Результаты / ResultsЦентр исследований федерального и регионального рынков алкоголя утверждает, что употребление алкоголя в 2020 г. на душу населения в России составило 4,9 л, что на 2,0 % больше по сравнению с результатами 2019 г. По данным проекта «Трезвая Россия», объем потребления алкоголя в стране составил 16 млрд л [4]. Злоупотребление спиртными напитками влечёт за собой более 200 нарушений здоровья, в том числе репродуктивного [5]. Соотношение мужчин и женщин, испытывающих алкогольную зависимость, в начале XX века не превышало 12:1 [6]. Статистические данные о женском алкоголизме, несмотря на то, что некоторые авторы расположены недооценивать достоверные показатели, демонстрируют неуклонный рост числа россиянок, злоупотребляющих алкоголем. В течение последних нескольких лет число больных алкоголизмом женщин увеличилось с 11,3 до 15,8 % [7]. Алкоголизм с каждым годом «молодеет». В возрасте до 30 лет регулярно употребляют алкоголь 82,0 % женщин [8], большую часть из которых составляют женщины от 18 до 21 года. Необходимо отметить, что женщины не всегда планируют беременность, и на ранних сроках, не зная о том, что беременны, продолжают употреблять алкоголь [9]. Как показывает анализ многочисленных исследований, после установления факта беременности процент женщин, употребляющих алкоголь, снижается, но не достигает желаемого результата [10–12]. По мнению T.Н. Балашовой с соавт., около 20,0 % женщин не прекращают употреблять алкоголь после выявления беременности, что приводит к неблагоприятным исходам беременности [13].
Фетальный алкогольный синдром / Fetal alcohol syndrome
Каждая беременная должна осознать, что алкоголь токсичен для растущего плода на протяжении всех 9 мес беременности, и не существует никакой безопасной дозы применения алкоголя во время беременности [14][15]. Будущая мать, употребляющая алкоголь, даже не представляет, с какой легкостью этанол поступает непосредственно к плоду через ее систему кровообращения. Появляется высокий риск рождения детей с фетальным алкогольным спектром нарушений, который включает в себя пожизненные расстройства, характеризующиеся совокупностью врожденных физических и психических дефектов [16][17].
В первой половине беременности с учётом недостаточного синтеза печенью плода фермента алкогольдегидрогеназы этиловый спирт способен длительно циркулировать в крови плода [18]. В первые 28 дней беременности употребление алкоголя вызывает цитотоксическое действие, что приводит к совместимым или несовместимым с жизнью новорожденного или плода порокам развития и уродствам, среди которых особое место занимают аномалии мозга [19]. На поздних сроках беременности влияние алкоголя вызывает не столь грубые нарушения развития, но всё же может обуславливать возникновение различных аномалий, а также функциональную незрелость, недостаточный рост плода, гипотрофию [20].
Кора головного мозга – эта область, наиболее подверженная воздействию алкоголя. Она отвечает за ведущие функции: память, интеллект, ориентировку, координацию положения тела, эмоции и обучение [21]. Дети с диагнозом ФАС не способны контролировать собственное настроение и эмоции, имеют проблемы с памятью, вниманием, мышлением, что в свою очередь приводит к сложностям обучения в школе, а в дальнейшем – к трудностям в трудоустройстве [22]. ФАС у детей характеризуется следующими дефектами: задержка роста, лицевые аномалии, дисфункция центральной нервной системы. На лице ребенка с ФАС ярко отображены врожденные нейроморфологические дефекты: косоглазие, короткая глазная щель, недоразвитие подбородка, тонкая верхняя губа, низкая переносица, сглаженный носогубный треугольник, низко посаженные уши, асимметрия лица, а также расщелина нёба и верхней губы, которые свидетельствуют о признаках черепно-лицевого дисморфизма. Довольно часто встречаются и соматические уродства: уменьшение размеров головного мозга, гипоспадия, удвоение влагалища, врожденные пороки сердца, патологии органов слуха и зрения [23][24].
Воздействие алкоголя на беременность / Alcohol-related effects on pregnancy
Исследователи Бристольского университета проанализировали 23 публикации, затрагивающие опасное влияние алкоголя на беременность. Ученые обращали внимание на тесную связь алкоголя и неблагоприятные исходы беременности (выкидыши, мертворождение, гестационный сахарный диабет, гипертонические расстройства, рождение маловесных детей). Авторы статей утверждают, что единственный безопасный и правильный выбор для женщин – это полный отказ от употребления алкоголя во время беременности [25].
По данным Н.В. Протопоповой с соавт., возможными исходами беременности на фоне употребления алкоголя являются преждевременные роды (34,5 %), невынашивание беременности (29,05 %), токсикоз при беременности (26 %), асфиксия новорожденных (12,5 %), внутриутробная гибель плода (12,0 %), патологические роды (10,5 %), родовые травмы (8,0 %) [26]. В одном исследовании (18 тыс. участниц) не обнаружена взаимосвязь между употреблением алкоголя и невынашиванием плода у женщин, которые в анамнезе не имели выкидышей [27]. В других же работах обнаружена прямая закономерность: при увеличении дозы в 2 порции в день повышался и риск невынашивания [28][29]. Также имеются результаты исследований женщин, беременности которых наступали благодаря экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Было выявлено, что при употреблении алкоголя за неделю до процедуры ЭКО риск неудачи увеличивался в 4 раза, а в предшествующий месяц – в 3 раза [30].
Британские ученые М. Loubaba с соавт. внесли большой вклад в изучение негативного воздействия алкоголя на течение беременности. Результаты, опубликованные в 2017 г., выявили повышение риска рождения ребенка с недостаточной массой тела в 8,0 % случаев, а при употреблении двух доз алкоголя в неделю – увеличение риска преждевременных родов в 10,0 % случаев [31].
К сожалению, многие российские женщины считают, что алкоголь безопасен, а иногда полезен, даже в случае беременности. Окружающие, родственники женщин и даже некоторых специалисты-врачи принижают вред от употребления алкоголя во время беременности [32].
Однако все вышеизложенное подтверждает, что употребление алкоголя беременными является значимой проблемой нашего времени и нуждается в пристальном внимании специалистов. Полное прекращение употребления алкоголя женщинами детородного возраста может предотвратить ФАС и фетальный алкогольный спектр нарушений в 100,0 % случаев [33].
Профилактика и прогноз фетального алкогольного синдрома / Prevention and prognosis of fetal alcohol syndrome
Все профилактические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на обучение врачей. В исследовании Е.А. Буриной и Г.Л. Исуриной принимали участие 203 доктора и 648 женщин. Результаты показали, что более 50 % женщин употребление небольшого количества алкоголя считают допустимым и даже полезным, т. е. нет никаких жестких рамок в отношении употребления этанола [34]. При отсутствии знаний о пагубном влиянии алкоголя на плод и возможном возникновении ФАС врачи акушерыгинекологи почти всегда разделяют позицию женщин. Таким образом, врачи должны выступать в качестве источника нужной информации, не владея определенными знаниями в этой сфере. Чтобы предотвратить возникновение беременности, склонной к влиянию алкоголя, необходимо обучать врачей. Обучение врачей должно содержать как теоретическую, так и практическую часть; при этом обучать необходимо не только акушеров-гинекологов, но и неонатологов, педиатров, неврологов, психиатров, терапевтов и всех специалистов, на пути которых встречается данная проблема [34–37].
Анализ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенный во многих странах, включая Россию, показал, что даже 5-минутный разговор с пациентом, (совет врача) по поводу употребления алкоголя, играет огромную роль в уменьшении объема потребления алкоголя беременными. В беседе необходимо уделить особое внимание просвещению (вредное воздействие алкоголя на течение беременности), выбору (прекратить или уменьшить употребление алкоголя), акцентированию внимания на ответственность самой женщины и, конечно, выказать готовность помочь ей. Поскольку употребление алкоголя в любых дозах является риском для плода, на протяжении всей беременности необходимо создать стимул для полного отказа от употребления алкоголя. Если женщина непостоянно использует надёжную контрацепцию и имеется риск забеременеть, то ей необходимо определиться: либо правильно использовать контрацепцию, либо отказаться от употребления алкоголя [38][39].
Краткосрочное вмешательство должно включать в себя [37][40]:
На базе факультета психологии в университете Санкт-Петербурга была разработана программа профилактики ФАС, которая подтвердила результативность, полностью исключив риски развития ФАС плода. Программа включала в себя двухфокусное краткосрочное вмешательство у 280 женщин; была проанализирована информация о ФАС в начале исследования и по истечении 12 мес беременности. К заключению исследования уже бóльшая часть женщин показала точные, конкретные знания о воздействии алкоголя на беременность и его возможных последствиях [41].
Скрининг, ориентированный на определение алкогольных осложнений, должны проходить все женщины детородного возраста. Скрининг необходимо внести в работу всех медицинских специалистов, деятельность которых связана с женщинами репродуктивного возраста, для того, чтобы снизить риски влияния алкоголя на плод. Краткосрочные вмешательства используются, если женщина находится в группе риска. Женщинам, зависимым от алкоголя, рекомендуют специализированное лечение [42].
По прекращению и снижению употребления алкоголя основной мерой диапазона является оценка частоты и количества применяемых спиртных напитков [43]. На сегодняшний день ВОЗ предлагает применять тест «AUDIT» (англ. Alcohol Use Disorders Identification Test), который представлен 10 вопросами. С 1-го по 3-й вопросы выявляются частота и максимальное количество принимаемого алкоголя; с 4-го по 6-й вопросы раскрываются возможные симптомы алкогольной зависимости; при ответах на последние 4 вопроса выявляются чувство вины из-за употребления алкоголя и потребность утром выпить после обильного возлияния. Если женщина, пройдя тестирование, набрала до 7 баллов, то ее относят к низкому риску по употреблению алкоголя с опасными последствиями и дают краткие советы по поддержанию здорового образа жизни. Если женщина набрала от 8 до 15 баллов, то ее относят к среднему риску по вредному употреблению алкоголя; ей объясняют перспективу развития пагубных последствий для здоровья ребенка. Расширенная мотивационная консультация, сосредоточенная на снижении вредных последствий и изменении модели поведения, необходима женщинам, набравшим при тестировании от 16 до 19 баллов [44].
Для скрининга беременных широко используются и такие опросники, как ТОСО (толерантность, окружающие, сократить, опохмелиться; англ. tolerance, others, reduce, get drunk, T-ACE) и ТОПАС (толерантность, обеспокоенность, похмеление, амнезия, сократить; англ. tolerance, anxiety, hangover, amnesia, reduce, TWEAK). Они являются весьма эффективными средствами в борьбе по рождению детей с ФАС и фетальным алкогольным спектром нарушений [45][47].
С целью профилактики, помимо существующих опросников, также необходимо обратить внимание на исследование материнских маркеров крови для измерения степени применения алкоголя при беременности, для более своевременной диагностики и лечения поражения плода. Из лабораторных маркеров можно выделить группы прямых и непрямых биомаркеров.
Прямые маркеры употребления алкоголя в настоящее время в практике практически не используются, так как период их содержания в биологических жидкостях составляет от 8 до 12 ч, но не более 7 дней; также невозможно отличить разовый прием алкоголя от хронического алкоголизма, ремиссию от рецидива. К прямым маркерам относят этиловые эфиры жирных кислот, этилсульфат, этилглюкуронид. Группа непрямых биомаркеров – аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), напротив, может варьировать в достаточно широких пределах [48][49]. Данные показатели простые в исполнении, но к сожалению, недостаточно надежны, поскольку имеют ограничения, предоставляют недостоверный результат при заболеваниях, не имеющих отношения к алкоголизму.
В последнее время все чаще используется современный маркер – карбогидрат-дефицитный трансферрин (англ. carbohydrate-deficient transferrin, CDT). У лиц, выпивающих около 50–80 г алкоголя в течение недели, будет наблюдаться повышение данного маркера. Уровень СDT, в отличие от значений АСТ, АЛТ, ГГТ у пациентов, имеющих заболевания печени, остается в пределах нормы. Таким образом, карбогидрат демонстрирует высокий и надежный показатель чувствительности [50].
Аналогичным образом в качестве биомаркеров можно использовать некоторые ферменты, участвующие в метаболизме этилового спирта: каталаза, цитохром Р4502Е1, белки сыворотки крови, продукты окисления, а также уровень гематокрита и продукты спиртового метаболизма – этиловые эфиры жирных кислот (англ. fatty acid ethyl esters, FAEEs) [51].
Прямой биомаркер этанола – фосфатидилэтанол (англ. phosphatidylethanol, PEth) в настоящее время привлекает немалое количество исследователей с целью получения объективной картины употребления алкоголя. Данный биомаркер из-за большого периода полувыведения при употреблении алкоголя имеет способность накапливаться в крови, поэтому появляется возможность его детектирования в течение 28 сут после последнего приема [52].
Принципом в профилактике ФАС будет являться поиск лекарств, которые могли бы обладать детоксикацией, ускорением выведения алкоголя из организма, коррекцией метаболических расстройств в фетоплацентарной системе. Рекомендуется использовать метаболиты глицин и лимонтар [53]. Например, в одном из исследований беременным мышам вводили алкоголь, при этом одной части мышей давали обычный корм, другой части в корм добавляли цинк. В группе с цинком количество врожденных дефектов было ниже, что может послужить ключевым моментом в снижении рисков у женщин, употребляющих алкоголь [54].