексуальной дисфункции, что в значительной степени отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) пациенток [2][3]. Несвоевременность диагностики приводит к прогрессированию процесса, автоматизации и синдрома, в зонеочагов НГЭ наблюдаются нейропатические измененияпериферических нервов, что способствует развитиюсиндрома центральной сенситизации, который является центральным звеном формирования хронической боли [4].

Основным предиктором, влияющим на физическоеи психическое здоровье женщины с НГЭ, являетсясексуальная дисфункция, которая затрагивает такиесоставляющие жизни больных, как желание, возбуждение, оргазм, влечение и удовлетворение [5]. В исследовании F. Fairbanks с соавт. выявлено,что у пациенток с диагнозом НГЭ сексуальные нарушения встречались на 43,3 % чаще, чем у женщин безданного заболевания, у которых дисфункция наблюдалась в 17,6 % случаев [6].

Особое внимание необходимо уделить диспареунии – основному фактору, ухудшающему качествосексуальной жизни. Являясь частью комплекса сексуальных нарушений и влияя на самоопределениеи женщины диспареуния приводит к проблемам в отношениях с партнером и тревожно-депрессивным расстройствам. Примерно 80 %женщин прерывают половой акт из-за боли, а 59 %и вовсе отказываются от сексуальной [7],а само ожидание боли при половом контакте является причиной уменьшения возбуждения, отсутствиявыделения влагалищной смазки, гипертонуса мышцтазового дна и вестибулодинии [1][8]. Таким образом, пациентки ограничивать половыеконтакты, ощущая чувство вины перед партнероми потерю женственности [7]. Необходимо отметить,что на дискомфорт при половом акте также влияюттакие факторы, как степень поддержки и близостипары, личностные черты характера. Мужчины-партнеры также страдают от последствий заболевания,демонстрируя повышенный уровень стресса, а именно, чувство беспомощности, разочарования, беспокойства и гнева, что оказывает секс, близостьпланирование и рождение детей,бытовую жизнь [8]. Следовательно, у женщин с НГЭвозникают трудности в отношениях и браке, иногдаприводящие к разводам [3]. Таким образом, пациенткам и их партнерам психолога и сексолога для улучшения качества сексуальной жизни, а также для преодоления страха болии избегания физической близости [8].

Другим актуальным вопросом является недостаточное акцентирование внимания клиницистов присборе анамнеза и жалоб на сексуальные нарушения. По мировым данным, две трети пациенток с сексуальной дисфункцией не считают необходимым обращаться к специалисту, и менее 40 % гинекологов обсуждают с больными данный вопрос [7]. Врачи, сталкивающиеся с такими женщинами, чаще всего игнорируют их жалобы и называют их «надуманными» [9]. Это связано с недостатком знаний о сексуальных нарушениях среди врачей [3].

Женщины с НГЭ испытывают значительные сексуальные нарушения, негативно влияющие на их физиологическое и физическое здоровье. В связи с этим необходимо своевременно оценивать показатели КЖ, а также создать реабилитационный комплекс, персонифицированный для каждой пациентки, который будет направлен на своевременную коррекцию сексуальной дисфункции [3][10]. Цель: проанализировать влияние сексуальных нарушений на КЖ женщин с болевой и безболевой формами НГЭ.

Для проведения проспективного сравнительногорандомизированного интервенционного исследования было отобрано 160 женщин, находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ с подтвержденным диагнозом НГЭ по данным лапароскопии и гистологии (110 женщин с болевой и 50 с безболевой формами НГЭ), средний возраст которых составил 42,4 ± 3,7 лет.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения: возраст от 18 до 50 лет включительно; проведенное хирургическое (радикальное) лечение, лапароскопически и гистологически верифицированный диагноз «наружный генитальный эндометриоз»; наличие добровольного письменно оформленного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 50 лет; наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения, онкологических процессов любой локализации; выраженные психические и когнитивные нарушения; отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования / Study design

Всем больным с предварительным диагнозом НГЭ, которые находились на лечении на базе ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ, было предложено участие в исследовании КЖ и нарушений сексуальной функции до оперативного лечения, через 5–9 дней после и спустя 1, 3, 6 и 12 мес. Во время визита 0 (до хирургического лечения) было отобрано 160 пациенток в соответствии с критериями включения и исключения. Со всеми пациентками после подписания добровольного информированного согласия была проведена клиническая беседа, гинекологический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, а также предложено заполнение анкетопросников. От участия в работе отказались 8 пациенток (6 с болевой и 2 с безболевой формой НГЭ). Таким образом, все этапы исследования прошли только 152 женщины.

Больные (n = 152) были разделены на группы в соответствии с формой НГЭ: группа I – 104 пациентки с болевой формой, группа II – 48 женщин с безболевой формой (рис. 1). Учитывая данные анамнеза (предшествующее оперативное вмешательство) и наличие сопутствующей патологии (вовлечение смежных органов, наличие обширного спаечного процесса), всем больным было проведено хирургическое лечение НГЭ (I этап исследования). После хирургического лечения и морфологической верификации диагноза был осуществлен анализ предикторов, ухудшающих качество сексуальной жизни, и разработана персонифицированная программа реабилитации.

На основании анализа предикторов, ухудшающих качество сексуальной жизни, персонифицировано для каждой пациентки, участвующей в исследовании (группа IA и IIA), мультидисциплинарная команда специалистов, включающая акушер-гинеколога, реабилитолога, сексолога, психиатра, психолога, диетолога, врача лечебной физической культуры, физиотерапевта и др., разработала патогенетический обоснованный 12-ти месячный комплекс восстановительной терапии с возможным изменением объемов и сроков. В комплекс «активной» реабилитации входили такие компоненты, как изменение образа жизни, информационная поддержка, консультация сексопатолога, когнитивно-поведенческая и групповая психотерапия, различные техники релаксации и медитации, имбилдинг, фитотерапия, физиотерапия – барокамера, ксенонтерапия, магнитотерапия, крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия), электросон, ударно-волновая терапия (УВТ), климато-ландшафтотерапия, коррекция иммунных нарушений, лечение минеральными водами. Основная часть восстановительных процедур была проведена на базах санаторно-курортного лечения и реабилитационных центров. Таким образом, при помощи метода закрытых конвертов участницы исследования были рандомизированы на 4 группы (рис. 2): группы IA и IIА включали 49 женщин с болевой и 23 с безболевой формами НГЭ соответственно, для которых был составлен комплекс персонифицированной «активной» реабилитации в сочетании с назначениями, соответствующими стандартам Национальных клинических рекомендаций [11]; группа IБ – 55 женщин с болевой и группа IIБ – 25 женщин с безболевой формой НГЭ, которым был проведен комплекс реабилитационных мероприятий в рамках Национальных клинических рекомендаций [11], составили группу «пассивной» реабилитации.

Протокол обследования женщин с НГЭ был представлен в нашей предыдущей публикации, посвященной оценке качества жизни и психоэмоционального статуса данной когорты пациентов [12].Для анализа нейропатического компонента боли использовали опросник PainDETECT, представляющий собой комплексную систему оценки болевого синдрома с рисунками для указания локализации и характеристик болевых ощущений. Диапазон баллов составляет от 1 до 38, где результат ≥ 19 указывает на присутствие нейропатического компонента боли с вероятностью 90 %, а ≤ 12 указывает на наличие ноцицептивной боли, баллы 13–18 считаются переходными.

Изменения сексуальных нарушений у женщин оценивали при помощи опросника индекса женской сексуальной функции (англ. Female Sexual Function Index, FSFI), состоящего из 19 вопросов и позволяющего оценить такие области, как половое влечение, возбуждение, лубрикация, удовлетворение, боль и дискомфорт при половом акте, частота и интенсивность оргазма. Максимальная оценка составляет 63 баллов, минимальная – 2 балла. Снижение индекса ниже 26,55 баллов свидетельствует о признаке сексуальной дисфункции.

На II этапе исследования (рис. 1) пациенткам был назначен персонифицированный комплекс «активной» реабилитации, разработанный мультидисциплинарной командой специалистов, а также «пассивной» реабилитации в рамках Национальных клинических рекомендаций, включающий определенный алгоритм обследования с достаточно строгими требованиями к соблюдению сроков диагностических мероприятий, с оценкой эффективности лечения через 1, 3, 6 и 12 мес (визиты 2, 3, 4 и 5 соответственно).

Этические аспекты / Ethical aspects

При планировании и реализации данного исследования были соблюдены все положения Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Все пациентки подписывали форму информированного согласия. Исследование получило одобрение этического комитета Сеченовского университета, протокол № 01-21 от 22 января 2021 г.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическую обработку полученных данных выполняли в программном пакете Excel 2016 (Microsoft, США). Данные представляли в виде средних значений и стандартных ошибок (M ± m). При оценке объема выборки было установлено нормальное распределение, что дало возможность использовать параметрические методы. С целью проверки гипотез о значимости различий использовали критерий Стьюдента. Уровень вероятности различий p < 0,05 расценивали в качестве достоверного.

Всем участницам исследования (n = 160) было проведено оперативное лечение в объеме пангистерэктомии с придатками (n = 114; 71,25 %) и двусторонней оофорэктомии (n = 46; 28,75 %) с удалением очагов НГЭ. Пациентки с болевой формой НГЭ предъявляли жалобы на выраженные болевые ощущения и дискомфорт в области малого таза, диспареунию, неудовлетворенность половой жизнью, снижение сексуального влечения и оргазма.

Результаты оценки интенсивности болевого синдрома у данных больных по ВАШ были представлены нами ранее [12].

Оценка болевого синдрома у женщин с наружнымгенитальным эндометриозом / Assessing painsyndrome in women with external genital endometriosis

Характер и интенсивность болевых ощущений, симптомы нейропатической боли до и после лечения также были оценены при помощи шкалы PainDETECT. Первая часть опросника PainDETECT включает в себя также шкалу ВАШ, результаты которой суммируются с остальными данными анкеты. У женщин групп «активной» (IA, IIA) по сравнению с больными групп «пассивной» (IБ, IIБ) реабилитации отмечалось значительное снижение болевого синдрома в течение 12 мес (табл. 1). Статистически значимое снижение (p < 0,01) силы и интенсивности нейропатического компонента боли при болевой форме НГЭ было отмечено в группе IA «активной» в отличие от группы IБ «пассивной» реабилитации, тогда как у больных групп IIA «активной» и IIБ «пассивной» реабилитации с безболевой формой НГЭ признаки наличия нейропатического компонента боли оставались высокими (p < 0,05).

Оценка индекса женской сексуальной функцииу женщин с наружным генитальным эндометриозом /Assessing index of female sexual function in women withexternal genital endometriosis

При сравнительной оценке результатов до операции (во время визита 0), полученных по данным опросника FSFI, у пациенток с болевой формой НГЭ в группах IА «активной» и IБ «пассивной» реабилитации выявлено существенное нарушение сексуальной функции (p < 0,01), в то время как у больных с безболевой формой НГЭ в группах IIA и IIБ (с «активной» и «пассивной» тактикой реабилитации, соответственно) наличие сексуальных нарушений (p < 0,05) оказалось менее выраженным. Ввиду этого нами был рассчитан процентный показатель пациенток с указанием результатов выше и ниже среднего балла (26,55 баллов) по данным анкеты FSFI (табл. 2). Необходимо отметить, что значительное улучшение прежнего уровня сексуальной функции, семейных и сексуальных отношений, эмоционального благополучия в повседневной жизни произошло у пациенток групп «активной» реабилитации, тогда как в группе «пассивной» реабилитации динамика оказалась менее выраженной.

По данным опросников ВАШ, PainDETECT и FSFI больные НГЭ до радикального хирургического вмешательства и начала реабилитационных мероприятий отмечали значительное влияние хронического болевого синдрома на качество сексуальной жизни. На сегодняшний день в России не разработан единый реабилитационный комплекс мероприятий для больных НГЭ, а состояние системы реабилитации не соответствует запросам акушеров-гинекологов.

В исследовании K.S. Leona с соавт. изучалась взаимосвязь диспареунии и сексуальной дисфункции у женщин с НГЭ. Качество сексуальной жизни было оценено при помощи опросника профиля здоровья больных эндометриозом (англ. Endometriosis Health Profile-30, EHP-30). Выявлено, что чем сильнее пациентка страдает от диспареунии, тем ниже КЖ, на которое также влияют психосоциальные факторы. Таким образом, необходимо придерживаться мультидисциплинарного подхода при лечении сексуальной дисфункции у больных НГЭ [13]. В работе К.Ю. Крылова с соавт. оценивали КЖ и сексуальную функцию у больных, страдающих тазовой болью при НГЭ, получавших диеногест и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 24 мес. Для определения КЖ, сексуальной функции и дистресса использовались следующие анкеты: ВАШ, FSFI, краткая форма-36 (англ. The Short Form-36, SF-36), шкала сексуального дистресса (англ. Female Sexual Distress Scale, FSDS). Получены данные о том, что диеногест обладает хорошей переносимостью, а также влияет на выраженность симптомов, в то время как НПВП помогает лишь уменьшить боль, не влияя на КЖ и сексуальные нарушения [14]. В данных исследованиях отсутствует комплексный персонифицированный подход к лечению больных НГЭ, а именно, уникальная программа реабилитации, которая была использована в рамках нашей работы.

После начала реабилитационных мероприятий в течение 1 мес у пациенток групп IA и IIA «активной» реабилитации отмечалась положительная динамика параметров качества сексуальной жизни, уменьшение болевого синдрома и дискомфорта при половом контакте, нейропатического компонента боли, увеличение полового влечения, чувствительности и возбудимости, вырос показатель удовлетворенности половой жизнью в отличие от больных групп IБ и IIБ с «пассивной» тактикой ведения, у которых проявление улучшений было менее выражено.

Таким образом, в нашем исследовании показана результативность комплексного персонифицированного подхода в реабилитации пациенток с НГЭ, чего не было получено в похожих работах, изучающих НГЭ.

Проведенное исследование позволило выявить, что у пациенток с болевой формой НГЭ по сравнению с безболевой значительно снижается сексуальное функционирование, влияющее на физиологическое и физическое здоровье и, как следствие, на КЖ.

Необходимо отметить, что наихудшие показатели сексуальной дисфункции, связанной с хронической тазовой болью, чаще всего наблюдались в группе IБ с болевой формой НГЭ и «пассивной» тактикой ведения реабилитационного периода. Таким образом, показана необходимость оценки качества сексуальной жизни, ведения «активной» реабилитации у пациенток с НГЭ, начиная с момента постановки диагноза. Разработанная модель комплексной персонифицированной реабилитации позволит своевременно скорректировать сексуальные нарушения, а индивидуальный подход к каждой пациентке поможет добиться оптимальной тактики лечения и существенно повысить КЖ больных.