akusherstvoObstetrics, Gynecology and ReproductionАкушерство, Гинекология и Репродукция2313-73472500-3194IRBIS LLC10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2026.728akusherstvo-2875Research ArticleОRIGINAL ARTICLESОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИCorrelation between ERα receptor expression, epitheliocyte nucleus electrokinetic activity, and vaginal microbiocenosis state in vulvovaginal atrophyКорреляция между экспрессией рецепторов ERα, электрокинетической активностью ядер эпителиоцитов и состоянием влагалищного микробиоценоза при вульвовагинальной атрофииhttps://orcid.org/0000-0003-1941-0571БирюковаМ. И.BiryukovaM. I.

Бирюкова Мария Игоревна

350063 Краснодар, ул. имени Митрофана Седина, д. 4

Maria I. Biryukova, MD. 

4 Mitrofan Sedin Str., Krasnodar 350063

marfushenkashu@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0938-8286КуценкоИ. И.KutsenkoI. I.

Куценко Ирина Игоревна, д.м.н., проф.

350063 Краснодар, ул. имени Митрофана Седина, д. 4

Irina I. Kutsenko, MD, Dr Sci Med, Prof. 

4 Mitrofan Sedin Str., Krasnodar 350063

https://orcid.org/0000-0001-8987-7375КравцоваЕ. И.KravtsovaE. I.

Кравцова Елена Иосифовна, к.м.н.

350063 Краснодар, ул. имени Митрофана Седина, д. 4

Elena I. Kravtsova, MD, PhD. 

4 Mitrofan Sedin Str., Krasnodar 350063

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияKuban State Medical University, Ministry of Health of the Russian FederationRussian Federation202613072026203430–442Copyright © Biryukova M.I., Kutsenko I.I., Kravtsova E.I., 20262026Бирюкова М.И., Куценко И.И., Кравцова Е.И.Biryukova M.I., Kutsenko I.I., Kravtsova E.I.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.gynecology.su/jour/article/view/2875Introduction

Introduction. Genitourinary menopause syndrome (GUSM) significantly worsens the quality of life of postmenopausal women. Traditional diagnostic approaches based primarily on clinical manifestations provide no precisely assessed severity of pathomorphological disorders.

Aim

Aim: to study a relationship between estradiol level, estrogen receptors (ERα) state, the functional activity of vaginal epithelial cells, as well as the characteristics of the vaginal microbiome.

Materials and Methods

Materials and Methods. An interventional cross-sectional comparative study with 148 women was conducted. Depending on the present or absent of pathognomonic complaints and clinical signs of vulvovaginal atrophy (VVA), 113 postmenopausal patients were divided into 3 clinical groups: group 1 – 42 patients with VVA and reported subjective clinical symptoms and complaints; group 2 – 36 patients with VVA, visual signs of the atrophic process and no subjective clinical symptoms and complaints; group 3 – 35 healthy postmenopausal women without VVA signs. Control group consisted of 35 healthy women of reproductive age. The study used electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) to determine the level of blood plasma estradiol, molecular biological analysis (real-time polymerase chain reaction) – to study the vaginal microflora using the Femoflor-16 method. An assessment of epitheliocyte nucleus electrokinetic activity (ENEA) was carried out according to V.G. Shakhbazov et al. (1986) microelectrophoresis method, as well as an immunohistochemical (IHC) study of vaginal wall biopsies – to determine ERα expression using monoclonal antibodies as well as visualization systems and assessment conducted by Allred system.

Results

Results. Our data showed that the pH of vaginal secretions increases from control group to groups with VVA, indicating a decreased acidity. In group 4 (reproductive age women), the pH was 3.89, significantly lower than in other groups (p < 0.001). In group 3 (postmenopause without VVA), the pH was higher than in control, but lower than that of in group with VVA (p < 0.001). Groups 1 and 2 (with VVA) have the highest pH, with group 1 (symptomatic) being higher than in group 2 (p < 0.001). In addition, there were also data obtained on microbiota state in the studied patients. All women (100.0 %) from group 1 had severe dysbiosis; in group 2, 25 % had severe dysbiosis, and 75 % had moderate dysbiosis. In group 3, individuals were distributed roughly equal proportions: normocenosis and normocenosis with signs of dysbiosis in 42.8 %, and 14.2 % with moderate dysbiosis. The maximum estradiol concentration in control group was 161.7 pg/ml, significantly higher than the others (p < 0.001). No significant differences between the groups with VVA were found. The ERa level decreased in groups with VVA: in asymptomatic vs. symptomatic patients with VVA, it was higher (p < 0.001). Women without VVA had the highest ERa level. ENEA decreased from control (53.9 %) to groups with VVA, especially in symptomatic subjects (up to 3.88 %). In patients from group 3, it was higher than in study groups with VVA (p < 0.001). Statistical analysis has shown that absolute normocenosis is associated with higher ENEA level compared to dysbiosis. The high correlation between ERa and ENEA shows that such indicators are interconnected and closely related to mucosal condition. The regression model showed that estradiol level and epithelial parameters were important for control group, while ENEA level and acidity dominated in VVA groups.

Conclusion

Conclusion. ENEA is a sensitive and non-invasive marker closely related to vaginal microbiota state. Its magnitude decreases in microbiota disorders and reaches 41.2 % in absolute normocenosis, mirroring a good mucosal condition. In postmenopause, even a conditional normocenosis is accompanied by ENEA decreased down to 35.2 %, which may suggest preclinical changes. With moderate dysbiosis, the indicators decrease by 3–4 times, and with severe dysbiosis – by more than 15 times, indicating seriously altered homeostasis. Statistical inter-group significance confirms the ENEA ability to objectively assess the degree of microbiological disorders. A level below 35 % highlights deviation from normal range, even without clinical symptoms. Magnitude of 2–10 % indicate severe dysbiosis requiring correction. Altered relationship between the parameters may suggest severity of the process and portend a poor response to treatment. Intensive combination therapy is recommended for patients with symptomatic VVA. With "silent" atrophy, therapy aimed at improving epithelial condition is sufficient, without significant changes in the hormonal background. Evidence suggests that preventive maintenance of microflora and acidity is important in postmenopausal women. For the first time, it is proposed to use ENEA as a parameter that bridges molecular disorders and clinical as well as microbiological manifestations of VVA, which lay a foundation for novel stratification and diagnosis system as well as differentiated treatment depending on regulatory relationships at the tissue level.

Введение

Введение. Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) существенно ухудшает качество жизни женщин постменопаузального периода. Традиционные подходы к диагностике, базирующиеся преимущественно на клинических проявлениях, не обеспечивают точной оценки степени выраженности патоморфологических нарушений.

Цель

Цель: изучение взаимосвязи уровня эстрадиола, состояния рецепторов эстрогена (англ. estrogen receptor alpha, ERα), функциональной активности влагалищных эпителиальных клеток, а также характеристик вагинального микробиома.

Материалы и методы

Материалы и методы. Проведено интервенционное кросс-секционное сравнительное исследование, в которое были включены 148 женщин. В зависимости от наличия или отсутствия патогномоничных жалоб и клинических признаков вульвовагинальной атрофии (ВВА) 113 женщин в постменопаузальном периоде были разделены на 3 клинические группы: группа 1 – 42 пациентки с ВВА и наличием субъективных клинических симптомов и жалоб; группа 2 – 36 пациенток с ВВА, визуальными признаками атрофического процесса и отсутствием субъективных клинических симптомов и жалоб; группа 3 – 35 здоровых женщин в постменопаузальном периоде без признаков ВВА. Группу 4 (контроль) составили 35 здоровых женщин репродуктивного возраста. В исследовании применяли электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA) для определения уровня эстрадиола в плазме крови, молекулярно-биологический анализ (полимеразная цепная реакция в реальном времени) для исследования вагинальной микрофлоры методом Фемофлор-16; проведена оценка электрокинетической активности ядер эпителиоцитов (ЭАЯЭ) по методике В.Г. Шахбазова с соавт. (1986) с использованием микроэлектрофореза, а также иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов стенки влагалища для определения экспрессии ERα с применением моноклональных антител и систем визуализации и оценкой по системе Allred.

Результаты

Результаты. Показано, что pH влагалищного секрета повышался от группы 4 к группам с ВВА, указывая на снижение кислотности. В группе 4 (репродуктивный возраст) pH составлял 3,89, что было значительно ниже, чем у обследованных других групп (p < 0,001). В группе 3 (постменопауза без ВВА) pH был выше, чем в группе 4 (контроль), но ниже, чем в группах с ВВА (p < 0,001). Пациентки групп 1 и 2 (с ВВА) имели самые высокие pH, причем в группе 1 (симптомная) выше, чем в группе 2 (p < 0,001). Также были полученны данные относительно состояния микробиоты у обследованных. У всех женщин (100,0 %) из группы 1 наблюдался выраженный дисбиоз; в группе 2 выраженный дисбиоз зафиксирован у 25 %, у 75 % – умеренный дисбиоз. В группе 3 установлено примерно равное распределение: нормоценоз и нормоценоз с признаками дисбиоза у 42,8 % и 14,2 % с умеренным дисбиозом. Концентрация эстрадиола была максимальной в группе 4 (контроль), составив 161,7 пг/мл, что было существенно выше, чем у остальных обследованных (p < 0,001). Между группами с ВВА статистических различий не выявлено. Уровень ERα снижался при ВВА: у асимптомных пациенток с ВВА он был выше, чем у симптомных (p < 0,001). У женщин без ВВА уровень ERα был самым высоким. ЭАЯЭ снижалась от группы 4 (53,9 %) к группам с ВВА, особенно у симптомных (до 3,88 %). У пациенток группы 3 она была выше, чем в группах с ВВА (p < 0,001). Статистический анализ показал, что абсолютный нормоценоз связан с более высоким уровнем ЭАЯЭ по сравнению с дисбиозом. Высокая корреляция между значениями ERα и ЭАЯЭ показывает, что эти показатели взаимосвязаны и тесно связаны с состоянием слизистой. Модель регрессии показала, что для контрольной группы важны уровень эстрадиола и показатели эпителия, а для групп с ВВА доминируют уровень ЭАЯЭ и кислотность.

Заключение

Заключение. ЭАЯЭ – чувствительный и неинвазивный маркер, тесно связанный с состоянием вагинальной микробиоты. Его значения снижаются при нарушениях микробиоты и в абсолютном нормоценозе достигают 41,2 %, отражая хорошее состояние слизистой. В постменопаузе даже условный нормоценоз сопровождается снижением ЭАЯЭ до 35,2 %, что может указывать на доклинические изменения. При умеренном дисбиозе показатели снижаются в 3–4 раза, а при выраженном – более чем в 15 раз, свидетельствуя о серьезных нарушениях гомеостаза. Статистические различия между группами подтверждают способность ЭАЯЭ объективно оценивать степень микробиологических нарушений. Значение ниже 35 % служит сигналом отклонения от нормы, даже без клинических симптомов. Значения 2–10 % свидетельствуют о выраженном дисбиозе, требующем коррекции. Нарушение связей между параметрами может указывать на тяжесть процесса и предвещает плохой ответ на лечение. Для пациенток с симптомами ВВА рекомендуется интенсивная комбинированная терапия. При «молчаливой» атрофии достаточно терапии, ориентированной на улучшение состояния эпителия, без значимых изменений гормонального фона. Данные свидетельствуют о том, что в постменопаузе важно профилактическое поддержание микрофлоры и кислотности. Впервые предлагается использовать ЭАЯЭ как связующий параметр между молекулярными нарушениями и клинико-микробиологическими проявлениями ВВА, что может стать основой для новой системы стратификации и диагностики, а также дифференцированного лечения в зависимости от регуляторных связей на тканевом уровне.

постменопаузавульвовагинальная атрофияВВАгенитоуринарный менопаузальный синдромГУМСвагинальный микробиомдисбиозpostmenopausevulvovaginal atrophyVVAgenitourinary menopausal syndromeGUMSvaginal microbiomedysbiosisReferencesCarlson K., Nguyen H. Genitourinary syndrome of menopause. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2026 Jan. 2024 Oct 5.Carlson K., Nguyen H. Genitourinary syndrome of menopause. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2026 Jan. 2024 Oct 5.Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: аn EMAS clinical guide. Maturitas. 2021;148:55–61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2021.04.005.Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: аn EMAS clinical guide. Maturitas. 2021;148:55–61. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2021.04.005.Moral E., Delgado J.L., Carmona F. et al.; as the writing group of the GENISSE study. Genitourinary syndrome of menopause. Prevalence and quality of life in Spanish postmenopausal women. The GENISSE study. Climacteric. 2018;21(2):167–73. https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1421921.Moral E., Delgado J.L., Carmona F. et al.; as the writing group of the GENISSE study. Genitourinary syndrome of menopause. Prevalence and quality of life in Spanish postmenopausal women. The GENISSE study. Climacteric. 2018;21(2):167–73. https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1421921.Robinson D., Cardozo L. Estrogens and the lower urinary tract. Neurourol Urodyn. 2011;30(5):754–7. https://doi.org/10.1002/nau.21106.Robinson D., Cardozo L. Estrogens and the lower urinary tract. Neurourol Urodyn. 2011;30(5):754–7. https://doi.org/10.1002/nau.21106.Wang H., Eriksson H., Sahlin L. Estrogen receptors alpha and beta in the female reproductive tract of the rat during the estrous cycle. Biol Reprod. 2000;63(5):1331–40. https://doi.org/10.1095/biolreprod63.5.1331.Wang H., Eriksson H., Sahlin L. Estrogen receptors alpha and beta in the female reproductive tract of the rat during the estrous cycle. Biol Reprod. 2000;63(5):1331–40. https://doi.org/10.1095/biolreprod63.5.1331.Jin L., Zhang X.H., Wang J.L., Yu Y.Z. Expression of estrogen receptor alpha and beta subtypes in the vaginal wall of women with anterior vaginal prolapse. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007;42(1):18–21. (In Chinese).Jin L., Zhang X.H., Wang J.L., Yu Y.Z. Expression of estrogen receptor alpha and beta subtypes in the vaginal wall of women with anterior vaginal prolapse. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007;42(1):18–21. (In Chinese).Palacios S. Sequential treatment in vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2023;26(4):292–5. https://doi.org/10.1080/13697137.2023.2197588.Palacios S. Sequential treatment in vulvovaginal atrophy. Climacteric. 2023;26(4):292–5. https://doi.org/10.1080/13697137.2023.2197588.da Silva Lara L.A., da Silva A.R., Rosa-e-Silva J.C. et al. Estrogen receptor expression and vessel density in the vagina wall in postmenopausal women with prolapse. Tissue Cell. 2014;46(2):159–64. https://doi.org/10.1016/j.tice.2014.02.002.da Silva Lara L.A., da Silva A.R., Rosa-e-Silva J.C. et al. Estrogen receptor expression and vessel density in the vagina wall in postmenopausal women with prolapse. Tissue Cell. 2014;46(2):159–64. https://doi.org/10.1016/j.tice.2014.02.002.Ravel J., Gajer P., Abdo Z. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108 Suppl 1(Suppl 1):4680–7. https://doi.org/10.1073/pnas.1002611107.Ravel J., Gajer P., Abdo Z. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108 Suppl 1(Suppl 1):4680–7. https://doi.org/10.1073/pnas.1002611107.Brotman R.M., Shardell M.D., Gajer P. et al. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause. 2014;21(5):450–8. https://doi.org/10.1097/ GME.0b013e3182a4690b.Brotman R.M., Shardell M.D., Gajer P. et al. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause. 2014;21(5):450–8. https://doi.org/10.1097/GME.0b013e3182a4690b.Muhleisen A.L., Herbst-Kralovetz M.M. Menopause and the vaginal microbiome. Maturitas. 2016;91:42–50. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.05.015.Muhleisen A.L., Herbst-Kralovetz M.M. Menopause and the vaginal microbiome. Maturitas. 2016;91:42–50. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.05.015.Будиловская О.В., Шипицына Е.В., Герасимова Е.Н. и др. Видовое разнообразие вагинальных лактобацилл в норме и при дисбиотических состояниях. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;66(2):24–32. https://doi.org/10.17816/JOWD66224-32.Budilovskaya O.V., Shipitsyna E.V., Gerasimova E.N. et al. Species diversity of vaginal lactobacilli in norm and in dysbiotic states. [Vidovoe raznoobrazie vaginal'nyh laktobacill v norme i pri disbioticheskih sostoyaniyah]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2017;66(2):24–32. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/JOWD66224-32.Шахбазов В.Г., Шкорбатов Ю.Г. Способ исследования функционального состояния человека. Патент РФ на изобретение RU 2009494 C1. 15.03.1994. 5 c.Shakhbazov V.G., Shkorbatov Yu.G. Method for studying functional state of human being. RF Patent for Invention RU 2009494 C1. 15.03.1994. 5 p. (In Russ.).Колесникова Н.В., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В. и др. Особенности иммунного статуса женщин репродуктивного возраста с генитальными инфекционно-воспалительными процессами. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;(6):65–70. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-6-65-70.Kolesnikova N.V., Chudilova G.A., Lomtatidze L.V. et al. Features of the immune status of women of reproductive age suffering from genital infectious-inflammatory processes. [Osobennosti immunnogo statusa zhenshchin reproduktivnogo vozrasta s genital'nymi infekcionnovospalitel'nymi processami]. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2017;(6):65–70. (In Russ.). https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-246-65-70.Simon J.A., Reape K.Z., Wininger S., Hait H. Randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of synthetic conjugated estrogens B for the treatment of vulvovaginal atrophy in healthy postmenopausal women. Fertil Steril. 2008;90(4):1132– 8. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.07.1359.Simon J.A., Reape K.Z., Wininger S., Hait H. Randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of synthetic conjugated estrogens B for the treatment of vulvovaginal atrophy in healthy postmenopausal women. Fertil Steril. 2008;90(4):1132– 8. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.07.1359.Verstraelen H., Verhelst R., Vaneechoutte M., Temmerman M. The epidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behaviour. BMC Infect Dis. 2010;10:81. https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-81.Verstraelen H., Verhelst R., Vaneechoutte M., Temmerman M. The epidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behaviour. BMC Infect Dis. 2010;10:81. https://doi.org/10.1186/1471-2334-10-81.Hickey R.J., Zhou X., Pierson J.D. et al. Understanding vaginal microbiome complexity from an ecological perspective. Transl Res. 2012;160(4):267–82. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2012.02.008.Hickey R.J., Zhou X., Pierson J.D. et al. Understanding vaginal microbiome complexity from an ecological perspective. Transl Res. 2012;160(4):267–82. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2012.02.008.Petrova M.I., Lievens E., Malik S. et al. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health. Front Physiol. 2015;6:81. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00081.Petrova M.I., Lievens E., Malik S. et al. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health. Front Physiol. 2015;6:81. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00081.Simon J.A., Nappi R.E., Chedraui P. et al. Genitourinary syndrome of menopause (GSM): recommendations from the Fifth International Consultation on Sexual Medicine (ICSM 2024). Sex Med Rev. 2026;14(1):qeaf055. https://doi.org/10.1093/sxmrev/qeaf055.Simon J.A., Nappi R.E., Chedraui P. et al. Genitourinary syndrome of menopause (GSM): recommendations from the Fifth International Consultation on Sexual Medicine (ICSM 2024). Sex Med Rev. 2026;14(1):qeaf055. https://doi.org/10.1093/sxmrev/qeaf055.Gueldini de Moraes A.V., Costa-Paiva L., da Costa Machado H. et al. Comparison of the effect of noninvasive radiofrequency with vaginal estrogen and vaginal moisturizer in the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a randomized clinical trial. Menopause. 2024;31(4):288–302. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000002326.Gueldini de Moraes A.V., Costa-Paiva L., da Costa Machado H. et al. Comparison of the effect of noninvasive radiofrequency with vaginal estrogen and vaginal moisturizer in the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a randomized clinical trial. Menopause. 2024;31(4):288–302. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000002326.Portman D.J., Gass M.L.; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and The North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063–8. https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000000329.Portman D.J., Gass M.L.; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and The North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063–8. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000329.Mitchell C.M., Reed S.D., Diem S. et al. Efficacy of vaginal estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018;178(5):681–90. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.0116.Mitchell C.M., Reed S.D., Diem S. et al. Efficacy of vaginal estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018;178(5):681–90. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.0116.Moalli P.A., Talarico L.C., Sung V.W. et al. Impact of menopause on collagen subtypes in the arcus tendineus fasciae pelvis. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):620–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2003.09.030.Moalli P.A., Talarico L.C., Sung V.W. et al. Impact of menopause on collagen subtypes in the arcus tendineus fasciae pelvis. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):620–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2003.09.030.Palacios S., Losa F., Dexeus D. et al. Effectiveness of hyaluronic acid vaginal gel in postmenopausal women with vaginal atrophy: a multicenter, randomized, double-blind, controlled clinical trial. Menopause. 2017;24(4):430–6. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000777.Palacios S., Losa F., Dexeus D. et al. Effectiveness of hyaluronic acid vaginal gel in postmenopausal women with vaginal atrophy: a multicenter, randomized, double-blind, controlled clinical trial. Menopause. 2017;24(4):430–6. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000777.Rahn D.D., Carberry C., Sanses T.V. et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol. 2014;124(6):1147–56. https://doi.org/10.1097/ AOG.0000000000000526.Rahn D.D., Carberry C., Sanses T.V. et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol. 2014;124(6):1147–56. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000526.Caretto M., Giannini A., Russo E., Simoncini T. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics. Maturitas. 2017;99:43–6. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.02.004.Caretto M., Giannini A., Russo E., Simoncini T. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics. Maturitas. 2017;99:43–6. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.02.004.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.