akusherstvoObstetrics, Gynecology and ReproductionАкушерство, Гинекология и Репродукция2313-73472500-3194IRBIS LLC10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.209akusherstvo-1005Research ArticleОRIGINAL ARTICLESОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИImmune-mediated mechanisms of the inflammatory response in women with combined infections of the lower genital tractИммуноопосредованные механизмы воспалительного ответа при сочетанных инфекциях нижнего отдела полового тракта у женщинhttps://orcid.org/0000-0001-9524-8962ДиккеГ. Б.DikkeG. B.

Дикке Галина Борисовна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины

190013 Санкт-Петербург, Московский проспект, д. 22, литер М

Galina B. Dikke – MD, Dr Sci Med, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Reproductive Medicine

22 Liter M, Moskovskiy Avenue, Saint Petersburg 190013

galadikke@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9092-9136СухановА. А.SukhanovA. A.

Суханов Антон Александрович – к.м.н., зав. поликлиникой

625002 Тюмень, ул. Даудельная, д. 1

Anton A. Sukhanov – MD, PhD, Head of Polyclinic

10 Permyakov Str., Tyumen 625013

https://orcid.org/0000-0002-8275-3553КукарскаяИ. И.KukarskayaI. I.

Кукарская Ирина Ивановна – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики Института непрерывного профессионального развития ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный врач ГБУЗ ТО «Перинатальный центр»; главный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Тюменской области

625002 Тюмень, ул. Даудельная, д. 1

625013 Тюмень, ул. Пермякова, д. 10

Irina I. Kukarskaya – MD, Dr Sci Med, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reanimatology with a Course of Clinical Laboratory Diagnostics, Tyumen State Medical University; Chief Physician, Tyumen Region Perinatal Center; Chief Specialist in Obstetrics and Gynecology, Department of Health of the Tyumen Region

10 Permyakov Str., Tyumen 625013

1 Daudelnaya Str., Tyumen 625002

https://orcid.org/0000-0001-8290-5767ОстроменскийВ. В.OstromenskiiV. V.

Остроменский Владимир Владимирович – к.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины

190013 Санкт-Петербург, Московский проспект, д. 22, литер М

Vladimir V. Ostromenskii – MD, PhD, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Reproductive Medicine

22 Liter M, Moskovskiy Avenue, Saint Petersburg 190013

ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования имени Ф. И. Иноземцева»РоссияAcademy of Medical Education named after F. I. InozemtsevRussian FederationГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр»РоссияTyumen State Medical University, Health Ministry of Russian FederationRussian FederationГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр»; ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияTyumen State Medical University, Health Ministry of Russian Federation; Tyumen Region Perinatal CenterRussian Federation202108072021153245257Copyright © Dikke G.B., Sukhanov A.A., Kukarskaya I.I., Ostromenskii V.V., 20212021Дикке Г.Б., Суханов А.А., Кукарская И.И., Остроменский В.В.Dikke G.B., Sukhanov A.A., Kukarskaya I.I., Ostromenskii V.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.gynecology.su/jour/article/view/1005Aim

Aim: to increase the effectiveness of combination therapy and reduce frequency of recurrences of inflammatory diseases in the lower genital tract of combined etiology.

Materials and Мethods

Materials and Мethods. There was conducted a prospective, randomized, blind, comparative clinical study. 80 women with vaginal microbiota disorders were examined randomized into 2 groups: group I (n = 40) – antibiotic therapy was carried out in combination with the preparation Superlimph, group II (n = 40) – a standalone antibacterial therapy; group III consisted of 20 patients lacking gynecological diseases considered to provide with control laboratory parameters. Clinical and laboratory methods were used: microscopy of vaginal smears, detection of viruses and sexually transmitted infections, measurement of serum cytokine levels – interleukins (IL-1â, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10), tumor necrosis factor alpha, (TNF-á), interferon gamma (IFN-ã).

Results

Results. It was found that clinical recovery occurred in 90.0 and 70.0 % of patients in group I and group II (р = 0.02), respectively. Microbiological recovery was observed in 100.0 and 67.5 % of patients, respectively (р = 0.003). In group I, the isolation of herpes simplex virus type 2 was found in 80.0 and 45.2 % of patients before and after treatment (p < 0.001), respectively, whereas in group II – in 82.5 and 77.5 %, respectively (p = 0.58), between groups – p < 0.001. Before treatment the level of all cytokines, excepting IFN-ã, was higher than the reference values in both groups: in group I, their magnitude decreased after treatment (p < 0.001) and corresponded to the reference values; in group II no changes occurred. Three months after treatment, no relapses were observed in group I, whereas frequency of relapses in group II was 22.5 %, within 1 year – 0 and 35.1 %, respectively. Predictors of recurrent dysbiosis (IL-2, IL-6 and TNF-á in increased concentrations after a course of treatment) were identified.

Conclusion

Conclusion. Treatment with a combined broad-spectrum antimicrobial drug along with topical immunomodulatory agent containing exogenous cytokines is an effective strategy for treating concomitant dysbiosis and preventing relapse.

Цель исследования

Цель исследования: повысить эффективность терапии и снизить частоту рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта сочетанной этиологии.

Материалы и методы

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное слепое сравнительное клиническое исследование. Обследованы 80 женщин с нарушением микробиоты влагалища. В группе I (n = 40) проведена антибактериальная терапия в комплексе с препаратом Суперлимф, в группе II (n = 40) – только антибактериальная терапия. Группу III составили 20 пациенток без гинекологических заболеваний для контроля лабораторных показателей. Применяли клинические и лабораторные методы: микроскопия мазков влагалищного содержимого, обнаружение вирусов и инфекций, передаваемых половым путем, определение в сыворотке крови содержания цитокинов – интерлейкинов (IL-1â, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10), фактора некроза опухоли альфа (англ. tumor necrosis factor alpha, TNF-á), интерферона гамма (англ. interferon gamma, IFN-ã).

Результаты

Результаты. Клиническое выздоровление наступило у 90,0 % пациенток в группе I и у 70,0 % в группе II (р = 0,02); микробиологическое выздоровление произошло у 100,0 и 67,5 % пациенток соответственно (р = 0,003). В группе I выделение вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) наблюдалось у 80,0 % пациенток до лечения и у 42,5 % после лечения (р < 0,001), тогда как в группе II – у 82,5 и 77,5 % соответственно (р = 0,58), разница между группами была статистически значима (р < 0,001). До лечения содержание всех цитокинов, кроме IFN-ã, было выше референсных значений в обеих группах. В группе I значения цитокинов снизились после лечения (р < 0,001) и соответствовали референсным, в группе II изменений не произошло. Через 3 мес после лечения в группе I рецидивов не наблюдалось, частота рецидивов в группе II составила 22,5 %, в течение 12 мес после окончания лечения – 0 и 35,1 % соответственно. Выявлены предикторы рецидивов дисбиоза (IL-2, IL-6 и TNF-á в повышенных концентрациях после курса лечения).

Заключение

Заключение. Лечение с использованием комбинированного противомикробного препарата широкого спектра действия в сочетании с локальным иммуномодулирующим средством, содержащим экзогенные цитокины, является эффективной стратегией терапии сочетанных дисбиозов и профилактики рецидивов.

микробиота влагалищадисбиозиммунитетцитокиныСуперлимфvaginal microbiotadysbiosisimmunitycytokinesSuperlymphАвторы приносят благодарность Н.В. Шиловой за помощь в статистической обработке результатов исследования.The authors are grateful to N.V. Shilova for help in statistical processing of results.ReferencesХрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз. Новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет. 2014;(17):128–32. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-17-128-133.Khryanin A.A., Reshetnikov O.V. Bacterial vaginosis. New concepts of microbial biological environment and treatment options. [Bakterial'nyj vaginoz. Novye predstavleniya o mikrobnom biosociume i vozmozhnosti lecheniya]. Medicinskij sovet. 2014;(17):128–32. (In Russ.). https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-17-128-133.Шульженко А.Е., Щубелко Р.В., Зуйкова И.Н. Рецидивирующие смешанные инфекции урогенитального тракта у женщин: стратегия коррекции мукозального иммунитета. Consilium Medicum. 2016;18(6):87–93.Shulzhenko A.E., Shchubelko R.V., Zuykova I.N. Recurrent mixed infections urogenital in women: correction strategy of mucosal immunity. [Recidiviruyushchie smeshannye infekcii urogenital'nogo trakta u zhenshchin: strategiya korrekcii mukozal'nogo immuniteta]. Consilium Medicum. 2016;18(6):87–93. (In Russ.).Макаров И.О., Гомберг М.А., Боровкова Е.И. и др. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2013;7(4):20–4.Makarov I.O., Gomberg M.A., Borovkova E.I. et al. Bacterial vaginosis: state of exploration of the problem. [Bakterial'nyj vaginoz: sostoyanie izuchennosti problem]. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2013;7(4):20–4. (In Russ.).Прилепская В.Н., Уруймагова А.Т., Иванова А.А. Клинические и лабораторные особенности рецидивирующих вульвовагинитов и вагинозов. Возможности эффективной терапии. Гинекология. 2020;22(5):76–80. https://doi.org/10.26442/20795696.2020.5.200361.Prilepskaya V.N., Uruimagova A.T., Ivanova A.A. Recurrent vulvovaginitis and vaginosis. Possibilities of effective therapy. [Klinicheskie i laboratornye osobennosti recidiviruyushchih vul'vovaginitov i vaginozov. Vozmozhnosti effektivnoj terapii]. Ginekologiya. 2020;22(5):76–80. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/20795696.2020.5.200361.Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int J STD AIDS. 2009;20(11):778–81. https://doi.org/10.1258/ijsa.2009.009193.Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int J STD AIDS. 2009;20(11):778–81. https://doi.org/10.1258/ijsa.2009.009193.Будиловская О.В., Шипицына Е.В., Переверзева Н.А. и др. Сравнение методов оценки воспалительной реакции нижних отделов женского репродуктивного тракта. Журнал акушерства и женских болезней. 2018;67(5):13–20. https://doi.org/10.17816/JOWD67513-20.Budilovskaya O. V., Shipitsyna E. V., Pereverzeva N.A. et al. Comparison of methods for assessing the inflammatory response of the lower parts of the female reproductive tract. [Sravnenie metodov ocenki vospalitel'noj reakcii nizhnih otdelov zhenskogo reproduktivnogo trakta]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2018;67(5):13–20. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/JOWD67513-20.Ike A.C., Onu C.J., Ononugbo C.M. et al. Immune response to herpes simplex virus infection and vaccine development. Vaccines (Basel). 2020;8(2):302. https://doi.org/10.3390/vaccines8020302.Ike A.C., Onu C.J., Ononugbo C.M. et al. Immune response to herpes simplex virus infection and vaccine development. Vaccines (Basel). 2020;8(2):302. https://doi.org/10.3390/vaccines8020302.Kurt-Jones E.A., Orzalli M.H., Knipe D.M. Innate immune mechanisms and herpes simplex virus infection and disease. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2017;223:49–75. https://doi.org/10.1007/978-3-319-53168-7_3.Kurt-Jones E.A., Orzalli M.H., Knipe D.M. Innate immune mechanisms and herpes simplex virus infection and disease. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2017;223:49–75. https://doi.org/10.1007/978-3-319-53168-7_3.Дикке Г.Б., Остроменский В.В. Нарушение иммунного статуса при хроническом эндометрите и опыт его коррекции посредством локальной цитокинотерапии. Акушерство и гинекология. 2019;(9):139–46. https://doi.org/10.18565/aig.2019.9.139-146.Dikke G.B., Ostromenskii V.V. Immune dysfunction in chronic endometritis and the experience of its correction using local cytokine therapy. [Narushenie immunnogo statusa pri hronicheskom endometrite i opyt ego korrekcii posredstvom lokal'noj citokinoterapii]. Akusherstvo i ginekologiya. 2019;(9):139–46. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/aig.2019.9.139-146.Дикке Г.Б. Полимикробные ассоциации в этиологии воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 2017;(6):151–8. https://doi.org/10.18565/aig.2017.6.151-8.Dikke G.B. Polymicrobial associations in the etiology of inflammatory diseases of the femail genital organs. [Polimikrobnye associacii v etiologii vospalitel'nyh zabolevanij polovyh organov u zhenshchin]. Akusherstvo i ginekologiya. 2017;(6):151–8. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/aig.2017.6.151-8.Мамчур В.И., Дронов С.Н. Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза. Медицинские аспекты женского здоровья. 2015;(9):50–7.Mamchur V.I., Dronov S.N. Terzhinan through the eyes of a pharmacologist: an innovative approach to the treatment of vaginitis of various origins. [Terzhinan glazami farmakologa: innovacionnyj podhod k terapii vaginitov razlichnogo geneza]. Medicinskie aspekty zhenskogo zdorov'ya. 2015;(9):50–7. (In Russ.).Ellermann-Eriksen S. Macrophages and cytokines in the early defense against herpes simplex virus. Virol J. 2005;2:59. https://doi.org/10.1186/1743-422X-2-59.Ellermann-Eriksen S. Macrophages and cytokines in the early defense against herpes simplex virus. Virol J. 2005;2:59. https://doi.org/10.1186/1743-422X-2-59.Cheng S.-C., Chai L.Y.A., Joosten L.A.B. et al. Candida albicans releases soluble factors that potentiate cytokine production by human cells through a protease-activated receptor 1- and 2-independent pathway. Infect Immun. 2009;78(1):393–9. https://doi.org/10.1128/IAI.01041-09.Cheng S.-C., Chai L.Y.A., Joosten L.A.B. et al. Candida albicans releases soluble factors that potentiate cytokine production by human cells through a protease-activated receptor 1- and 2-independent pathway. Infect Immun. 2009;78(1):393–9. https://doi.org/10.1128/IAI.01041-09.Marconi C., Donders G.G.G., Bellen G. et al. Sialidase activity in aerobic vaginitis is equal to levels during bacterial vaginosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;167(2):205–9. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.12.003.Marconi C., Donders G.G.G., Bellen G. et al. Sialidase activity in aerobic vaginitis is equal to levels during bacterial vaginosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;167(2):205–9. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.12.003.Рахматуллаева М.М. Уровень провоспалительных цитокинов в диагностике бактериального вагиноза. Фундаментальные и практические вопросы иммунологии и инфектологии. 2018;2:3–7.Rakhmatullaeva M.M. The level of proinflammatory cytokines in the diagnosis of bacterial vaginosis. [Uroven' provospalitel'nyh citokinov v diagnostike bakterial'nogo vaginoza]. Fundamental'nye i prakticheskie voprosy immunologii i infektologii. 2018;2:3–7. (In Russ.).Hemalatha R., Ramalaxmi B.A., KrishnaSwetha G. et al. Cervicovaginal inflammatory cytokines and sphingomyelinase in women with and without bacterial vaginosis. Am J Med Sci. 2012;344(1):35–9. https://doi.org/10.1097/MAJ.0b013e318235597b.Hemalatha R., Ramalaxmi B.A., KrishnaSwetha G. et al. Cervicovaginal inflammatory cytokines and sphingomyelinase in women with and without bacterial vaginosis. Am J Med Sci. 2012;344(1):35–9. https://doi.org/10.1097/MAJ.0b013e318235597b.Будиловская О.В., Крысанова А.А., Шипицына Е.В. и др. Диагностика вагинальных инфекций с учетом профилей лактобациллярной микрофлоры и локального иммунного ответа слизистой влагалища. Молекулярная медицина. 2020;18(3):56–64. https://doi.org/10.29296/24999490-2020-03-07.Budilovskaya O.V., Krysanova A.A., Shipitsyna E.V. et al. The profiles of lactobacillus microflora and local immune response of the vaginal mucosa in the diagnosis of vaginal infections. [Diagnostika vaginal'nyh infekcij s uchetom profilej laktobacillyarnoj mikroflory i lokal'nogo immunnogo otveta slizistoj vlagalishcha]. Molekulyarnaya medicina. 2020;18(3):56–64. (In Russ.). https://doi.org/10.29296/24999490-2020-03-07.Hedge S.R., Barrientes F., Desmond R.A., Schwebke J.R. Local and systemic cytokine levels in relation to changes in vaginal flora. J Infect Dis. 2006;193(4):556–62. https://doi.org/10.1086/499824.Hedge S.R., Barrientes F., Desmond R.A., Schwebke J.R. Local and systemic cytokine levels in relation to changes in vaginal flora. J Infect Dis. 2006;193(4):556–62. https://doi.org/10.1086/499824.Kremleva E.A., Sgibnev A.V. Proinflammatory cytokines as regulators of vaginal microbiota. Bull Exp Biol Med. 2016;162(1):75–8. https://doi.org/10.1007/s10517-016-3549-1.Kremleva E.A., Sgibnev A.V. Proinflammatory cytokines as regulators of vaginal microbiota. Bull Exp Biol Med. 2016;162(1):75–8. https://doi.org/10.1007/s10517-016-3549-1.Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0053997.Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0053997.Marrazzo J.M., Wiesenfeld H.C., Murray P.J. et al. Risk factors for cervicitis among women with bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2006;193(5):617–24. https://doi.org/10.1086/500149.Marrazzo J.M., Wiesenfeld H.C., Murray P.J. et al. Risk factors for cervicitis among women with bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2006;193(5):617–24. https://doi.org/10.1086/500149.Discacciati M.G., Simoes J.A., Silva M.G. et al. Microbiological characteristics and inflammatory cytokines associated with preterm labor. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(3):501–8. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1427-z.Discacciati M.G., Simoes J.A., Silva M.G. et al. Microbiological characteristics and inflammatory cytokines associated with preterm labor. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(3):501–8. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1427-z.Карапетян Т.Э., Ломова H.A., Кесова М.И. Диагностическая значимость маркеров воспаления в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом. Гинекология. 2018;20(1):71–4. https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.71-74.Karapetian T.E., Lomova N.A., Kesova M.I. Diagnostic significance of bacterial vaginosis. [Diagnosticheskaya znachimost' markerov vospaleniya v otdelyaemom cervikal'nogo kanala u beremennyh s bakterial'nym vaginozom]. Ginekologiya. 2018;20(1):71–4. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.71-74.Рухляда Н.Н., Тайц А.Н., Романова Л.А. и др. Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов. Педиатр. 2019;10(4):97– 101. https://doi.org/10.17816/PED10497-101.Rukhlyada N.N., Taits A.N., Romanova L.A. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm birth. [Bakterial'nyj vaginoz kak faktor riska prezhdevremennyh rodov]. Pediatr. 2019;10(4):97–101. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/PED10497-101.Murphy K., Mitchell C.M. The interplay of host immunity, environment and the risk of bacterial vaginosis and associated reproductive health outcomes. J Infect Dis. 2016;214(Suppl 1):29–35. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw140.Murphy K., Mitchell C.M. The interplay of host immunity, environment and the risk of bacterial vaginosis and associated reproductive health outcomes. J Infect Dis. 2016;214(Suppl 1):29–35. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw140.Jasinski-Bergner S., Mandelboim O., Seliger B. Molecular mechanisms of human herpes viruses inferring with host immune surveillance. J Immuno Ther Cancer. 2020;8:e000841. https://doi.org/10.1136/jitc-2020-000841.Jasinski-Bergner S., Mandelboim O., Seliger B. Molecular mechanisms of human herpes viruses inferring with host immune surveillance. J Immuno Ther Cancer. 2020;8:e000841. https://doi.org/10.1136/jitc-2020-000841.Marci R., Gentili V., Bortolotti D. et al. Presence of HHV-6A in endometrial epithelial cells from women with primary unexplained infertility. PLoS One. 2016;11(7):e0158304. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158304.Marci R., Gentili V., Bortolotti D. et al. Presence of HHV-6A in endometrial epithelial cells from women with primary unexplained infertility. PLoS One. 2016;11(7):e0158304. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158304.Pereira N., Kucharczyk K.M., Estes J.L.et al. Human papillomavirus infection, infertility, and assisted reproductive outcomes. J Pathog. 2015;2015:578423. https://doi.org/10.1155/2015/578423.Pereira N., Kucharczyk K.M., Estes J.L.et al. Human papillomavirus infection, infertility, and assisted reproductive outcomes. J Pathog. 2015;2015:578423. https://doi.org/10.1155/2015/578423.Esber А., Miguel R.D.V., Cherpes T.L. еt al. Risk of bacterial vaginosis among women with herpes simplex virus type 2 infection: a systematic review and meta-analysis. J Infect Dis. 2015;212(1):8–17. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv017.Esber А., Miguel R.D.V., Cherpes T.L. еt al. Risk of bacterial vaginosis among women with herpes simplex virus type 2 infection: a systematic review and meta-analysis. J Infect Dis. 2015;212(1):8–17. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv017.Nason M.C., Patel E.U., Kirkpatrick A.R. et al. Immunological signaling during herpes simplex virus-2 and cytomegalovirus vaginal shedding after initiation of antiretroviral treatment. Open Forum Infect Dis. 2016;3(2):ofw073. https://doi.org/10.1093/ofid/ofw073.Nason M.C., Patel E.U., Kirkpatrick A.R. et al. Immunological signaling during herpes simplex virus-2 and cytomegalovirus vaginal shedding after initiation of antiretroviral treatment. Open Forum Infect Dis. 2016;3(2):ofw073. https://doi.org/10.1093/ofid/ofw073.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.